PHOTO - jogging club de lapugnoy

Association loi de 1901 Agrément N°W622001139
Bulletin d’adhésion et de renouvellement Saison 2016-2017
Je soussigné(e) Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
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Tél fixe :
Tél portable :
Profession :
Courriel :
Après avoir pris connaissance des statuts et des conditions d’assurance :
Je donne mon accord pour un traitement par fichier informatisé des données correspondant à ma qualité de membre en application
de la délibération n°81-89 du 21 juillet 1981 de la CNIL et de l’article 27 de la loi n°78617 du 6/01/1978.
Je joins un certificat médical de non contre indication de la course à pied
Couvrant l’ensemble de la saison.
Et avec la mention en compétition pour celles et ceux qui souhaitent participer aux courses offertes par le club.
L’inscription ou la réinscription sera prise en compte que lorsque le dossier sera rendu complet.
Je ne peux participer aux entraînements que si j’ai fourni mon certificat médical.
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Je sollicite mon admission adhésion comme membre du jogging club :
Attention l’inscription au club n’est possible que du : 1° SEPTEMBRE AU 15 OCTOBRE.
Et du : 1° MARS AU 15° AVRIL.
Ma cotisation est de 20 euros.
Elle couvre la saison du 01/09/2016 au 31/08/2017
Ci-joint un chèque : 20 € représentant la cotisation 2016/2017 à l’ordre du club ou en liquide : 20 €.
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Je renouvelle mon adhésion au jogging club :
Ma cotisation est de 20 euros. Si réinscription entre le 01/09/2016 au 30/09/2016
Ma cotisation est de 25 euros. Si réinscription entre le 01/10/2016 au 31/10/2016
Ma cotisation est de 30 euros. Si réinscription entre le 01/11/2016 au 30/11/2016
Ma cotisation est de 35 euros. Si réinscription entre le 01/12/2016 au 31/12/2016
Après cette date plus de réinscription.il faudra attendre la saison suivante pour s’inscrire
Lu et approuvé Fait à Lapugnoy, le
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association en application des articles