inscription danse classique enfant 2016

PAI
Photo
FICHE INSCRIPTION 2016/2017
ACTIVITÉ : DANSE CLASSIQUE
NOM………………………………….. PRENOM……………………………….  1 photo
Adresse……………………………………………………………………………
 certificat médical
(avant le 31 octobre 2016)
 Facture pour CE
Email (lisible)…………………………………………………………………….
…../…../…../…../
Date de Naissance…………………………………………………………………
ADHESION : 20.00€
Chèque N°
BANQUE :
espèces
GROUPE / NIVEAU :
COTISATION :
*TARIF REDUIT
A L’année
N° de chèque :
Au nom de :
Au trimestre
N° chèque …………….. N° chèque ………………. N° chèque …………………
Si Plus
.................../………..……./………..……./………..……./………..……./………..……./
Espèces
*Tarif réduit :  Famille
 Demandeurs d’emploi  Étudiant  2ème activité  3ème activité
Renseignements complémentaires : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
COSTUMES : (Février)
Eveil 1 et 2...................……... 5€
P1 P2 P3 Elt1 Elt2..................7€
Elt3 M1 M2 M3 AVANCE….9€
Cheque n°
ÉVEIL 1/2 (2012/2011) 150€ 2 X 75€
P1 (2010) 180€ 2 X 90€
P2 (2009) 180€ 2 X 90€
P3 (2008) 180€ 2 X 90€
Elt1 (2007) 180€ 2 X 90€
Elt2 (2006) 190€ 2 X 95€
Elt3 (2005) 190€ 2 X 95€
M1 (2004) 190€ 2 X 95€
M2 (2003) 190€ 2 X 95€
M3 (2002 2001 2000) 190€ 2X95€
AVANCE (1999/98/97/96/95) 90€
2 X 95€
DCHARGE RESPONSABILITE CONCERNANT LES MINEURS
Je soussigné (e) ………………………………………………..père, mère, de l’enfant …………………….
Certifie et déclare autoriser mon enfant à participer au cours de ……………………………………………
Les (jours) …………. et à (heures) ………………………… dans les locaux utilisés par l’Oracs. Je dégage
Le président de toute responsabilité concernant le trajet de retour au domicile après la séance.
DROIT D’IMAGE
J’autorise
 oui
 non
la prise de photo durant les cours
ENGAGEMENT SUR UNE SAISON
AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUÉ EN COURS DE SAISON
SIGNATURE
Le…. /…. /…. /
83 boulevard des écoles 31270 Villeneuve-Tolosane
Espace Marcel Pagnol
Siret : 4191576560010
 : 06.61.94.42.65
 : 05.62.20.81.39