Fiche sanitaire ados

Année Scolaire 2015 / 2016
FICHE SANITAIRE
ANIM’ADO
LE JEUNE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE JEUNE
NOM ………………………………………………………………………..
Prénom …………………………………………………………………..….
Nous autorisons notre enfant à quitter seul(e) Anim’ado après les activités
oui non 
Date de Naissance ………………………………………………..…………
REPAS SANS VIANDE
LES PARENTS
Le père
oui  non 
La mère
NOM…………………………..
NOM…………………………..
Prénom ………………………..
Prénom ………………………..
Profession ……………………..
Profession ……………………..
Employeur …………………….
Employeur …………………….
Tel employeur ………………...
Tel employeur ………………...
ASTHME

ALIMENTAIRES 
ALLERGIES
MEDICAMENTEUSES

préciser …………………………
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le
signaler)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
Adresse ……………………………………………………………………..
C.P / Ville …………………………………………………………………..
Tel Domicile………………………………………………………………..
Si le jeune suit un traitement médical : joindre une ordonnance récente
et les médicaments (boîte d’origine, marquée du nom de l’enfant et notice)
et une autorisation parentale.
Portable père ……………………… Portable mère ……………………….
Tel famille, voisins …………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………….
JOINDRE LES PHOTOCOPIES DES CERTIFICATS DE
VACCINATIONS OBLIGATOIRES
N° de Sécurité Sociale …………………………………………………………
N° allocataire CAF ou MSA (obligatoire)……………………………………..
NOM du Médecin Traitant …………………………………………………….
Quotient familial (avec justificatif si < à 1000 €)………………………………..
Tel du Médecin Traitant ……………………………………………………….
AUTORISATIONS PARENTALES
Nous, soussignés, après avoir pris connaissance des conditions générales du
fonctionnement d’Anim’ado, des sorties, des séjours…déclarons y souscrire et
autoriser notre enfant à participer à toutes les activités prévues.
Nous, soussignés, responsables du jeune, déclarons exacts les renseignements
portés sur cette fiche, et autorisons le responsable de l’Accueil de Loisirs (ou
du Séjour) à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux,
hospitalisations (CHU Valence, Maison Médicale) …) rendues nécessaires par
l’état du jeune. D’autre part nous nous engageons, s’il y a lieu, à rembourser à
l’association Léo Lagrange le montant des frais médicaux.
AUTORISATION DE TRANSPORTS :
J’autorise le transport de mon enfant en transport collectif urbain, autocar, ou
mini-bus, dans le cadre de sorties / séjours organisées par le service.
Oui 
Non 
AUTORISATION PHOTO / FILM :
Dans l’hypothèse où votre enfant serait pris en photo, et / ou filmé, au cours
d’activités et / ou de manifestations proposées, vous autorisez l’exposition et /
ou la diffusion de ces photos.
Oui 
Non 
Prélèvement Automatique :
 OUI
Date
........ / …... / 20 …..
 NON
Signature(s)