Pharmacothérapie du diabète de type 2

Transcription

Andrea Main, BScPhm, CDE
Ce programme a été approuvé pour 2,0 UFC
par le Conseil canadien
de l’éducation permanente en pharmacie
Dossier CCEPP nº 1043-2009-472-I-P
En vigueur jusqu’au 14 décembre 2012
Cette leçon a été préparée grâce à une subvention
à l’éducation non assujettie à restrictions de la part de
Tous les documents sont protégés par des droits d’auteurs ©2010 MediResource Inc.
Résumé de la leçon
Objectifs d’apprentissage
L
A
es maladies chroniques comme le diabète sucré
pèsent lourdement sur le système de santé
canadien, tant sur le plan économique que clinique.
Comme la prévalence et la gravité du diabète augmentent avec l’âge, le vieillissement de la population viendra probablement accroître le fardeau de
la maladie pour la société1. Les Lignes directrices
de pratique clinique 2008 pour la prévention et le
traitement du diabète au Canada de l’Association
canadienne du diabète (ACD) soulignent l’importance d’une maîtrise optimale de la glycémie, de
la tension artérielle et du bilan lipidique chez les
personnes diabétiques afin de prévenir et traiter
la maladie ainsi que ses complications. Le défi
consiste maintenant à accomplir cette maîtrise
optimale. Idéalement, différentes professions de la
santé devraient prendre part à cette approche collaborative visant à guider le patient dans l’auto-prise
en charge. Bien souvent, la tâche peut sembler
écrasante pour le patient qui doit consulter nombre
d’experts pour se renseigner sur la nutrition, l’activité physique, la surveillance de la glycémie et de
la tension artérielle à domicile, ainsi que l’emploi
efficace des médicaments oraux et de l’insuline.
Dans cette leçon de formation continue, les pharmaciens approfondiront leurs connaissances sur
le mode d’emploi des hypoglycémiants oraux et
le moment opportun pour les ajouter au schéma
thérapeutique, leur permettant d’offrir des soins
novateurs et d’éduquer les personnes diabétiques.
u terme de cette leçon de formation continue,
vous serez en mesure d’accomplir les tâches
suivantes :
• expliquer la prévalence du diabète et le fardeau
de la maladie
• comprendre les Lignes directrices de pratique
clinique 2008 pour la prévention et le traitement
du diabète au Canada de l’Association canadienne du diabète (ACD) notamment en ce qui
concerne la pharmacothérapie du diabète de
type 2
• expliquer pourquoi il est important d’abaisser
au moment opportun les taux d’A1c jusqu’aux
valeurs cibles
• distinguer les patients qui nécessitent des interventions sur le mode de vie en première intention et ceux qui doivent immédiatement se faire
prescrire un traitement hypoglycémiant
• comprendre le rôle, le mode d’emploi, les avantages et les désavantages des différentes classes
d’hypoglycémiants oraux
• comprendre les nouveaux traitements en cours
de mise au point
Avertissement
N
ous avons préparé avec la plus grande rigueur ces séries éducatives. Néanmoins MediResource Inc., les auteurs, les réviseurs et les
correcteurs déclinent toute responsabilité pour des
erreurs ou des conséquences résultant de l’utilisation de l’information contenue dans ce programme.
Compte tenu des changements constants dans la
pratique et des différences régionales, l’interprétation de l’information contenue dans cette leçon et
son application à leur prore pratique demeurent la
responsabilité des lecteurs en tant que professionnels. Tous droits réservés.
Conformément aux sections 10.2 et 10.3 des
Guidelines and Criteria for CCCEP Accreditation du
Conseil canadien de l’éducation permanente en
pharmacie, l’auteure, les examinateurs spécialistes et MediResource Inc. déclarent n’avoir aucun
conflit d’intérêts, ni actuel ni éventuel, à l’égard du
commanditaire de cette leçon de formation continue.
i
À propos de l’auteur
hypoglycémiants oraux ainsi que de l’élaboration
et de la mise sur pied de différentes classes d’autoprise en charge du diabète. Elle a travaillé comme
rédactrice médicale et consultante pour plusieurs
projets touchant à la pharmacothérapie et à la prise
en charge de maladies. Andrea aime travailler avec
des étudiants et agit comme TA à l’École de pharmacie, University of Waterloo.
