Feuille d`Accident du Travail ou de Maladie Professionnelle

Service Accidents du Travail
BP L5 - 98849 Nouméa cedex
Tél. : 25 58 26 - Fax. : 25 58 76
[email protected]
1
Feuille d’Accident du Travail ou
de Maladie Professionnelle
Ridet 112 615-001
arrêté n° 58405 CG du 29 décembre 1958
L’EMPLOYEUR
Nom, prénoms ou raison sociale et adresse
N° compte cotisant
LA VICTIME
Nom Prénom(s)
Adresse
N° assuré(e)
Nom marital
L’ACCIDENT OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE
Accident du
jour
mois
Sinistre n°
année
Maladie professionnelle constatée le
jour
Lésions : Nature
Délivrée le
à
jour
mois
mois
Rechute du
année
jour
mois
année
Siège
année
Feuillet à conserver pendant le traitement
par la VICTIME et à adresser à la Caisse
à la fin des Soins.
Signature
REPRISE DU TRAVAIL (à remplir par l’employeur lors de la reprise du travail)
Je soussigné(e)
interrompu le
jour
mois
a été repris le
année
Signature et cachet de l’employeur
atteste que le travail
jour
mois
année
jour
mois
année
Le
LA VICTIME :
- Doit présenter la feuille bleue n°1 au praticien à chaque consultation ainsi qu’à chaque fois que des soins lui sont dispensés ou
qu’une ordonnance est exécutée.
- Doit conserver cette feuille durant tout son traitement et y faire porter tous les actes pratiqués.
- Doit respecter strictement les prescriptions médicales.
La feuille rose n°2 doit être remise au médecin traitant qui n’a pas à réclamer le paiement de ses honoraires.
La feuille verte n°3 doit être remise au pharmacien qui délivre gratuitement les produits ou fournitures.
Accidents du Travail - Cellule Communication - 06.2016
COMMENT UTILISER CET IMPRIMÉ ?
L’EMPLOYEUR :
- Remet une seule fois les trois feuilles d’accident (bleue, rose et verte) dûment complétées à la victime et remplit parallèlement la
déclaration «accident du travail».
- En cas de déclaration tardive, de rechute ou de renouvellement pour la suite des soins, l’employeur ne doit pas délivrer ces
feuilles : l’assuré doit les demander au médecin conseil de la CAFAT ou à son médecin traitant s’il réside en dehors de la
Commune de Nouméa.
Date des actes
médicaux
jour
Des actes
Date prévue de reprise
année
Frais de
déplacement
Prescription
de repos
Délivrance d’une
ordonnance
Signature du médecin
attestant la prestation
des actes médicaux
Date prévue de reprise
jour
mois
Cachet du pharmacien
ou du fournisseur
EXÉCUTION DES ORDONNANCES
Montant de la facture
année
AVIS TRÈS IMPORTANT : Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d’honoraires à la victime qui présente cette feuille d’accident.
Certificat
Médical
Désignation et cotation
mois
année
Nombre de jours
mois
Date d’interruption
jour
PROLONGATION
ARRÊT DU TRAVAIL
Cachet du médecin / du spécialiste / de l’Établissement
Service Accidents du Travail
BP L5 - 98849 Nouméa cedex
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Feuille d’Accident du Travail ou
de Maladie Professionnelle
Ridet 112 615-001
arrêté n° 58405 CG du 29 décembre 1958
L’EMPLOYEUR
Nom, prénoms ou raison sociale et adresse
N° compte cotisant
LA VICTIME
Nom Prénom(s)
Adresse
N° assuré(e)
Nom marital
L’ACCIDENT OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE
Accident du
jour
mois
Sinistre n°
année
Maladie professionnelle constatée le
jour
mois
Lésions : Nature
Délivrée le
à
jour
mois
Rechute du
année
jour
mois
année
Siège
année
Volet à utiliser par le
PRATICIEN pour le règlement
de ses honoraires.
Signature
IMPORTANT : sauf en cas de rechute, le médecin traitant peut établir d’autres feuilles d’accident du travail
(volet n°2) si un avis spécialisé ou des examens complémentaires en relation avec les lésions s’avèrent nécessaires
pour cette même victime.
À REMPLIR PAR LE PRATICIEN OU L’AUXILIAIRE MÉDICAL
Je désire que les frais portés au verso de la feuille soient réglés de la façon suivante :
Code praticien
par virement postal (C.C.P.) ou bancaire (Banque)
Compte n°
code banque
code guichet
numéro de compte
clé RIB
Signature
AVIS TRÈS IMPORTANT
Tous les actes pratiqués par le médecin traitant, l’auxiliaire médical ainsi que les périodes d’hospitalisation
doivent être portés en détail au verso des feuilles d’accident rose et bleue (n°1).
À REMPLIR PAR LE PRATICIEN
Date de
l’acte
médical
Désignation de l’acte médical dispensé
Frais de
déplacement
(nbre de km)
Certificat
médical
Délivrance
d’une
ordonnance
Décompte du médecin
TOTAL
Je soussigné, déclare que pour l’accident concerné, les actes médicaux désignés ci-dessus ont été dispensés
et qu’ils s’élèvent à la somme totale de :
À
Cachet du praticien
.
F.cfp
.
Le
jour
mois
année
Signature du praticien
Service Accidents du Travail
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Tél. : 25 58 26 - Fax. : 25 58 76
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Feuille d’Accident du Travail ou
de Maladie Professionnelle
Ridet 112 615-001
arrêté n° 58405 CG du 29 décembre 1958
L’EMPLOYEUR
Nom, prénoms ou raison sociale et adresse
N° compte cotisant
LA VICTIME
Nom Prénom(s)
Adresse
N° assuré(e)
Nom marital
L’ACCIDENT OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE
Accident du
jour
mois
Sinistre n°
année
Maladie professionnelle constatée le
jour
mois
Lésions : Nature
Délivrée le
à
jour
mois
Rechute du
année
jour
mois
année
Siège
année
Volet à utiliser par le
PHARMACIEN (ou le FOURNISSEUR)
pour le règlement de la facture.
Signature
ATTENTION : La délivrance de cette feuille d’accident de travail engage la responsabilité de l’employeur s’il ne
fait pas la déclaration d’accident de travail à la CAFAT. Dans ce cas, il pourra être redevable des frais engagés
par la Caisse.
À REMPLIR PAR LE PHARMACIEN OU LE FOURNISSEUR
Je désire que les frais portés au verso de la feuille soient réglés de la façon suivante :
Code praticien
par virement postal (C.C.P.) ou bancaire (Banque)
Compte n°
code banque
code guichet
numéro de compte
clé RIB
Signature
AVIS TRÈS IMPORTANT
Les montant des produits pharmaceutiques délivrés sur ordonnance médicale doivent être portés au verso des feuilles
d’accident verte et bleue (n°1).
ATTENTION : certaines spécialités ou certains articles même médicalement justifiés ne sont pas remboursables :
une participation peut exceptionnellement être demandée pour ces poduits.
À REMPLIR PAR LE PHARMACIEN OU LE FOURNISSEUR
ORDONNANCE DU
EXÉCUTÉE LE
MONTANT
TOTAL
Je soussigné, déclare que pour l’accident concerné, les fournitures prescrites par les ordonnances ci-jointes
ont été délivrées et qu’elles s’élèvent à la somme total de :
À
Cachet du pharmacien ou du fournisseur
Le
jour
.
mois
.
F.cfp
année
Signature du pharmacien ou du fournisseur