chniques ividuelles
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BULLETIN D’INSCRIPTION - STAGE DU 27 AU 30 AVRIL 2015 Bulletin à compléter et retourner avant le 25 avril accompagné du règlement à : Bertrand DEBRAY - Meudon Hockey Club - 3, rue Louis Rolland - 92120 - Montrouge Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né le : . . . . . / . . . . . / . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP : . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : Domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRIX DU STAGE : 120 E. MODALITÉS DE PAIEMENT : Un chèque du montant total à l’inscription. Les chèques sont à libeller à l’ordre du MEUDON HOCKEY CLUB La participation du joueur au stage ne sera validée qu’àprès réception du dossier complet (fiche d’inscription et règlement) à l’adresse indiquée ci-dessus. En cas d’accident, j’autorise les responsables du stage à faire appel à un secours d’urgence, ou à transporter mon enfant au centre hospitalier le plus proche. Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certifie avoir pris connaissance de tout ce qui est mentionné ci dessus et sur le dépliant. Fait le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du représentant légal