LA MAISON DES ASSOCIATIONS Place Evariste Gras 13600 LA

LA MAISON DES ASSOCIATIONS
Place Evariste Gras
13600 LA CIOTAT
06.14.62.86.04
06.18.83.14.97
AUTORISATION DE PUBLICATION
De photographies, films, enregistrements pris lors d’activités de l’association
De production et d’œuvres originales
Je soussigné (e) M./ Mme/Melle……………………………………………………………….
Domicilié (e) ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Représentant légal de ………………………………………………………………………….
Conformément à la loi, article 9 du Code Civil sur le « droit à l’image et au son »,
Et à l’article 121-2 du code de la propriété intellectuelle.
Autorise l’association A.S.C. La Ciotat (ALLIANCE SAMBO COMBAT LA CIOTAT)
A utiliser et à publier les photographies, films, enregistrements sur lesquels vous pouvez
figurer ainsi que sur les productions et les œuvres originales que vous aurez réalisés.
Les supports de publications seront les suivants :
• Le site Internet de l’association
• Tout autre support informatique (CD-ROM, DVD, Diaporama….)
• D’éventuels reportages journalistiques par presse écrite ou audio-visuelle
agrée.
• Des réalisations audio-visuelles
• Tout support de promotion de l’association (tracts, flyers, affiches,
événementiels….)
Toute photographie sera accompagnée d’une légende (exemple : titres sportifs) en ne
communiquant aucune information susceptible de vous rendre identifiable, dont le nom
ne sera de toute façon pas employé.
En cas de refus de votre part, votre photo ne figurera pas sur les supports de
l’association, votre visage sera dissimulé sur les clichés, en vous rendant impossible à
identifier (gommage des traits du visage par le logiciel de retouches d’images).
Je vous remercie de me confirmer votre approbation de publication dans les conditions
précisées ci-dessus, en me renvoyant l’un des deux exemplaires ci-joint, daté, signé et
portant la mention « lu et approuvé, bon pour accord ».
Autorise *
N’autorise pas *
Durée de la présente autorisation
Pour 2010 et 2011
Contrepartie : La présente autorisation de publication est consentie à titre gratuit.
La présente autorisation est valable également pour A.S.C. PROVENCE
Fait à…………………………..le…………………………………..
Lu et approuvé
Signature de la personne responsable :
*Cocher la case correspondante