Fiche adhésion - Retraite Sportive VIRIAT

RETRAITE SPORTIVE VIRIAT
Siège social : Mairie de VIRIAT
ADHESION Septembre 2016 – Août 2017
NOM ………………………………………………..PRENOM :……………………………………………..
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL……………………………VILLE…………………………………………………………….
NE(E)) le …………………………………..RETRAITE : OUI - NON
N° TEL : …………………………………….PORTABLE : ……………………………………………………
COURRIEL : ………………………………………………...@...........................................................................
Pour ceux qui ne prennent pas leur licence à la RSV : Numéro de licence……… Club………
Activités payantes à l'année, à la séance, ou gratuites
mardi 14 h - 16 h
25,00 €
Tir à l'arc
mardi 16 h 30 à 18 h - jeudi 16 h à 17 30
25,00 €
Yoga - 1
mardi 8 h 30 à 9 h 45
95,00 €
Yoga - 2
mercredi 9 h à 10 h 15
95,00 €
Yoga - 3
Jeudi 9 h à 10 h 15
95,00 €
Yoga - 4
Jeudi 10 h 30 à 11 h 45
95,00 €
Randonnée pédestre
2 ème vendredi du mois
1€/rando
Randonnée sportive
vendredi 8 h
1€/rando
Activité danse
Cyclotourisme
Pétanque
jeudi matin
mardi 14 h - 16 h
COTISATION
Adhésion FFRS (20 €) + CODERS 01 (13 €) + CORERS (1 €)
34,00 €
Adhésion Club
5,00 €
Assurance complémentaire optionnelle "MSC I.A. PLUS" - 6,00 €
Total à régler : cotisation FFRS + adhésion club + MSC IA PLUS (facultatif) + activités =
Mettre une croix devant le tarif de l’activité choisie
Date………………………………………..Signature obligatoire…………………
Obligatoire : joindre un certificat médical de non contre indication de moins de 3 mois
Je soussigné : ………………………………autorise/n’autorise pas (rayer la mention inutile) l’association RSV à
diffuser sur le site RSV, FFRS, CODERS, presse locale, etc…les photos ou vidéos faites lors des cours ou
manifestation et sur lesquels je serais identifiable (si rubrique non remplie, sera considérée comme autorisée)
Retourner votre inscription à :
Claudette CURT – 119 chemin de Thévenon – 01440 VIRIAT
(Joindre le règlement avec votre inscription, possibilité de faire 2 chèques, le 2ème sera encaissé en janvier)
Établir le chèque à l’ordre de la RSV
Début des cours : site http://retraitesportiveviriat.wiféo.com