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BULLETIN D’INSCRIPTION - STAGE DU 27 AU 30 AVRIL 2015
Bulletin à compléter et retourner avant le 25 avril accompagné du règlement à :
Bertrand DEBRAY - Meudon Hockey Club - 3, rue Louis Rolland - 92120 - Montrouge
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né le : . . . . . / . . . . . / . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP : . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : Domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRIX DU STAGE : 120 E.
MODALITÉS DE PAIEMENT : Un chèque du montant total à l’inscription.
Les chèques sont à libeller à l’ordre du MEUDON HOCKEY CLUB
La participation du joueur au stage ne sera validée qu’àprès réception du dossier
complet (fiche d’inscription et règlement) à l’adresse indiquée ci-dessus.
En cas d’accident, j’autorise les responsables du stage à faire appel à un secours
d’urgence, ou à transporter mon enfant au centre hospitalier le plus proche.
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certifie avoir pris
connaissance de tout ce qui est mentionné ci dessus et sur le dépliant.
Fait le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du représentant légal

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