CONCERNANT LES MEDECINS ETRANGERS

44/53, rue de la Commune de Paris
93300 AUBERVILLIERS
 : 01.48.11.49.30 / Fax : 01.48.11.26.79 / E-mail : [email protected]
Site Internet : www.couve.fr
DOSSIER ADMINISTRATIF
CONCERNANT
LES MEDECINS ETRANGERS
NOM (de jeune fille pour les femmes mariées) :…………………...…….
PHOTO
OBLIGATOIRE
NOM D’EPOUSE :………………………………………….…...
PRENOMS : ……………………………………………………...
DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _
LIEU : …………………………………
NATIONALITE : ………………………………….
SEXE :
F

M

ADRESSE …………………………………………….……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : _ _ _ _ _
LOCALITE : ……………………………………………..…….
: _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
:
06/_ _ /_ _ /_ _ /_ _
 E-MAIL : ……………………………………. @ ………………………………….…………….
T.S.V.P.
DIPLÔME(s) OBTENUS :
Photocopie du Diplôme de Docteur en Médecine avec la traduction par un traducteur assermenté.
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SITUATION AVANT L'ENTREE EN FORMATION
Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi ?
 Oui
 Non
depuis quelle date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Si non, avez-vous un employeur ?
- AP - HP
- Hôpital public hors AP-HP
OUI



NON 
- Hôpital privé
- Autres secteurs (non médical)


Adresse de l'employeur : ……………………………………………………………………………..
: _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
………………………………………………
- Avez-vous sollicité une prise en charge financière ?
Si oui, laquelle ?
OUI

NON 
……………………………………………………………………………….
AUTORISATION D’EXERCER
Avez-vous une autorisation d’exercer ?
en tant qu’IDE
Si oui date d’expiration de votre autorisation
OUI

NON 
OUI

NON 
OUI

NON 
/_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
ou en tant qu’A.S.
Comment avez-vous connu le Centre de Formation Louise Couvé ?
 Service Social
 Salons, forums
 Pages jaunes
 Internet
 Pôle Emploi
 Relation
 Jeudis du CFLC
 Autres: ………….
CONDITIONS FINANCIERES EN CAS DE CANDIDATURE LIBRE
Coût de la formation : 3 100 €
50 % du montant de la formation doit être acquitté dès la confirmation d’entrée en formation (non
remboursable en cas de désistement même avant l’entrée en formation). Le reste dû vous sera
réclamé le premier jour de votre entrée en formation.
Date : ---- / ---- / 20 ----
SIGNATURE du candidat
Toute formation commencée est due dans sa totalité
DATE : _ _ / _ _ / 2 0 _ _
SIGNATURE :
VOTRE DOSSIER DOIT COMPRENDRE :
 Le dossier administratif rempli (avec une photo d'identité collée impérativement
sur le dossier plus deux photos récentes)
 La photocopie de votre Diplôme de Doctorat en Médecine avec la traduction par
un traducteur assermenté
 L’autorisation d’exercer établie par l’A.R.S. demandée par votre employeur et/ou
autorisation d’exercer établie par l’A.R.S.
 Un certificat de travail (dernier employeur ou actuel)
 La photocopie (recto-verso) de votre carte d’identité, passeport, titre de séjour
qui doit être valide le jour de votre entrée en formation
 La photocopie de votre attestation et carte de sécurité sociale
 Un curriculum vitae

Une enveloppe (format 22,9 x 32,4) timbrée à 3,05 € portant votre nom et adresse

Trois enveloppes (format 11 x 22) timbrées à 1,25 € portant votre nom et adresse
 Chèque acquittant les frais de dossier :
40 € à l’ordre du C.F.L.C.
(*)
(les mandats et les espèces ne sont pas acceptés)
TOUT DOSSIER INCOMPLET VOUS SERA RENVOYE
OUVERTURE DES INSCRIPTIONS : le 30 JUIN 2016
Vous serez convoqué(e) par mail à un entretien uniquement après réception
de votre dossier.
RENTREE PREVUE : le 22 MAI 2017 à 9h30
(*) En cas de désistement ou d’échec du candidat, les frais de dossier ne sont pas
remboursables.