Mise en page 1 - Le Blog des corsaires de Dunkerque

HOCKEY SUR GLACE - SAISON 2010- 2011
DOSSIER DE DEMANDE DE LICENCE
ADHESIONS AU HGD
DOSSIER COMPLET A DEPOSER A LA PATINOIRE
Du 16 au 31 Aout 2010
au Bureau du Club
Les mardi et Vendredi
de 11 heures à 12 heures
REPRISE ENTRAINEMENTS MINEURS
Le mercredi 1er Septembre 2010
A partir du 1er Septembre
Les joueurs doivent être à jour de leur licence pour pouvoir monter sur la glace assurance 2009/2010 valable
jusqu’au 31 Aout 2010.
pendant les entrainements
Veuillez cocher les pièces jointes au dossier pour vérification
Cadre
réservé
au HGD
Réglement complet de la licence en éspèces, chèque, coupons sport chèques vacances voir modalités en page 2
Autorisation d’hospitalisation et opération (pour licencié mineur au jour de l’inscription).
Autorisation de prélèvement pour contrôle anti-dopage (obligatoire pour mineur).
1 photo d’identité obligatoire : 1 carte d’entrée match séniors vous sera attribuée
2 enveloppes timbrées (tarif en vigueur) avec votre adresse actuelle inscrite dessus
Certificat Médical de moins de 2 mois, sur lequel doit figurer le numéro d’ordre du médecin,
établi par ... (selon les trois cas présentés ci-dessous)
Médecin traitant pour une licence dans sa catégorie ou catégorie supérieure (simple surclassement))
Médecin du Sport pour une demande de double surclassement.
La seule licence qui ne nécessite pas de certificat médical est celle délivrée aux dirigeants
Signature du réglement intérieur du HGD.
1. Seuls les dossiers contenant des chèques peuvent être envoyés dès à présent, complets par la poste ou
être déposés dans la boîte aux lettres au siège social du HGD à l’adresse suivante :
HOCKEY SUR GLACE DUNKERQUE, PATINOIRE Michel RAFFOUX - Place PAUL ASSEMAN - 59140 DUNKERQUE
2. Le paiement en espèces est possible, dans ce cas précis, les dossiers doivent être remis OBLIGATOIREMENT
au bureau du Club aux heures de permanence. Un reçu vous sera remis en échange de l’argent.
3. Tous le joueurs nés en 89 - 90 - 91 -92 - 93 - 96 - 98 - 00 - 02 peuvent demander au médecin de faire figurer
la mention suivante sur le certificat médical “apte à jouer au hockey sur glace en catégorie
supérieure”. Les informations médicales spécifiques sont à inscrire sur la feuille spéciale surclassement joint
au dossier. Le surclassement sera définitivement validé par le Médecin de Ligue : Le Docteur CRIGNON dont
le cabinet est situé rue Winston Churchill à Dunkerque 59240. Il est conseillé pour les enfants en demande
de surclassement de passer la visite chez ce médecin. Toute demande ultérieure de surclassement sera
facturée 15 € au licencié demandeur.
4. Le double surclassement concerne les joueurs nés en 93, pour leur permettre éventuellement d’évoluer en
catégorie Séniors. Le double surclassement devra faire l’objet d’une demande auprès du Docteur CRIGNON,
Médecin du Sport agréé par la FFHG. Contact : 03 28 66 34 15
CATEGORIE AGE - SAISON 2009 - 2010
SENIOR
ESPOIR Moins de 22 ans
Moins de 18 ans
Moins de 15 ans
Moins de 13 ans
Moins de 11 ans
Moins de 9 ans
Ecole de Hockey
Joueurs nés en
1988 et avant
1989 - 1990 - 1991 - 1992
1993 - 1994 - 1995
1996 - 1997
1998 - 1999
2000 - 2001
2002 - 2003
2005 et après
joueurs surclassables
1989 - 1990 - 1991 - 1992
1993
1996
1998
2000
2002
2004 - 2005
HOCKEY SUR GLACE - SAISON 2010 - 2011
DOSSIER DE DEMANDE DE LICENCE
sollicite pour moi- même
Je soussigné Monsieur ou Madame
sollicite pour mon enfant
Une licence à la Fédération Française de Hockey sur Glace FFHG et une adhésion au Club de Hockey
sur Glace du HGD.
- J’accepte en adhérant au HGD, les principes de fonctionnement du club, son éthique sportive et son mode
d’administration.
- Je m’engage à respecter totalement le réglement intérieur du HGD (annexé à ce document)
dont j’ai pris connaissance.
- Je m’engage à respecter les consignes de discipline et de sécurité communiquées par les
dirigeants d’équipe du HGD lors des déplacements.
- Je suis conscient par ailleurs que le HGD décline toute responsabilité pour des vols d’objets
qui pourraient être commis dans l’enceinte de la patinoire ou lors des déplacements.
