Registration Form/ Formulaire d`inscription 2013 CADDRA ADHD

Registration Form/ Formulaire d'inscription
2013 CADDRA ADHD CONFERENCE/Conférence CADDRA sur le TDAH
Integrating New Concepts into ADHD Best Practice
L'intégration de nouveaux concepts pour une meilleure pratique
Friday, October 4th (evening) to Sunday, October 6th, 2013
Vendredi, 4 octobre (soir) au dimanche 6 octobre, 2013
Hilton Montréal Bonaventure
900 de La Gauchetière West/Ouest, Montréal, Québec, Canada
Please send completed registration form to/ veuillez envoyer le formulaire d'inscription dûment complété à:
[email protected] or/ou Fax/télécopieur: 905-475-3232
Please note: there is a $20 processing fee on all registrations not completed online / Veuillez noter qu’il y a des frais de traitement de
20,00 $ pour toute inscription non complétée en ligne. Register online at : https://secure.effreg.com/register/caddra13
All registrants will be provided with a USB stick containing the syllabus in electronic format. / Toutes les personnes
inscrites recevront une clé USB contenant le programme en format électronique.
An additional print copy of the syllabus can be pre-ordered for CAD 20.00 plus tax. / Une copie papier peut être pré Print copy of the syllabus / Copie papier du syllabus
commandée pour 20,00 $ CAD plus taxes.
Name/nom
Tel
Mailing Address/Adresse postale
City/Ville
Province
Fax/télécopieur
Email/courriel
Postal Code/code postal
I would like to receive email information about future conferences
Yes
No
Je souhaite recevoir des informations sur les prochaines conférences
Oui
Non
Please indicate your role/ Veuillez indiquer votre profession
Paediatrician/Pédiatre
Psychiatrist – Adults/Psychiatre - pour adultes
Psychiatrist-Child & Adolescent/ Pédopsychiatre enfants et
adolescents
Psychologist/Psychologue
Family Physician/Médecin de famille
Nurse Practitioner/Infirmière praticienne
Other Allied Health/Autre soins de la santé
Resident/Résident
Industry/Industrie
Other/Autre
 indicates you are a current registered member of CADDRA (members receive 20% conference fee discount)/
vous êtes un membre en règle de CADDRA (les membres reçoivent 20% de réduction sur les frais de la
conférence)
 indicates you would like to become a member of CADDRA (20% discount only applicable if your membership
application has been approved at time of registration)/ vous souhaitez devenir membre de CADDRA (réduction
de 20% applicable seulement si votre demande d'adhésion a été approuvée lors de l'inscription)
Dietary Restrictions for lunches on Saturday and Sunday/ Restrictions alimentaire pour les déjeuners
des samedi et dimanche.
 None/aucune
 indicates a vegetarian lunch option/
option de déjeuner végétarien
 indicates a gluten free lunch option/
option de déjeuner sans gluten
 indicates a severe food allergy/ allergie
alimentaire sévère
Details/détails:
Conference Session Selection: Please make your selections below where required. Additional information is
available at www.caddra.ca.
Session conférence selection: Veuillez effectuer vos choix ci-dessous lorsque requis. Pour plus d’information,
veuillez consulter www.caddra.ca.
Friday, 4 October, 17:30–18:30 Opening Reception
(Light refreshments from 17:00 to 18:30)
Indicate if you will attend the following:
Confirmer votre présence:

Opening Reception
18:30–20:00 Networking Sessions
Indicate which one of the following Networking Sessions you wish to attend:
Indiquer votre choix parmi les séances de réseautage suivantes (un seul choix):

