SUBSCRIPTION FORM www.PolyglotClub.com

Transcription

SUBSCRIPTION FORM www.PolyglotClub.com
!
SUBSCRIPTION FORM
SILVER
! Annual subscription: 25!
PRIVILEGES :
A. 1.5! discount per drink from Monday till Saturday 8pm-1am
B. FREE 1 year subscription: when you introduce 3 subscribers
C. VIP status on the website: www.PolyglotClub.com
GOLD
! Annual subscription: 49!
! Student/Unemployed: 39!
PRIVILEGES :
A. 1.5! discount per drink from Monday till Saturday 8pm-1am
B. 4! discount on each language class
C. FREE 1 year subscription: when you introduce 3 subscribers
D. VIP status on the website: www.PolyglotClub.com
PLEASE PRINT :
- First Name : !!!!!!!!!..!..!Last Name : !!!!.!!!!!!!!!!!...!!!!
- Subscriber’s number (internal use): !!!!!!!!!!!!!.!!!!!!!!!...!!!!..
- Native language(s) : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.
- Phone number: !!!!!!!!!!.. E-mail address: !!!!!!!!!..................................
- Login name on www.PolyglotClub.com (if registered) : !!.!!!!!!!!!!.!...!!!!!
- First and last name of your reference (the subscriber who recommends you to Polyglot Club):
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...!!!!!!!!...!!!.!!!!.
Language levels :
Beginner (*), Lower intermediate (**), Intermediate (***), Advanced (****), Fluent (*****)
1. !!!!!!!!!. Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
2. !!!!!!!!!. Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
3. !!!!!!!!!. Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
4. !!!!!!!!!. Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
5. !!!!!!!!.! Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
6. !!!!!!!!.! Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
7. !!!!!!!!.! Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
8. !!!!!!!!!. Level : * !
** !
*** !
**** !
***** !
I hereby certify that all the above information is accurate and complete and I fully agree to the "Terms of
Subscription" as outlined in the document attached.
Full name : !!!!!!!!!!!!!!!! Date and signature: !!!!.!!!!.!!!!!
In compliance with the law "Informatique et liberté" of 6/01/1978, you have a right to check and modify the data you provided.
For more information regarding Polyglot Club website, community and events :
www.PolyglotClub.com
!
FORMULAIRE D’ADHESION
ARGENT
! Adhésion annuelle: 25!
PRIVILÈGES :
A. 1.5! de remise par boisson du lundi au samedi 20h-1h
B. 1 an adhésion GRATUITE : quand vous présentez 3 adhérents
C. Statut VIP sur le site Internet www.PolyglotClub.com
OR
! Adhésion annuelle: 49!
! Etudiant/sans emploi: 39!
PRIVILÈGES :
A. 1.5! de remise par boisson du lundi au samedi 20h-1h
B. 4! de remise sur chaque cours de langue
C. 1 an adhésion GRATUITE : quand vous présentez 3 adhérents
D. Statut VIP sur le site Internet www.PolyglotClub.com
ECRIVEZ EN LETTRES CAPITALES
- Prénom : !!!!!!!!!!..!..! Nom : !!!!.....!!!!!!!!.!!!!!!!.!!..
- Numéro d’adhérent (usage interne): !!!!!!!!!!!..!!!!!!!!!!!...!!.!!.
- Langue(s) maternelle(s) :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.!. !!!
- Téléphone : !!!!!!!!!!!!.. Adresse e-mail : .!!!!!!!!!!!!....!!!!...
- Pseudo sur www.PolyglotClub.com (si vous êtes inscrit) : !!!!!!!!!!!!!!!!!!..
- Prénom et nom de votre référent (l’adhérent qui vous présente à Polyglot Club) :
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...
Niveaux de langues :
Débutant (*), Faux débutant (**), Intermédiaire (***), Avancé (****), Courant (*****)
1. !!!!!!!!!. Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
2. !!!!!!!!!. Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
3. !!!!!!!!!. Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
4. !!!!!!!!!. Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
5. !!!!!!!!.! Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
6. !!!!!!!!.! Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
7. !!!!!!!!.! Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
8. !!!!!!!!!. Niveau :
*!
** !
*** !
**** !
***** !
Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus et j’accepte les conditions de Polyglot Club
décrites dans les "Conditions d'Abonnement" ci-jointes.
Prénom, NOM :!!!!!!!!!!!!.!!!. Date et signature:!!!!!!!!!.!!..
Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6/01/1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant.
Pour plus d'informations sur Polyglot Club: site Internet, communauté et activités :
www.PolyglotClub.com