Andrea Main, BScPhm, CDE
Andrea Main, BScPhm, CDE, est pharmacienne
consultante qui travaille à son compte à Waterloo,
Ontario. À titre de pharmacienne clinicienne à
la clinique vasculaire, relevant de la Grandview
Medical Centre Family Health Team à Cambridge,
elle est responsable de la mise en route et de
l’ajustement des traitements par l’insuline et des
À propos des examinateurs
Rosemary Killeen, RPh, BscPhm
Rosemary Killeen, RPh, BscPhm, est diplômée
de la Faculté de pharmacie de la University of
Toronto. Elle possède plus de 25 ans d’expérience
en tant que praticienne en milieu communautaire
et spécialiste en communication dans le domaine
de la santé, s’intéressant particulièrement aux
patients atteints de maladies chroniques, dont le
diabète. Auteure de plusieurs articles évalués par
les pairs et de documents destinés à l’éducation
des patients, elle a aussi donné des conférences
sur divers sujets liés à la santé s’adressant tant aux
pharmaciens qu’aux consommateurs. Elle assume
actuellement les fonctions de rédactrice en chef du
Canadian Pharmacists Journal.
Randy Howden, BSc Pharm, CDE
Randy Howden, BSc Pharm, CDE, est pharmacien
et propriétaire de Medicine Shoppe Pharmacy #260
à Calgary, Alberta. Il a obtenu son diplôme avec
la promotion 2005 de la Faculté de pharmacie et
des sciences pharmaceutiques de la University of
Alberta. Randy s’est toujours intéressé aux soins
diabétiques et, en 2007, il est devenu éducateur
agréé en diabète. Parmi les services professionnels
offerts à sa pharmacie, Randy donne des consultations sur le diabète et passe en revue le dossier de
pharmacothérapie de ses patients. En collaboration
avec les médecins de sa région, il offre de la formation et des séances de conseils supplémentaires
qui s’adressent à la fois aux patients diabétiques au
diagnostic récent et à ceux qui souhaitent améliorer
leur santé.
ii
Table des matières
p age
1 1. Aperçu de la situation
1
1.1 L’épidémie du diabète
1
1.2 Définition du diabète
1
1.3 Objectifs thérapeutiques
1 Tableau 1. Cibles glycémiques
2 2. Pharmacothérapie du diabète de type 2
2
2.1 Introduction
2
2.2 Recommandations issues des Lignes directrices de pratique clinique
2008 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada de
l’Association canadienne du diabète
2 Figure 1. L’évolution du diabète de type 2
2 Figure 2. Les stades du diabète de type 2
3 Figure 3. Prise en charge de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2
4
2.3 Mesure de la glycémie postprandiale
4 3. Hypoglycémiants oraux et insuline
4 Figure 4. Contribution de la glycémie à jeun et postprandiale à l’A1c dans le
diabète de type 2
5
3.1 Inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose [Prandase, Glucobay])
6
3.2 Biguanides (metformine)
6
3.3 Médicaments agissants sur les incrétines
7
3.4 Insuline
8
3.5 Sécrétagogues de l’insuline
9
3.6 Thiazolidinédiones (TZD)
10
3.7 Médicaments anti-obésité
11
3.8 Nouveaux agents en cours de mise au point
13 Références
15 Questions
iii
1. Aperçu de la situation
Tableau 1. Cibles glycémiques3
1.1 L’épidémie du diabète
À
Glycémie
à jeun ou
glycémie
préprandiale
A1c (%) (mmol/L)
l’image d’une tempête, le diabète explose!
L’Organisation mondiale de la santé annonce
une augmentation alarmante de la population
diabétique dans les prochaines décennies. En 1985,
on estimait à 30 millions le nombre de personnes
diabétiques dans le monde; en 2000, ce chiffre a
dépassé 150 millions. D’ici 2025, on s’attend à le
voir s’élever au niveau inquiétant de 380 millions2.
L’impact de la maladie se fait également sentir au
Canada où l’on a dénombré, en 2005, 1,8 millions
d’adultes avec un diagnostic de diabète confirmé
(5,5 % de la population). C’est une augmentation
par rapport à 1998 où la prévalence du diabète
confirmé par un médecin s’est établie à 4,8 %.