Challenges and Strategies in Treating ADHD in Primary Practice
ADHD Complicated by Addiction, Substance Use/Abuse & Conduct Disorder
Mood Disorders and Dysregulation
Psychosocial Interventions and CBT for Adult ADHD
Psychosocial Interventions for Families
ADHD and Comorbid Disorders in Childhood
ADHD and University Students
Toutes les séances plénières et certains ateliers seront traduits simultanément en français.
 vous avez besoin d'un casque d’écoute pour profiter de ce service.
Saturday, 5 October, 8:00 – 9:15 Morning Plenary 1
New DSM-5 Criteria for Diagnosing ADHD throughout the Lifespan: Similarities and Differences (avec traduction simultanée)
Saturday, 5 October, 9:20 – 10:35 Morning Plenary 2
Women with ADHD (avec traduction simultanée)
Saturday, October 5th, 11:00 – 12:15 Workshops
Indicate which one of the following Workshops you wish to attend:
Indiquer votre choix parmi les ateliers suivants (un seul choix):
Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD: A Workshop for Clinicians

Misuse and Abuse of Stimulants: A Growing Public Health Concern
Practical Strategies for Incorporating Psychosocial Interventions for ADHD into the Clinician’s Daily Practice
Les produits naturels et le TDAH – Quelles sont les évidences?
Comparison of DSM-IV and DSM-5 Criteria for ADHD through the Lifespan
*ADHD and Tic Disorders
A Practical Approach to the use of Stimulant Medication in ADHD
*Interactive Workshop
Conference Session Selection (cont’d)/Suite de la sélection des sessions de la conférence:
Saturday, October 5th, 13:45 – 15:00; Interactive Workshops
Indicate which one of the following Interactive Workshops you wish to attend:
Indiquer votre choix parmi les ateliers interactifs suivants (un seul choix):
Assessing Emotional Irritability and Dysregulation in Individuals with ADHD

Women with ADHD
ADHD and Tic Disorders
Conduct Disorder in the DSM-5
Management of Adverse Effects of ADHD Medication
Coerce or Collaborate: A Punishment-Free Alternative to Dealing with 'Behavioral' Kids
Améliorer les services pour tous les âges
Saturday, October 5th, 3:30 – 4:45 Afternoon Plenary
From Stress Sensitivity to Clinical Syndromes: Anxiety and Dysthymia in ADHD Patients and Managing ADHD
(avec traduction simultanée)
Sunday, October 6th, 9:00 – 10:15 Morning Plenary
The Immediacy of Now: Towards a Mechanistic Understanding of Aspects of ADHD (avec traduction simultanée)
Sunday, October 6th, 10:45 – Noon; Workshops
Indicate which one of the following Workshops you wish to attend:
Indiquer votre choix parmi les ateliers suivants (un seul choix):
Practical Strategies for Incorporating Psychosocial Interventions for ADHD into the Clinician’s Daily Practice

Natural Medicines and ADHD – What Is the Evidence
A Collaborative Model for Residential Treatment of ADHD and Developmental Reading Disabilities
Le mésusage et l'abus des stimulants: Une préoccupation croissante de santé publique
A Practical Approach to the use of Stimulant Medication in ADHD
Management of Adverse Effects of ADHD Medication
Sunday, October 6th, 13:30 – 14:45: Interactive Workshops
Indicate which one of the following Interactive Workshops you wish to attend:
Indiquer votre choix parmi les ateliers interactifs suivants (un seul choix):
ADHD and Addictions
Assessing Emotional Irritability and Dysregulation in Individuals with ADHD
Le trouble des conduites dans le DSM-5
Coerce or Collaborate: A Punishment-Free Alternative to Dealing with 'Behavioral' Kids
Teaching Self-Regulation to Patients
Optimizing Service Delivery Across the Lifespan
Sunday, October 6th, 3:00 – 4:15 Afternoon Plenary
“The future doesn't exist for me": Future Time Sense in Adults with ADHD (avec traduction simultanée)

Conference Fees CDN$ (Please select the appropriate fee) / Frais d'inscription CDN$ (veuillez cocher la taxe correspondante)
Early-Bird Registration for Physicians and Psychologists (before July 22)
La préinscription pour les médecins et les psychologues (avant 22 juillet)

Member
Full Conference 2 Days
359.20 + 46.70 HST = 405.90
Conference 1 day (either) 231.20 + 30.06 HST = 261.26
Non-Member
449 + 58.37 HST = 507.37
289 + 37.57 HST = 326.57

Early-Bird Registration for Residents, Students, Allied Health (before July 22)
La préinscription pour les résidents, étudiants, autres professionnels de la santé (avant 22 juillet)