Fait à
le
Signature :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LICENCIE
NOM DU
LICENCIE
DATE DE
NAISSANCE
NUMERO DE
SECURITE SOCIALE
PRENOM
LIEU DE
NAISSANCE
1 PHOTO
Obligatoire
MUTUELLE
OUI
DEJA LICENCIE AU HGD EN 2009 - 2010
NON
NOM DU REPRESENTANT LEGAL
PRENOM
pour un licencié mineur
ADRESSE DU LICENCIE
N°
RUE
ou de son représentant légall
RESIDENCE
APPARTEMENT
VILLE
CODE POSTAL
PORTABLE
TEL DOMICILE
EMAIL Obligatoire pour les infos club
TYPE DE
LICENCE
DEMANDEE
MOINS de 13 ans
MOINS de 22 ans
MOINS de 9 ans
MOINS de 15 ans
SENIORS
MOINS de 11 ans
MOINS de 18 ans
LOISIRS
DIRIGEANT
CADRE RESERVÉ AU HGD - PAIEMENT + ENREGISTREMENT FFHG
ESPECES
CHEQUES
Paiement en 5 fois : Juillet / Aout / Septembre / Octobre / Novembre
Paiement en 3 fois : Aout / Septembre / Octobre
€ le /
/
200
€ le /
/
200
€ le /
/
200
€ le /
/
200
€ le /
/
200
€ le /
/
200
CHEQUES VACANCES
COUPONS SPORTS
TOTAL :
Licence enregistrée à la FFHG le :
Remarques :
€
le
/
/ 200
CARTE MEMBRE BIENFAITEUR
HOCKEY SUR GLACE - SAISON 2010 - 2011
DOSSIER DE DEMANDE DE LICENCE
TARIFS HGD SAISON 2010 - 2011
Les débutants des 4 ans ont la possibilité de s’incrire pour 10 séances découverte à 5 € à l’Ecole
de Glace : fruit d’une Convention entre Patinoire Patinage Hockey. Après validation obligatoire
des 10 séances, ils peuvent intégrer le club. Cout licence avec carte accès séance : 135 €
Moins de 7 ans
carte séances inclus
Moins de 9 ans
carte séances inclus
185 €
2004 / 2005 / 2006
215 € / 200*€
250 €
2002 / 2003
avec surclassement - 11 ans pour les joueurs nés en 2002
carte séances comprise
pour les première licences
en option 20 euros en plus
300 € / 200*€
Moins de 11 ans
2000 / 2001
Moins de 13 ans
1998 / 1999
300 €
Moins de 15 ans
1996 / 1997
300 €
Moins de 18 ans
1993 / 1994 / 1995
300 €
ESPOIRS Moins de 22 ans1989 / 1990 / 1991 /1992
300 €
LOISIRS
230 €
85 €
ARBITRES / DIRIGEANTS
La licence donne droit d’entrée pour les matches séniors : Une carte membre 2010/2011avec photo vous sera
editée et demandée à l’entrée
* Montant de la cotisation pour une première licence au HGD
CARTE DE MEMBRE BIENFAITEUR 2010 - 2011
Le droit d’adhésion annuel symbolisé par la carte de Membre Bienfaiteur saison 2010 - 2011, pour permettre le vote en Assemblée Générale pour les parents mineurs sera inclus dans le prix de la Licence Hockey Mineur cette année (5 €).
EXTRAIT DES STATUTS DU HGD : LES MEMBRES BIENFAITEURS
Sont appelés les membres bienfaiteurs, les parents ou représentants légaux des adhérents licenciés de moins de 16 ans qui s’acquittent d’un droit d’adhésion
annuel donnant droit à une carte de membre bienfaiteur et offrant la possibilité de voter en Assemblée Générale (Ordinaire ou extraordinaire), et ce pour être en conformité avec l’arre^té Missoffe du 19 Juin 1967. Ce droit de vote est personnel, il est indépendant du nombre d’enfants concernés : Un seul représentant légal votant par famille et quelque soit le nombre de licenciés au club.
CONTROLE ANTI DOPAGE (Attestation exigée par la FFHG pour les joueurs mineurs)
Je soussigné
représentant légal de l’enfant mineur
conformément à l’article 7 du décret relatif aux prélèvements et examens autorisés dans les contrôles antidopage,
autorise que soit effectué sur mon enfant une technique invasive (prélèvement sanguin ou salivaire). En foi de quoi,
je remets la présente attestation au responsable de l’Association dans laquelle mon enfant est licencié. (L’absence
d’autorisation interdit la délivrance de la licence par la FFHG.)
Fait à
le
Signature :
AUTORISATION PARENTALE D’HOSPITALISATION ET D’OPERATION
(pour les licenciés mineurs unquementt)
En cas d’accident et/ou blessure survenus au cours des entrainements ou des matches, je soussigné
Père, Mère, Tuteur (barrer les mentions inutiles) de l’enfant
né le
/
/
autorise le dirigeant de l’équipe, ou le responsable
du club, ou l’entraîneur à faire appel aux secours d’urgence et à faire transportermon enfant dans le centre hospitalier le plus proche. Je donne expressément mon accord aux médecins pour l’opérer en cas de nécessité.
Fait à
le
Signature :
HOCKEY SUR GLACE - SAISON 2010 - 2011
REGLEMENT INTERIEUR HGD
(Applicable à tout licencié - une copie lui sera remis après sisignature)
Le licencié
et son représentant légal
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du HGD et s’engage à le respecter.
Fait à
le
Signature :
Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion, ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice d’un droit d’accès dans les conditions prévues par la Loi 78-17 du
6 Janvier 1978, relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés.
Tout accident survenu pendant la pratique du Hockey sur Glace à l’entraînement ou match doit faire l’objet d’une déclaration à la FFHG dans
les 5 jours suivants pour prétendre à un remboursement des frais engagés. Un imprimé de déclaration spécifique doit être demandé au secrétariat du club ou aux dirigeants de l’équipe.