Cancer de prostate localisé

CANCER DE PROSTATE LOCALISE
Référentiel RCP ONCO-UROLOGIE
DE BASSE-NORMANDIE
La mise à jour à jour a été effectuée à partir des recommandations 2010
en onco-urologie (AFU, EAU, ESMO, INCA), et de publications
importantes nouvelles ayant un impact sur la prise en charge des
patients depuis 2009.
Tout dossier doit être présenté en
RCP
avant tout acte thérapeutique
Conformément au plan cancer 2,
tout patient doit pouvoir bénéficier
d’une proposition d’un essai thérapeutique
L’ensemble actualisé des essais cliniques disponibles en Basse
Normandie est accessible sur le site du Réseau Onco Basse-Normandie
dans la rubrique Recherche clinique
Tout patient ≥ 75 ans doit se voir proposer
en fonction de l’état général et des co-morbidités
une consultation d’oncogériatrie afin d’aider à la
prise de décision thérapeutique et proposer un plan
personnalisé de soins adapté.
TABLE DES MATIERES
1- Classification
1.1- Classification histologique (annexe 2)
1.2- Classification clinique
1.3- Classification post-prostatectomie
3
3
3
4
2- Groupes pronostiques
2.1- Facteurs pronostiques
2.2- Groupes pronostiques
2.3- dans les situations frontières
4
4
5
5
3- Diagnostic et Bilan d’extension
3.1- Standard
3.1.1- Bilan local
3.1.2- Compte-rendu histologique biopsie
3.1.3- Bilan d’extension
3.2- Options
5
5
5
6
6
7
4- Décision de traitement
4.1- Facteurs nécessaire à la décision
4.2- Options thérapeutiques initiales
4 .2 .1- Groupe faible risque
4.2.2- Groupe risque intermédiaire
4.2.3- Groupe haut risque
4.2.4- Attitude en fonction statut ganglionnaire
4.2.5- Sujet âgé fragile
4.3- Indication radiothérapie – hormonothérapie post chirurgie
4.3.1- PSA normalisé
4.3.2- PSA détectable à 1 mois
4.3.3- Modalités hormonothérapie
4.4- CAT en cas de récidive biologique
4.4.1- Elévation PSA après chirurgie
4.4.2- Elévation PSA après radiothérapie
7
7
7
8
9
10
11
12
12
12
12
13
13
13
13
5- Surveillance
14
Annexe
Annexe
Annexe
Annexe
Annexe
15
17
19
20
1a- CR Histologique Biopsies, données minimales
1b- CR histologique Pièce opératoire, données minimales
2- Classification histologique
3- Bibliographie
2
-1- CLASSIFICATIONS
1.1- Classification Histologique (cf annexe 2)
1.2- Classification Clinique (2009)
T TUMEUR PRIMITIVE
•
Tx Tumeur primitive non évaluée
•
T0 Tumeur primitive non retrouvée
•
T1 Tumeur non palpable et non visible à l’imagerie
a : ≤ 5 % des copeaux, avec Gleason < 7, ou absence de grade 4-5
b : > 5 % des copeaux, et/ou Gleason > 7 ou présence de grade 4 ou 5
c : Découverte par biopsie
•
T2 Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
a : atteinte inférieure ou égale à la moitié d’un lobe
b : atteinte supérieure à la moitié d’un lobe
c : atteinte des 2 lobes
•
T3 Extension au-delà de la capsule
a : extension uni ou bilatérale extra-capsulaire
b : extension uni ou bilatérale aux vésicules séminales
•
T4 Extension aux organes adjacents
o sphincter externe, muscles releveurs, rectum, paroi pelvienne
o ou tumeur fixée.
N GANGLIONS REGIONAUX
•
•
•
•
Nx ganglions régionaux non évalués
N0 absence de métastase ganglionnaire
N1 atteinte ganglionnaire régionale
N1mi métastase ganglionnaire < 0,2cm (optionnel)
M METASTASES A DISTANCES
•
•
•
Mx métastases à distance non évoluée
M0 : absence de métastase à distance
M1 métastases à distance
o
M1a : ganglions non régionaux
o
M1b : os
o
M1c : autres sites.
