Tiers payant - GIE SESAM

Vendredi 25 mars 2016
Tiers payant : des solutions basées sur le dispositif SESAM-Vitale
Le rapport commun aux organisations d’Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire
présentant les solutions techniques pour la mise en place du tiers payant a été remis le 19
février 2016 à la ministre des affaires sociales et de la santé.
Des engagements AMO-AMC pour répondre aux attentes des professionnels de
santé :
-
Une garantie de paiement pour la part obligatoire liée à l’utilisation de la carte Vitale.
Pour la part complémentaire, cette garantie de paiement s’appuiera sur la
présentation d’une attestation de la complémentaire, associée à l’appel au
téléservice de droits IDB (Identification des Droits du Bénéficiaire).
-
Une diminution des rejets liée à l’utilisation de téléservices d’acquisition de droits à
jour, entraînant une fiabilisation de la facture, et au fait que le non-respect du
parcours de soins par l’assuré ne sera plus une cause de rejet de la facture.
-
Des engagements en termes de délais de paiement avec des pénalités versées au
professionnel de santé en cas de non-respect de ces délais par les organismes
d’assurance maladie obligatoire.
-
La simplicité du suivi grâce à de nouveaux services intégrés au logiciel et
compatibles avec différents modes d’organisation (en autonomie ou avec recours à
une structure intermédiaire tiers).
-
Un accompagnement par les conseillers informatiques services et un service
er
d’assistance dédié proposés aux professionnels de santé pour l’étape du 1 juillet
2016 sur le tiers-payant ALD et Maternité
Le GIE SESAM-Vitale en contribution active sur ce projet
La mise en place du tiers payant s’appuiera sur le dispositif SESAM-Vitale existant, basé sur
la carte Vitale et sur un cahier des charges Facturation en version 1.40. Cette infrastructure
permet l’envoi des Feuilles de Soins Electroniques (FSE) et des Demandes de
Remboursements Electroniques (DRE) vers les organisations d’Assurance Maladie
Obligatoire et Complémentaire. Elle a été conçue par le GIE SESAM-Vitale qui en est
l’opérateur.
Le GIE SESAM-Vitale est en première ligne avec les éditeurs de logiciels pour élaborer des
solutions fiabilisant la facturation en tiers payant. En s’appuyant sur son savoir-faire, il est en
mesure d’apporter toute l’expertise nécessaire aux évolutions des services.
Ainsi, en 2015, le GIE SESAM-Vitale a travaillé à la mise en place du Tiers Payant ACS au
er
1 juillet. Par ailleurs, en novembre 2015, un avenant au cahier des charges SESAM-Vitale
a été publié pour la mise en place du tiers payant pour la part obligatoire pour les patients en
er
ALD et maternité au 1 juillet 2016.
Quels sont aujourd’hui les travaux en cours ?
Un nouvel avenant au cahier des charges pour la mise en place du tiers payant généralisé
sera publié fin mars 2016 par le GIE SESAM-Vitale ; les éditeurs devront l’intègrer pour être
er
prêts au 1 janvier 2017.
Le Tiers Payant s’appuiera sur un système de vérification des droits en ligne
-
Le service ADRi (Acquisition des Droits intégrée) pour la part obligatoire
Le téléservice ADRi permet au professionnel de santé d’obtenir les droits AMO à jour des
patients en un clic. Il offre ainsi plusieurs avantages : fiabiliser la facturation et gagner du
temps en réduisant les rejets de facture. Dès 2014, le GIE SESAM-Vitale a travaillé avec les
éditeurs au développement et au déploiement de ce service dans les laboratoires d’analyse
médicale. En 2015, des pilotes ont été lancés pour les autres catégories de professionnels
de santé. Les résultats positifs de ces travaux permettront une généralisation du service en
2016.
-
Le service IDB (Identification des Droits du Bénéficiaire) pour la part complémentaire
Pour récupérer les droits et calculer le montant de la part complémentaire, les
professionnels de santé pourront utiliser ce service en ligne. En 2016, le GIE SESAM-Vitale
travaillera avec les AMC à la mise en place de ce service par les éditeurs, et son
déploiement auprès des professionnels de santé.
Concernant la gestion de la facturation et des paiements sur le poste de travail du
professionnel de santé :
Il s’agit de proposer au professionnel de santé des tableaux de bord avec un rapprochement
automatique entre ses factures et les remboursements AMO/AMC. Cette fonction a
nécessité une évolution du cahier des charges Facturation, publiée en décembre 2015, pour
un déploiement dans les logiciels des professionnels de santé en 2016.
Le professionnel de santé aura aussi la possibilité de déléguer une partie de cette gestion à
des structures intermédiaires telles que les OCT (organismes concentrateurs techniques).
Le traitement des rejets amélioré
Basé sur le travail d’harmonisation des codes et libellés de rejet mené par les organismes
d’Assurance Maladie, un nouvel avenant au cahier des charges sera publié courant 2016
dans l’objectif de guider les professionnels de santé en affichant des consignes de
traitement des rejets.
Contrat de tiers payant commun aux AMC
Les professionnels de santé pourront signer un contrat commun à toutes les AMC à partir
d’un portail internet unique. Le GIE SESAM-Vitale apportera aux AMC son expertise sur les
aspects de connexion sécurisée à ce portail depuis le poste de travail du professionnel de
santé.
Contact Presse :
[email protected]
A propos du GIE SESAM-Vitale :
Au cœur des échanges électroniques sécurisés entre les Professionnels de Santé
et les organismes d’Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire, le GIE
SESAM-Vitale assure 3 missions principales :
- Concevoir et mettre en œuvre les moyens d’identité numérique permettant
l’authentification des assurés (Carte Vitale en particulier)
- Garantir la cohérence de l’intégration des services de l’Assurance Maladie dans
les systèmes d’information des Professionnels de Santé, via les industriels
fournisseurs de solutions, et accélérer leur déploiement,
- Opérer, contrôler et superviser avec un très haut niveau de disponibilité les
télétransmissions entre les Professionnels de Santé et l’Assurance Maladie.
Les services SESAM-Vitale sont aujourd'hui utilisés par plus de 330 000
Professionnels de Santé.
Le GIE SESAM-Vitale regroupe près de 200 collaborateurs et est installé à Novaxis,
le quartier d’affaires de la gare TGV du Mans.
Pour plus d'informations, visitez notre site internet www.sesam-vitale.fr