Anatomie et examen clinique du coude - rhumatologie
Transcription
Anatomie et examen clinique du coude - rhumatologie
24/02/13 Introduction Anatomie et examen clinique du coude O Articulation emboitée, située entre l’épaule et la main O Oriente, dirige et positionne la main en Dr A. Vidil synergie avec les articulations sus et sous-jacentes Introduction Anatomie O Complexe articulaire du coude : 3 articulations O Rôle mécanique dans la même capsule articulaire • Allongement et raccourcissement lors de la préhension : grande mobilité • Stabilité dans la transmission des pressions • Huméro-ulnaire (trochléenne) • Radio-capitellaire (énarthrose) • Radio-ulnaire (trochoïde) O Nombreuses pathologies sportives Ligament collatéral médial O Elément principal de stabilité en valgus O 3 faisceaux • Antérieur • Postérieur • Transverse Ligament collatéral latéral O LCL constitué de 4 faisceaux • Ligament collatéral radial • Ligament collatéral latéral ulnaire • Ligament annulaire • Ligament accessoire 1 24/02/13 Muscles Stabilité dynamique par 4 groupes musculaires O Fléchisseurs du coude O Extenseurs du coude Nerfs O Nerf ulnaire O Nerf médian O Nerf radial O Extenseurs-supinateurs du poignet O Fléchisseurs-pronateurs du poignet Biomécanique Mouvement de lancer Mouvements de lancer O Importantes contraintes en valgus au cours de la fin de l'armer et lors phase d'accélération O Stabilité en valgus assurée par • Anatomie osseuse : olécrane & fossette olécranienne • Muscles • LCM Stress en valgus O Phénomènes de tension médiale + compression latérale et postérieure O Le compartiment latéral (articulation radiocapitellaire) absorbe les contraintes axiales et de cisaillement * * De 0 à 20° et > 120° Structures osseuses Entre 20 et 120° LCM (faisceau antérieur) * • Fléch. ulnaire carpe : stabilisateur dynamique primaire • Fléch. superficiel doigts : stabilisateur secondaire Stress en valgus O Lésions du LCM O Tendinopathie des fléchisseurs-pronateurs O Traction sur nerf ulnaire O Ostéochondrite capitellum O Arthropathie radio- capitellaire 2 24/02/13 Instabilité rotatoire postérolatérale Valgus Extension Overload O En arrière, impaction de l’olécrâne contre O Stabilité en varus est assurée par le LCL O IRPL : ensemble de lésions séquentielles des portions latérale et médiale du coude, générées par des contraintes en supination, compression axiale et valgus O Parfois iatrogène : lésion du complexe ligamentaire latéral après abord chirurgical Pathogénie O Mouvements répétitifs dans certains sports • Microtraumatismes et inflammation O Contraintes en cisaillement • Extenseur radial du carpe : tennis elbow • Fléchisseurs pronateurs : golfer’s elbow O Tractions répétitives • Lésion du biceps et triceps • Fracture de fatigue • Apophysite chez adolescent sportif Douleur Localisation O Médiale : pathologie LCM, épitrochléite, syndrome cubital, conflit postéromédial O Latérale : lésion tête radiale, capitellum, plica, IRPL, syndrome du nerf radial O Postérieure : tendinite triceps, fracture de stress de l'olécrane, conflit postérieur humérus postéromédial O Multiples et diverses lésions : VEO • Conflit postéromédial • Inflammation • Chondromalacie et corps étrangers • Ostéophytes dans la fosse olécranienne et à l'extrémité de l'olécrane • Fracture de fatigue de l'olécrane Interrogatoire O Âge, côté dominant, sport et niveau sportif O Modifications récentes de geste et/ou du matériel O Douleur : symptôme habituel • Circonstances d’apparition, mode de survenue • Moment précis du geste • Autres signes associés (claquement) O Sensations d'instabilité, de blocage, d'accrochage ? Examen clinique O Torse nu, avec examen rachis cervical et épaule O Inspection : valgus • 11 à 14° chez ♂ • 13 à 16° chez ♀ • > 15° chez lanceur professionnel O Déformation osseuse ou musculaire, ecchymose, œdème ? 