3
1.3- Classification post-prostatectomie
•
Sur le compte rendu médical, doivent figurer la classification clinique
et pathologique (post prostatectomie).
•
la classification pathologique pTNM (après prostatectomie) n’est pas
identique au niveau pT3a :
o pT0 pas de tumeur authentifiée
o pT2 tumeur limitée à la prostate
• pT2a : ≤ ½ lobe
• pT2b : unilatérale > ½ lobe mais pas des deux lobes
• pT2c : tumeur bilatérale
o pT3 extension extra-prostatique
• pT3a : uni ou bilatérale incluant le col vésical
• pT3b : atteinte vésicules séminales uni ou bilatérale
o pT4 autres structures (sphincter externe, rectum, muscles
releveurs de l’anus ou paroi pelvienne)
•
Reliquat tumoral
o Rx présence de résidu tumoral non évaluée
o R0 absence de reliquat tumoral micro ou macroscopique
o R1 reliquat tumoral microscopique (focal ou étendu)
o R2 reliquat tumoral macroscopique
-2- GROUPES PRONOSTIQUES
2.1- Facteurs Pronostiques
•
Selon D'Amico et al (JAMA, 280: 969, 1998), basé sur la TNM 1992
o Stade ≥ T2b
o Gleason > 6
o PSA > 10 ng/ml
•
La présence d’un grade de Gleason 5 doit être signalée dans le compte
rendu anatomopathologique.
4
2.2- Groupes pronostiques
T
Gleason
PSA (ng/ml)
T1c à T2a
≤6
< 10
Risque Intermédiaire
(un item suffit)
T2b
7 (3 + 4)
Entre 10 et 20
Haut Risque
(un item suffit)
≥ T2c
>7
> 20
Faible risque
(tous les items)
2.3- Dans des situations frontières, on pourra s’aider d’autres facteurs
complémentaires tels que:
le % de biopsies positives,
le franchissement capsulaire sur les biopsies
et la longueur d’envahissement tumoral sur les biopsies.
-3- DIAGNOSTIC ET BILAN D’EXTENSION
Non recommandé après 75 ans en l’absence de signe clinique
3.1- Standard
3.1.1- Bilan local
TR
PSA sérique (le dosage du PSA libre ne se discute qu'en situation de
dépistage avec PSA entre 4 et 10)
L’évaluation du volume prostatique est souhaitée.
Biopsies systématisées : 12 biopsies (6 dans chaque lobe) sont
recommandées (si espérance de vie ≥ 10 ans et suspicion
diagnostique).
◦ Si la première série de biopsies est négative et qu’il existe un
doute diagnostique ou d’atypie, recommandation d’une deuxième
série dans 3 à 6 mois qui suivent (on peut dans cette situation
5
prendre en compte le PSA libre/PSA total < 15%).
◦ 3ème série à discuter au cas par cas en RCP (si les 2 précédentes
négatives) et précédée d’une IRM prostatique.
L’échographie n’est pas recommandée dans la démarche diagnostique du cancer
de la prostate pour faire le diagnostic du cancer de la prostate.
3.1.2- Compte-rendu histologique biopsies
•
Les
•
Un compte-rendu type est disponible sur le site de l’INCa en suivant le
informations
minimales
nécessaires sur le compte-rendu
histologique des BIOPSIES et PIECES OPERATOIRES sont en
annexes 1a et 1b.
En complément, l’AFU préconise :
o TR / PSA / traitement associé (inhibiteur 5 alpha réductase,
traitement hormonal, traitement local : radiothérapie /
curiethérapie/ HIFU)
o % de grade 4-5
o Score de Gleason site par site biopsé
o En l’absence de cancer, la présence de PIN de haut grade et la
présence de foyer de prostatite
lien suivant : http://www.sfpathol.org/ (rubrique documents puis
Comptes-rendus Fiches Standardisés)
•
Cas particulier des PIN
o Seuls les PIN de haut grade doivent être signalés sur les
comptes-rendus histologiques.
o En cas de lésions isolées de PIN de haut grade, refaire une
nouvelle série de biopsies si augmentation persistante du PSA ou
anomalie au TR ou si la première série n’a pas été réalisé selon
les règles. (cartographie en saturation au mieux).
