Formulaire d`autorisation – carte de crédit

Agility Association of Canada
Association d'Agilité du Canada
Charge Card Authorization Form
For Club Trial Fees
Club:
AAC Number:
Complete address:
(Include number, street name, RR #, Site #, PO Box #, Apt)
City:
Province:
Postal Code:
Name on card:
Telephone:
VISA
MASTERCARD
Card Number:
Code:
Expiry Date:
Authorized Cardholder Signature:
x
Formulaire d’autorisation – carte de crédit
pour droits de concours des clubs
N o d’adhésion du club à l’AAC :
Club :
Adresse complète :
(Inclure adresse civique, n o de route rurale, n o casier postal, Apt)
Ville:
Province :
Code postal :
Nom sur la carte de crédit :
Téléphone :
VISA
MASTERCARD
Numéro de carte de crédit :
Code :
Date d’expiration :
Signature du titulaire autorisé de la carte:
x
MAIL Form to:
POSTER le formulaire à:
Agility Association of Canada Inc.
55269 Glen Erie Line
RR 2
Vienna, ON.
N0J 1Z0