3 24/02/13 Examen clinique O Mobilité : 0 à 140° en flexion extension Examen clinique LCM : test en valgus LCL : test en varus • Hyperextension chez certains sportifs laxes non pathologique, sauf si associé à autres symptômes O Pronosupination : 80° dans chaque secteur O Épanchement articulaire par palpation au soft spot de l'anconé Manœuvres diagnostiques Rupture distale du biceps Région ANTERIEURE • Biceps • Syndrome pronateur • Syndrome NIOA O Inspection Région MEDIANE Région LATERALE • LCM • Epicondylite M • Nerf ulnaire • Snapping triceps • Pathologie RC • Epicondylite L • Plica • IRPL Région POSTERIEURE • Modification contour du muscle et du tendon +/- rétraction • Ecchymose O Diminution de force en supination • VEO • Fracture olécrâne • Triceps Région ANTERIEURE Rupture distale du biceps Test du crochet O Epaule en ABD, coude à 90° avec supination contre R O Examinateur accroche le tendon par son bord latéral Rupture distale du biceps Test de compression du biceps « Biceps squeeze test » O Compression du corps musculaire du biceps, coude fléchi entre 60 et 80° O Absence de supination en cas de rupture complète du biceps Test positif si aucune structure « cordlike » 4 24/02/13 Diagnostic ? Syndrome pronateur O Compression du nerf médian chez sportifs O Palpation parfois trompeuse si expansion aponévrotique intacte O Rupture partielle plus difficile à diagnostiquer • Douleur à la palpation du tendon, à la supination contrariée avec gestes répétitifs de pronosupination et d'extension du coude • Rameurs, lanceurs, haltérophiles, sport de raquette O Douleurs antérieures de l'avant-bras, survenant lors préhension et/ou pronation • Test du crochet souvent négatif O Palpation des muscles pronateurs est douloureuse Région ANTERIEURE Syndrome pronateur Syndrome NIOA O Compression du nerf interosseux antérieur O Signes essentiellement moteurs • Fléchisseur profond doigts • Long fléchisseur du pouce • Carré pronateur Expansion biceps Rond pronateur Fléchisseur superficiel des doigts Région ANTERIEURE Ligament collatéral médial O Palpation sur tout son trajet entre épicondyle médiale et insertion sur l'ulna • Coude plié entre 50 et 70° de flexion pour dégager muscles épicondyliens vers l'avant O Trois manœuvres pour tester LCM Ligament collatéral médial O Valgus stress test • Mouvement de valgus à 30° de flexion (élimine effet de stabilisation osseuse par olécrane) et en pronation (différence avec IRPL) O « Milking manoeuver » • Attraper le pouce et imprimer un valgus en flexion du coude Région MEDIANE 5 24/02/13 Ligament collatéral médial Epicondylite médiale O Douleur à la palpation Moving valgus stress test • Avulsion partielle, nodule cicatriciel ? O Douleur à l’extension passive du O Epaule en abduction rotation externe poignet et des doigts O Mouvements de O Test en pronation et flexion du poignet flexion extension en contraignant le coude en valgus contre résistance Test positif si douleur entre 80 et 120° Nerf ulnaire Région MEDIANE Nerf ulnaire O Test d'hypermobilité du nerf O Percussion entraîne un Tinel O Test de compression flexion du coude • Pression directe, coude en flexion • Positif si déclenche des paresthésies O Signes de main cubitale en cas de compression évoluée O 37% des coudes ont hypermobilité + Région MEDIANE Snapping triceps O Subluxation de la portion médiale du triceps au-dessus de l'épitrochlée • Gêne, douleurs ou signes ulnaires Pathologie radio-‐capitellaire O Diagnostic : palpation du soft spot et articulation radio-capitellaire associée à mouvements de pronosupination • Douleurs O Diagnostic • Phénomènes d'accrochage • Palpation de la région avec mouvements de flexion / extension • Contraction contrariée du triceps Région