•
Foyer suspect
o Nécessité d’une analyse immunohistochimique avec les anticorps
P63 et p504s permettant de corriger le diagnostic dans 80% des
cas.
o Préconisation d’une réponse collégiale témoignant d’une
interprétation consensuelle d’au moins deux pathologistes
3.1.3- Bilan d’extension
Scintigraphie osseuse si PSA > 10 ng/ml, ou Gleason > 7
IRM
6
◦ Prostatique et pelvienne systématique pour tous les stades à
haut risque et recommandée pour les stades intermédiaires à
chaque fois que possible.
◦ Prostatique si curiethérapie ou ablatherm
◦ Prostatique systématique avant 3ème série de biopsie
Dans les autres situations, pas de bilan d’extension systématique.
3.2- Options
3.2.1- Scanner abdomino-pelvien
En cas de contre-indication à l’IRM
3.2.2- Utilisation de Nomogramme possible
3.2.3- Pet à la choline
Pas d’indication au Pet FDG
Pas d’indication en routine. En cours d’évaluation
-4- DECISION DE TRAITEMENT
4.1- Facteurs nécessaires pour la décision
TNM
GLEASON
PSA initial
Performans status (OMS)
Espérance de vie / Comorbidités
Statut mictionnel
Choix du patient
Le traitement d’un cancer de la prostate nécessite un diagnostic histologique
avec au minimum un grade de Gleason, sauf circonstances particulières à
valider en RCP.
4.2- Options thérapeutiques initiales
Si plusieurs options thérapeutiques sont possibles, elles seront toujours
7
expliquées au patient et il lui sera proposé de consulter les différents
médecins spécialistes des différentes techniques.
En cas de doute sur la faisabilité ou le risque d’une technique, le dossier
sera discuté de principe en RCP d’Urologie.
En cas d’antécédents urologiques, l'indication de la radiothérapie sera à
discuter en RCP.
Les modalités de réalisation de la chirurgie ou de la radiothérapie peuvent
être discutées en RCP d’Urologie, mais elles restent sous la responsabilité
du chirurgien ou du radiothérapeute, en fonction de son expérience.
4.2.1- Groupe à faible risque
T1c-T2a (moitié d'un lobe) et PSA ≤ 10 ng/ml et Gleason < 7
1) La chirurgie (prostatectomie)
• quelles qu’en soient les modalités, est à privilégier chez le
sujet jeune, sans comorbidité associée.
• Option : Curage ganglionnaire type ilio-obturateur bilatéral
2) La radiothérapie de la loge prostatique quelles qu’en soient les
modalités (au minimum conformationnelle) avec une dose minimale de 72
grays à la prostate est une autre option.
3) La curiethérapie par implants permanents pour les tumeurs ≤ T2b,
Gleason ≤ 6 (pas de grade 4 prédominant) et PSA ≤ 10 ng/ml, volume
prostatique < 50 cc, IPSS ≤ 10
4) Une surveillance active
•
peut être proposée sur les critères suivants :
▪ T1c ou T2a, PSA < 10 ng/ml,
▪ Gleason ≤ 6 et pas de grade 4,
▪ moins de 3 biopsies + (min 12 réalisées),
▪ foyer tumoral < 3mm
▪ patient compliant, informé de la nécessité de biopsies
annuelles.
•
Critères de surveillance
8
o PSA tous les 3 à 6 mois
o TR tous les 6 à 12 mois
o Biopsie de contrôle entre 12 et 18 mois
•
Envisager le traitement curateur si:
o Présence de plus de 2 biopsies positives au contrôle
histologique (+/- augmentation du cancer dans chaque
carotte)
o Aggravation du Gleason, présence d’un grade 4 ou 5
o Evolution locale
o Temps de doublement du PSA < 3 ans
o Demande du patient.
