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| LE TICKET MODÉRATEUR |
Définition
Le remboursement des frais médicaux par la sécurité sociale est en général
limité. En effet, restent souvent à la charge du patient : un ticket modérateur,
une participation forfaitaire, une franchise ou encore un forfait hospitalier. Le
ticket modérateur correspond donc à une partie des frais laissés à la charge
de l’assuré. En outre, les dépassements d’honoraires pratiqués par certains
médecins ne sont jamais remboursés.
Calcul du ticket modérateur
Un tarif de base de l’acte ou du médicament est fixé par convention ou arrêté
ministériel. Le ticket modérateur est un pourcentage de ce tarif de base. Ce
pourcentage est fixé par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie
dans les limites d’un minimum et d’un maximum prévus dans le code de la
sécurité sociale.
Exemple : Le tarif de base d’une consultation d’un médecin traitant généraliste
conventionné en secteur 1 est de 23 euros (au 1er janvier 2011).
Le pourcentage du ticket modérateur est de 30%, soit 6,90 euros à la charge
de l’assuré à ce titre.
Majoration du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soin
Toute personne à partir de 16 ans doit choisir un médecin traitant. A
l’exception des situations rappelées dans la fiche Le parcours de soins
coordonnées, le médecin traitant doit être consulté avant tout autre. Le nonrespect de cette obligation majore le ticket modérateur.
Exemple :
• Un assuré consulte un spécialiste de secteur 2 sans respecter le
parcours de soins. Les honoraires sont libres, il paie 40 euros.
•
Le tarif de base de remboursement est de 23 euros. Les 17 euros
restants étant un dépassement d’honoraire à la charge de l’assuré.
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•
Le pourcentage du ticket modérateur habituellement de 30% passe à
70% sur les 23 euros, soit 16,10 euros à la charge de l’assuré.
Les assurés et leurs ayants droit exonérés de ticket modérateur supportent la
majoration s’ils ne respectent pas le parcours de soins.
Exonération du ticket modérateur
Une exonération totale ou partielle du ticket modérateur est prévue pour les
frais suivants :
•
Les frais de soins et traitements intervenant à compter du 31ème jour
d’hospitalisation consécutif hors médicaments dits de confort
•
Les frais d’acquisition de certains appareils, tels prothèses oculaires,
ortho prothèses et véhicules pour handicapés, hors médicaments dits
de confort
•
Les frais d’actes intervenus au cours d'une hospitalisation dans un
établissement de santé pendant laquelle est effectué un acte
thérapeutique ou un acte de diagnostique affecté d'un coefficient égal
ou supérieur à 60 ou d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros
•
Les frais de certains actes affectés soit d'un coefficient égal ou
supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros
•
Les frais intervenant au cours d'une hospitalisation consécutive et en
lien direct avec une autre hospitalisation elle-même exonérée
•
Les frais relatifs au diagnostic et au traitement de la stérilité, hors
médicaments dits de confort
•
Les frais de la femme enceinte survenant au cours de la période
débutant quatre mois avant la date présumée de l’accouchement et
finissant 12 jours après celui-ci
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•
Les frais d’hospitalisation, y compris à domicile, du nouveau-né jusqu’à
30 jours après la naissance ainsi que les soins de toute nature, reçus
dans un établissement de santé pendant la même période, hors
médicaments dits de confort
•
Les frais d’hébergement et de traitement des enfants et adolescents en
établissement spécialisés jusqu’à leur 20ème anniversaire
•
Les frais relatifs aux soins, traitements et médicaments consécutifs à
des sévices sexuels subis par des mineurs
•
Les frais d’examen de prévention bucco-dentaire
•
Les frais d’analyse et d’examens en laboratoire relatifs au dépistage du
virus de l’hépatite C et du Sida
•
Les frais engagés au titre du prélèvement d’éléments du corps humain
et de la collecte de ces produits (ex. sang ou lait maternelle)
•
Les frais des titulaires d’une rente accident de travail dont l’incapacité
est au moins égale à 66,66%, hors médicaments dits de confort
•
Les frais des titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension de
vieillesse se substituant à une pension d’invalidité ou encore d’une
pension de veuf ou de veuve invalide, hors médicaments dits de confort
•
Les frais d’actes et traitements figurant sur le protocole de soin pour les
affections longues durées inscrites sur la liste des trente maladies ou
hors liste si elles respectent dans ce dernier cas deux conditions : que le
service de contrôle de la caisse reconnaisse une affection grave
caractérisée et qu’elle nécessite un traitement d’une durée prévisible
supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux
•
Les frais d’assurés devant faire face à une insuffisance de ressources
compte tenu des charges familiales et des frais de la maladie à
supporter. Cette prise en charge est possible au titre des prestations
supplémentaires de la sécurité sociale.
•
Les frais liés à un accident de travail ou à une maladie professionnelle.
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ASTUCE
La souscription d’une complémentaire
santé permet la prise en charge de tout ou
partie des frais restants à la charge de
l’assuré.