Des chercheurs estiment que les cas de diabète
confirmé passeront à 2,4 millions au Canada d’ici
20163. Selon une récente étude sur la prévalence du
diabète en Ontario, l’incidence de la maladie a affiché une hausse substantielle et, déjà en 2005, avait
dépassé le taux global prévu pour 20304. Partout
dans le monde, les habitudes de vie traditionnelles
et les régimes alimentaires qui ont nourri les gens
depuis des générations sont en voie de disparition.
L’incidence croissante du diabète est attribuable
non seulement au vieillissement de la population,
mais aussi à l’obésité de plus en plus répandue
qui résulte de la consommation excessive d’aliments hypercaloriques et d’un mode de vie plus
sédentaire5.
Diabète de ≤ 7,0
type 1 et
de type 2
4,0–7,0
Glycémie
2 heures
après le
repas
(mmol/L)
5,0–10,0
(5,0–8,0 si le
taux d’A1c
cible n’est
pas atteint)
les complications microvasculaires à long terme,
notamment la rétinopathie, la néphropathie et
la neuropathie. Il en ressort que l’objectif thérapeutique consiste à atteindre et à maintenir une
glycémie proche des valeurs normales (quand elles
peuvent être atteintes sans danger).
L’hémoglobine glycosylée (hémoglobine A1c,
HbA1c, ou A1c) est une mesure de laboratoire qui
rend compte de la fixation lente et irréversible
du glucose à la molécule d’hémoglobine. Elle est
directement proportionnelle à la concentration
ambiante en glucose et, par conséquent, constitue une mesure de référence pour la glycémie
moyenne durant les 120 jours précédents (durée de
vie d’une molécule d’hémoglobine). Le dosage de
l’A1c fournit un indicateur du risque de complications diabétiques et la mesure doit être répétée
tous les 3 mois pour s’assurer que les objectifs
glycémiques sont atteints10. Récemment, l’Association canadienne du diabète a recommandé un
taux d’A1c ≤ 7,0 % comme objectif thérapeutique.
Un taux d’A1c de 4,0 à 6,0 % appartient à la plage
non diabétique, mais l’objectif de 7,0 % a été choisi
comme une cible réaliste et réalisable qui permettrait une réduction acceptable des complications à
long terme.
Le tableau 1 ci-dessous indique les cibles glycémiques recommandées pour la plupart des personnes atteintes d’un diabète de type 1 ou 2 (non
enceintes, âge > 12 ans).
Le clinicien doit faire appel à son jugement pour
déterminer qui peut raisonnablement atteindre ces
cibles sans courir de risque, car certains patients
pourraient nécessiter des objectifs plus indulgents.
Les objectifs et les stratégies thérapeutiques doivent être établis en fonction des besoins du patient,
y compris ses facteurs de risque personnels (par
ex. âge, pronostic, maîtrise glycémique, durée du
diabète, présence de complications diabétiques ou
d’affections concomitantes, risque d’hypoglycémie
et capacité du patient à déceler une hypoglycémie)3.
1.2 Définition du diabète
Selon les Lignes directrices de pratique clinique de
l’Association canadienne du diabète, « le diabète
sucré est un trouble métabolique caractérisé par
la présence d’une hyperglycémie attribuable à un
défaut de la sécrétion d’insuline et/ou de l’action
de l’insuline. L’hyperglycémie chronique liée au
diabète est associée à d’importantes séquelles à
long terme, particulièrement à des lésions, des
anomalies et une insuffisance de divers organes,
surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cœur et les
vaisseaux sanguins »3
1.3 Objectifs thérapeutiques
Les essais cliniques comparatifs, comme l’essai
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)6
portant sur le diabète de type 1, et l’essai UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study)7,8 ainsi
que l’étude Kumamoto9 portant sur le diabète de
type 2, ont aidé à établir les cibles glycémiques
qui permettraient d’améliorer les résultats à long
terme. Ces essais cliniques appuient l’abaissement de la glycémie comme moyen de réduire
1
2. Pharmacothérapie du
diabète de type 2
avant le diagnostic clinique et, compte tenu de
l’insulinorésistance, mène à un état d’insuffisance
insulinique « relative » qui, à son tour, provoque
une hyperglycémie11. C’est à ce stade qu’on peut
observer une intolérance au glucose et une anomalie de la glycémie à jeun. À mesure que le dysfonctionnement pancréatique s’aggrave et que le corps
n’arrive plus à compenser l’insulinorésistance, un
diabète patent de type 2 s’installe (figure 1). Selon
l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study), la défaillance progressive des cellules bêta
se poursuivra dans tous les groupes de traitement
sans égard aux interventions thérapeutiques initiales. Dans la plupart des cas, on constate une perte
d’environ 50 % de la fonction des cellules bêta au
moment du diagnostic de diabète de type 2, et cette
perte continuera pendant la vie du patient12 (voir
figure 2).