5) Option : ablatherm (ultrasons focalisés de haute intensité)
• Si impossibilité pour d’autres techniques, ou refus formel
d’un patient parfaitement informé des autres techniques
• Ou si âge > 70 ans, T1c, < 50% des biopsies positives, pas
de biopsies positives à l’apex +/- espérance de vie > 10 ans,
volume prostatique < 50 ml, et Gleason < 7 (3+4), et PSA <
10.
6) Cas particuliers :
Surveillance avec traitement différé (palliatif ou hormonal) est à
réserver à l’adulte asymptomatique âgé, avec une espérance de vie <
10 ans.
Cas particulier du T1a : PSA effondré après RTUP = surveillance,
sinon cartographie prostatique. Surveillance si bilan de réévaluation
et PSA négatifs.
4.2.2- Groupe à risque intermédiaire
T2b (1 lobe) ou PSA entre 10 et 20 ng/ml ou Gleason = 7 (3+4)
Modalités thérapeutiques (en fonction des facteurs de risque)
◦ Prostatectomie radicale (quelles qu’en soient les modalités) avec
curage ganglionnaire étendu si possible recommandé surtout si
patient < 65 ans, Pas de préservation des bandelettes du côté de la
tumeur.
◦ Radiothérapie
▪ Conformationnelle au minimum
▪ Dose minimale à la prostate de 72 Gy recommandée (quelle que
9
soit la modalité) avec si possible escalade de dose.
▪ Option :
Curiethérapie associée à la radiothérapie
Curage ganglionnaire étendu
◦ Minimum fosse obturatrice, les territoires iliaques interne
et externe
◦ Pas de bénéfice si irradiation des ganglions pelviens
envisagés
◦ L’ablatherm n’est pas une option sauf cas exceptionnel,
◦ Options:
▪ Une hormonothérapie courte de 6 mois par analogue de la LHRH
peut être proposée, :
En l’absence d’escalade de dose au-delà de 74 Gy
D’autant plus si ≥ 2 facteurs de risque
Elle peut être initiée dans les 2 mois avant la
RADIOTHÉRAPIE.
▪ Surveillance active
Si patient > 70ans, sans grade 4 majoritaire, stade T2a avec
PSA < 10 ng/ml, moins de 3 biopsies+ (sur au moins 6 réalisés)
et moins de 50% de tumeur sur chaque biopsie.
Restadification dans l’année et traitement curateur si PSA >
10 ng/ml ou temps de doublement < 3 ans ou évolution locale >
T2a ou + de 2 biopsies positives ou grade 4 majoritaire.
▪ Une surveillance avec traitement différé est possible si
l’espérance de vie est < 5 ans
4.2.3- Groupe à haut risque
T2c (2 lobes), T3 ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 7 (4+3)
Pas de seuil minimal d’espérance de vie pour proposer un traitement à
visée curateur.
Standard
o Association de RT (≥ 70 Gy) au minimum Conformationnelle et
d’une hormonothérapie de 3 ans par analogue de la LH-RH
(protocole Bolla);
Options (à discuter en RCP systématiquement)
◦ Dans certains cas, une monothérapie par Bicalutamide 150 mg
pour une durée de 5 ans, associé à la radiothérapie externe peut
10
être une alternative aux analogues de la LH-RH.
◦ Prostatectomie et curage étendu
▪
pour le «petit» T3, sujet jeune OU en cas de T1c-T2a,
gleason >7, et nombre faible de biopsies positives
▪ En prévenant le patient du risque de traitement multimodal
4.2.4- Attitude en fonction du statut ganglionnaire :
Pour les risques intermédiaires et hauts risques
◦ Si forte présomption de stade N1 à l’imagerie, dossier à discuter
en RCP systématiquement
▪ Un Pet à la Choline peut se discuter en RCP à la recherche d’une
extension à distance
▪ Lymphadénectomie (cf supra) si patient jeune, T1-T2 M0 dans
l’hypothèse d’un traitement curatif (chirurgie ou radiothérapie).
prostate
+/aires
▪ Radiothérapie
hormonothérapie standard (type Bolla)
ganglionnaires
+
▪ Hormonothérapie exclusive et immédiate, si traitement curateur
non envisagé.