Member
Full Conference 2 Days
255.20 + 33.18 HST = 288.38
Conference 1 day (either) 143.20 + 18.62 HST = 161.82
Non-Member
319 + 41.47 HST = 360.47
179 + 23.27 HST = 202.27

Regular Registration for Physicians and Psychologists (July 22-August 30)
Inscription régulière pour les médecins et psychologues (22 juillet au 30 août)

Member
Full Conference 2 Days
383.20 + 49.82 HST = 433.02
Conference 1 day (either) 247.20 + 32.14 HST = 279.34
Non-Member
479 + 62.27 HST = 541.27
309 + 40.17 HST = 349.17

Regular Registration for Residents, Students, Allied Health (July 22-August 30)
Inscription régulière pour les résidents, étudiants, autres professionnels de la santé (22 juillet au 30 août)

Member
Full Conference 2 Days
279.20 + 36.30 HST = 315.50
Conference 1 day (either) 159.20 + 20.70 HST = 179.90
Non-Member
349 + 45.37 HST = 541.27
199 + 25.87 HST = 224.87

Late Registration for Physicians and Psychologists (August 31 - Onsite)
Inscription tardive pour les médecins et psychologues (31 août et sur place)

Member
Full Conference 2 Days
407.20 + 52.94 HST = 460.14
Conference 1 day (either) 263.20 + 34.22 HST = 297.42
Non-Member
509 + 66.17 HST = 575.17
329 + 42.77 HST = 371.77

Late Registration for Residents, Students, Allied Health (August 31- Onsite)
Inscription tardive pour les résidents, étudiants, autres professionnels de la santé (31 août et sur place)

Member
Full Conference 2 Days
303.20 + 39.42 HST = 342.62
Conference 1 day (either) 175.20 + 22.78 HST = 197.98
Non-Member
379 + 49.27 HST = 428.27
219 + 28.47 HST = 247.47

(Registration will stay open until the conference reaches capacity)
Refund and Cancellation Policy:
Remboursement et annulation:
Should you need to cancel your registration, you must email
[email protected] before September 13, 2013. Your
registration fee, less a $50.00 handling charge, will be
refunded.
Pur annuler votre inscription, vous devez envoyer un courriel à
carol.simpson @ caddra.ca avant le 13 septembre 2013. Vos
frais d'inscription, moins les frais de manutention de 50,00 $,
vous seront remboursés.
After September 13, 2013, no refunds will be granted for
withdrawal. However the registrant may secure a
replacement to fill the spot.
Aucun remboursement ne sera accordé après le 13
septembre 2013. Toutefois, le déclarant peut obtenir un
remplaçant pour combler sa place.
Payment Information
Please note: there is a $20 processing fee on all registrations not completed online.
Conditions de paiement
Veuillez noter qu’il y a des frais de traitement de 20,00 $ pour toute inscription non complétée en ligne.
Conference Fees in CDN$ (including tax)/Frais d'inscription de CDN $ (taxes incluses):
Credit Card Information/Information sur la carte de crédit:
VISA
MASTERCARD
CHEQUE/MONEY ORDER/CHÈQUE/MANDAT-POSTE
Card Number/Numéro de la carte:
Expiration:
Name on Card/Nom sur la carte:
Signature:
Only forms accompanied by full payment
will be processed. A cheque/money order
must be payable to CADDRA.
Date:
Seuls les formulaires accompagnés du
paiement intégral seront traités. Tout
mandat-poste ou chèque doit être libellé à
CADDRA.
Send completed form and payment to:
CADDRA
3950 14th Ave, suite 604
Markham. ON L3R 0A9
OR
Fax form with credit card information to
905-475-3232
OR
Scan and email the form to
[email protected]
Veuillez transmettre votre formulaire
dûment rempli avec paiement à:
CADDRA
3950 14th Ave, Suite 604
Markham. ON L3R 0A9
OU
Par télécopieur avec les informations de
carte de crédit au 905-475-3232
OU
Par courriel en numérisant le formulaire à
carol.simpson @ caddra.ca