2.1 Introduction
Afin de comprendre la fondation de la pharmacothérapie du diabète de type 2, il est important de
connaître l’évolution naturelle de cette maladie. Le
diabète de type 2 est un trouble évolutif caractérisé
par une phase initiale de résistance à l’insuline.
L’organisme doit alors sécréter davantage d’insuline pour compenser le manque d’effet et maintenir
l’état d’euglycémie. Cependant, l’insulinorésistance
en soi ne fait par apparaître le diabète de type 2.
Ce dernier ne se développe que si l’insulinorésistance s’accompagne d’un dysfonctionnement
des cellules bêta, anomalie considérée comme un
élément clé dans la physiopathologie du diabète
de type 2. La perte progressive de la fonction des
cellules bêta semble commencer plusieurs années
2.2 Recommandations issues des Lignes
directrices de pratique clinique 2008 pour
la prévention et le traitement du diabète
au Canada de l’Association canadienne du
diabète
Figure 1. L’évolution du diabète de type 213
Les Lignes directrices de pratique clinique 2008
pour la prévention et le traitement du diabète au
Canada de l’Association canadienne du diabète
réservent une section à la pharmacothérapie du
diabète de type 2. Voici les principaux messages
qui s’y dégagent :
1. Lorsque des modifications du mode de vie
(thérapie nutritionnelle et exercice physique)
ne permettent pas d’atteindre la glycémie visée
en l’espace de 2 ou 3 mois, on doit instaurer un
traitement hypoglycémiant.
2. Des ajustements posologiques et/ou l’adjonction
d’autres hypoglycémiants doivent s’effectuer en
temps opportun, de manière à atteindre le taux
d’A1c visé en l’espace de 6 à 12 mois.
3. Chez les patients présentant une hyperglycémie
marquée (A1c ≥ 9,0 %), on devrait prescrire des
médicaments hypoglycémiants en concomitance avec les modifications du mode de vie; il
y aurait lieu d’envisager l’administration d’un
traitement associant 2 antidiabétiques ou le
recours à l’insuline3.
(nota 126 mg/dL = 7,0 mmol/L)
Reproduite de Cefalu W, New Options in Exogenous Insulin Therapy,
www.diabetesroundtable.com/courses/update/options.asp.
Figure 2. Les stades du diabète de type 213
Pour les patients présentant une hyperglycémie importante (A1c ≥ 9,0 %), il faut souvent faire
appel à une association de médicaments et/ou à
l’insuline pour atteindre un taux d’A1c ≤ 7,0 %,
et les cliniciens devraient prescrire un traitement
médicamenteux sans attendre de voir les effets
des interventions sur le mode de vie. En effet, la
thérapie nutritionnelle permet d’abaisser le taux
d’A1c de 1 à 2 %; or cette baisse, à elle seule, ne
Reproduite de Cefalu W, New Options in Exogenous Insulin Therapy,
www.diabetesroundtable.com/courses/update/options.asp.
2
S62 |
LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2008
Figure
de l’hyperglycémie
l’hyperglycémie en
dans
le diabète
de typede
23 type 2
Figure 3.