▪ Surveillance-traitement différé, si traitement curateur non
envisagé.
◦ N0 imagerie et curage premier seul réalisé:
▪ Si N+ sans effraction capsulaire,
peut se discuter un traitement radical, RTE prostate +/aires ganglionnaires + analogue LH-RH 3 ans.
la prostatectomie est optionnelle
▪ Si N+ avec effraction capsulaire,
hormonothérapie par analogue de la LH-RH
la RTE immédiate ou différée, en fonction des symptômes,
pourra être discutée en RCP.
◦ N0 imagerie et pas de curage ganglionnaire ou curage non
contributif, tenir compte du risque ganglionnaire (tables de Partin)
si option radiothérapie retenue
▪ < 10%, radiothérapie prostate
▪ >10%, radiothérapie prostate +/- aires ganglionnaires + analogue
11
LHRH, 6 mois.
4.2.5- Cas particulier du sujet âgé fragile
Favoriser une évaluation oncogériatrique.
Un traitement hormonal seul quelle que soit la modalité (+/- associé à
une RADIOTHÉRAPIE différée) peut être proposé chez l’adulte âgé,
avec une espérance de vie < 10 ans ou si CI à un traitement local. Une
surveillance simple peut être une alternative.
Toute attitude hors des schémas proposés devra être discutée à la réunion de
concertation pluridisciplinaire.
Après discussion avec son patient qui sera informé des conclusions de cette
discussion, le clinicien référent reste le seul responsable de l’indication finale.
4.3- Indication de la radiothérapie et de l’hormonothérapie post chirurgie
4.3.1- PSA normalisé
pT3a R0: surveillance.
pTx R1 : RTH immédiate ou différée à discuter systématiquement en
RCP (car pas de consensus scientifique) et à discuter avec le patient
(66 Gy en conformationnelle)
pT3b : discussion d’une radiothérapie immédiate ou différée
N+ R0-R1 : hormonothérapie. Radiothérapie à discuter.
Si radiothérapie différée, envisager la radiothérapie quand PSA atteint
0.2 ng/ml et avant 0.5 ng/ml
4.3.2- PSA détectable à 6 – 8 semaines
Radiothérapie adjuvante 66 Gy en conformationnelle
+/- Hormonothérapie si pT3b, +/- N1 histologique ou de petite taille,
+/- Gleason > 7.
12
4.3.3- Modalités hormonothérapie
L’hormonothérapie conseillée par la RCP est un analogue de la LHRH. Dans
certains cas, une monothérapie par Bicalutamide pour une durée de 5 ans
peut être une option.
4.4- Conduite à tenir face à une récidive biologique
4.4.1- Elévation du PSA après chirurgie
Définition:
= 2 élévations successives du PSA > 0.2 ng/ml à 3 mois d’intervalle après réponse
complète obtenue avec la chirurgie initiale. Pas de seuil retenu par la RCP.
Modalités thérapeutiques:
◦ Radiothérapie
▪
si arguments en faveur d’une récidive locale ( Ré élévation
tardive du PSA > 2 ans, TD PSA > 12 mois, vélocité < 0,75
ng/ml/an, pT3a, R+, absence de grade 4 majoritaire).
Discuter d’une hormonothérapie courte durée associée en
fonction des critères pronostiques de la maladie initiale.
▪ A réaliser avant PSA > 0.5 ng/ml
◦ Hormonothérapie (analogue LHRH ou antagoniste)
▪ Si arguments en faveur d’une récidive à distance
(élévation précoce du PSA, TD PSA < 6 mois, vélocité >
0.75 ng/ml/an, pT3b, pN+, Gleason 4 ou 5 majoritaire).
▪ 0ption à discuter en RCP: toute autre modalité
d’hormonothérapie notamment intermittente (arrêt < 0.5
ng/ml et reprise si PSA ≥ 4 ng/ml) ou une hormonothérapie
par antiandrogène seule ou la mise en route d’un
traitement différé.