MEDIANE ou de claquement Région LATERALE 6 24/02/13 Pathologie radio-‐capitellaire Test compression active RC Plica O Diagnostic suspecté si O Mouvements de PS active avec compression axiale du coude en extension Douleurs (ostéochondrite disséquante) mouvement de flexion / extension, en valgus forcé du coude entraîne claquement ou phénomène d'accrochage dans la région radio-capitellaire Région LATERALE Epicondylite latérale Epicondylite latérale Participation neurologique associée ? O Douleur à la palpation, en regard de O Douleur augmentée en supination contrariée l’insertion proximale des corps musculaires (court extenseur radial du carpe) O Douleurs reproduites en flexion passive maximale du poignet, en préhension forcée et en extension contrariée du poignet (coude en extension) (irritation au niveau de l’arcade de Frohse) O Test du médius (Lister) • Coude, poignet, doigts en extension • L’extension contre résistance du troisième doigt déclenche la douleur entre les chefs du muscle supinateur Région LATERALE Nerf interosseux postérieur O Compression à ≠ niveaux : diagnostic svt difficile O Compression proximale entraîne syndrome du tunnel radial • Douleur + distale que dans l’épicondylite latérale O Compression par arcade de Frohse : signes uniquement moteurs • Déficit de l'extenseur ulnaire du carpe et de l'extenseur commun des doigts Instabilité rotatoire postérolatérale Test d'appréhension ou Pivot-shift latéral O Patient allongé, bras au- dessus de la tête, avantbras en supination O Compression axiale exercée en valgus avec mouvements de flexion extension • Sensibilité intacte Région LATERALE Région LATERALE 7 24/02/13 Instabilité rotatoire postérolatérale Instabilité rotatoire postérolatérale Test d'appréhension ou Pivot-shift latéral Tiroir rotatoire postéro-latéral O IRPL : tête subluxée en O Consiste à reproduire le déplacement extension (dépression) O Lors flexion, réduction de la tête radiale après 40° O Appréhension de la tête radiale par manœuvre directe entre 40 et 90° de flexion Région LATERALE Instabilité rotatoire postérolatérale O Test des pompes en Instabilité rotatoire postérolatérale O Stand-up test : se relever pronation des avant-bras puis en supination d'une chaise en s'appuyant sur les accoudoirs avec les avant-bras en pronation • Positif si symptômes apparaissent en supination • Positif si symptômes surviennent lors de ce geste Valgus Extension Overload O Impaction de l’olécrâne contre humérus postéromédial O Test de conflit en extension Valgus Extension Overload Arm Bar test O Main du patient sur • Examinateur exerce mouvement de valgus forcé, en répétant des mouvements de flexion / extension rapides entre 30° et l'extension complète • La manœuvre est ensuite répétée sans valgus pour différencier VEO et conflit postérieur pur l'épaule de l'examinateur, coude en extension et l'épaule en RI O Pression sur le coude pour créer extension forcée Douleurs liées au conflit postéromédial Région POSTERIEURE 8 24/02/13 Olécrâne Rupture du triceps O Rupture rare, surtout Fracture de fatigue O Palpation directe de l’olécrâne douloureuse O Test de conflit en extension et arm bar test sont positifs dans portion latérale du tendon O Défect perceptible à la palpation O Squeeze test, comparable à celui du biceps Région POSTERIEURE Rupture du triceps Région POSTERIEURE Conclusion O Pathologies fréquentes et variées O Test diagnostique : avant-bras horizontal au- dessus de sa tête, demander au patient d'étendre le coude contre pesanteur O Diagnostic orienté par examen clinique (manœuvres diagnostiques) • Un déficit plus ou moins complet est en faveur d'une rupture du tendon O Extension du coude contre résistance O Confirmation par examens complémentaires Région POSTERIEURE Merci de votre attention 9