◦ Autres cas: à discuter en RCP.
4.4.2- Elévation du PSA après RADIOTHÉRAPIE :
Définition
◦ Attendre au minimum 18 mois post radiothérapie,
◦ Nadir +2 ng/ml, confirmé sur au moins 2 prélèvements espacés
de 3 mois,
13
Modalités thérapeutiques
◦ Hormonothérapie (selon les modalités décrites ci dessus),
◦ Option : ablatherm
▪ A discuter au cas par cas
▪ Précédée de biopsies positives
▪ Le plus précocement possible
- 5- SURVEILLANCE
Selon les recommandations du CCAFU 2007 (Association Française d’Urologie)
1. Abstention :
• PSA tous les 6 mois, pendant 4 ans puis une fois par an pendant 10
à 15 ans.
2. Prostatectomie
• PSA : premier dosage ≤ 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 3 à 5
ans puis tous les ans si PSA indétectable.
3. Radiothérapie
• PSA tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans puis tous les ans
• Pas de valeur de seuil de nadir
• un suivi annuel minimum par un spécialiste en radiothérapie pendant
5 ans est obligatoire.
4. Ultrasons
• PSA à 3 mois puis tous les 6 mois
• Récidive : nadir +1.2 ng/ml
5. Surveillance active: PSA tous les 3 à 6 mois + TR. Biopsies systématiques
de prostate au minimum une fois par an.
6. Curiethérapie
• Risque de rebond du PSA pendant 2 à 3 ans
• En moyenne jusqu’à 5 à 6 ans pour obtenir le nadir
14
Annexe 1a- Compte-rendu histologique BIOPSIES, données minimales à renseigner V.2011
15
16
Annexe 1b- Compte-rendu histologique PIECES OPERATOIRES, données minimales V.2011
17
18
ANNEXE 2 – CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE
Tumeurs épithéliales
Glandulaire
Adénocarcinome atrophique
pseudo hyperplasique
xanthomateux
colloide
à cellule à bague à chaton
oncocytique
pseudo lymphoepithélial
Carcinome avec cellules fusiformes
( carcinosarcome, carcinome sarcomatoide)
Néoplasie intra-épithélial grade III
Carcinome canalaire (ex endométrioide)
(cribriforme, papillaire, solide)
Tumeurs hémato lymphoïde
Lymphome
Leucémie
Autres tumeurs
Cystadénome
Néphrobastome
Tumeur Rhabdoïde
Tumeur à cellule germinale
Tumeur du Yolk sac
Séminome
Tératome et carcinome embryonnaire
Choriocarcinome
Adénocarcinome à cellules claires
Mélanome
Métastases
Carcinome urothélial
Tumeurs des vésicules séminales
Tumeur squameuse
Carcinome adenosquameux
Carcinome avec cellules squameuses
Tumeur à cellule basale
Adenome à cellule basale
Carcinome basaloïde
Tumeurs épithéliales
Adénocarcinome
Cystadénome
Tumeur stromal et epithélial mixte
maligne
Bénignes
Tumeur neuro-endocrine
Adénocarcinome avec différenciation neuroendocrine
Tumeur carcinoïde
Carcinome à petites cellules
Paragangliome
Neuroblastome
Tumeur mésenchymateuse
Leiomyosarcome
Rhabdomyosarcome
Chondrosarcome
Angiosarcome
Histiocytome fibreux malin
Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques
Hémangiome
Chondrome
Leiomyome
Tumeur à cellule granuleuse
Hémangiopéricytome
Tumeur fibreuse solitaire
19
ANNEXE 3 – BIBLIOGRAPHIE
1- Recommandations en Onco-Urologie 2010 : cancer de la prostate. Salomon
L et al, Progrès en Urologie (2010), 20 Suppl.4, S217-S252
2- Prostate cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annal of Oncology 21 ( Supplement 5): V129V133, 2010
3- EAU Guidelines on prostate Cancer. Part I et II. European Urology 59
(2011)
20
21
22
23