1. Prise
Prise en
en charge
charge de
présence
de diabète
Évaluation clinique
Interventions axées sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique)
HbA1c < 9 %
M
O
Amorcer
le traitement
par la
metformine
HbA1c ≥ 9 %
Amorcer la pharmacothérapie sur-le-champ, sans attendre de
connaître l’effet des interventions axées sur le mode de vie
• Envisager d’amorcer le traitement par la metformine en
association à un médicament d’une autre classe
• Amorcer l’insulinothérapie
Ajouter le médicament qui convient le mieux selon les avantages
et inconvénients ci-dessous et les données du tableau 1
E
Classe
HbA1c Hypoglycémie
Autres inconvénients
Rare
Meilleur contrôle de la glycémie postprandiale
Pas d’effet sur le poids
Effets secondaires GI
Inhibiteur
de la DPP-4
gàgg
Rare
Meilleur contrôle de la glycémie postprandiale
Pas d’effet sur le poids
Médicament récent (innocuité à long
terme inconnue)
Insuline
ggg
Oui
Pas de dose maximale
Prise de poids
Nombreux types et schémas posologiques souples
gàgg
gg
Oui*
Oui
Meilleur contrôle de la glycémie postprandiale Trois ou quatre prises par jour
Les sulfonylurées plus récentes (gliclazide,
Prise de poids
glimépiride) causent moins souvent une
hypoglycémie que le glibenclamide
gg
Rare
Monothérapie durable
6 à 12 semaines pour que l’effet
soit maximal
Prise de poids
Œdème, rares cas d’ICC, rares cas de
fracture chez des femmes
g
Aucune
Perte de poids
Effets secondaires GI (orlistat)
Augmentation de la fréquence
cardiaque/TA (sibutramine)
Sécrétagogues
de l’insuline
Méglitinide
Sulfonylurées
V
Autres avantages
g
Inhibiteur des
alpha-glucosidases
E
TZD
I
E
Amorcer
l’insulinothérapie
avec ou sans
metformine
Objectif non atteint
D
D
Hyperglycémie symptomatique
avec décompensation métabolique
Médicament
anti-obésité
Objectif non atteint
• Ajouter un médicament d’une autre classe ou
• Ajouter une injection d’insuline basale au coucher à l’autre ou aux autres médicaments ou
• Intensifier l’insulinothérapie
Ilfaut,entempsopportun,modifierlesdosesdesantihyperglycémiantset/ou
enajouterd’autrespourobtenirletauxd’HbA1cviséen6à12mois
HbA1c = hémoglobine glycosylée
TA = tension artérielle
ICC = insuffisance cardiaque congestive
g : réduction < 1,0 %
gg : réduction de 1,0 à 2,0 %
ggg : réduction > 2,0 %
DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4
GI = gastro-intestinaux
TZD = thiazolidinédione
Les médecins doivent consulter la plus récente édition du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario]) et les monographies des produits pour obtenir les renseignements thérapeutiques détaillés.
* Cause moins souvent une hypoglycémie quand le patient saute un repas
Reproduit de Can J Diabetes. 2008; 32 (suppl 1); S1-S201
3
suffit pas à réduire l’hyperglycémie grave (> 9,0 %)
jusqu’au niveau cible3. Au moment d’apprendre
leur diagnostic, un grand nombre de patients ont
eu la maladie pendant un certain temps déjà et
pourraient présenter des complications microvasculaires ou macrovasculaires du diabète. Sachant
qu’une hyperglycémie, même de courte durée,
peut endommager les vaisseaux sanguins, on
devrait faire des ajustements posologiques et/ou
ajouter d’autres hypoglycémiants oraux en temps
opportun afin d’atteindre le taux d’A1c cible en 6 à
12 mois (voir figure 3). De plus, comme le diabète
de type 2 est associé à un déclin progressif de la
fonction des cellules bêta, un patient qui réussit à
équilibrer sa glycémie pendant un certain temps
risque de perdre cet équilibre ultérieurement,
malgré son adhésion continue au traitement. C’est
pourquoi le traitement doit être dynamique et les
ajouts ou ajustements doivent être effectués en
temps opportun. L’atteinte des objectifs thérapeutiques exige beaucoup d’efforts et de la persévérance
– un réel travail d’équipe s’impose où la personne
diabétique assume un rôle actif dans la prise en
charge de sa maladie14.
Malheureusement, les comptes rendus semblent
indiquer que la pratique thérapeutique actuelle
n’arrive pas à suivre le rythme de la maladie, et les
valeurs glycémiques proches de la normale sont
rarement atteintes. Souvent, on constate une inertie
clinique où les soignants n’intensifient pas le traitement malgré une maîtrise glycémique inadéquate.
davantage le taux d’A1c15. C’est un fait dont il faut
tenir compte lorsqu’un patient vous demande le
meilleur moment pour mesurer sa glycémie. Si son
taux d’A1c est considérablement élevé, il y aura
lieu de suggérer des mesures préprandiales, mais
si le taux d’A1c n’affiche qu’une légère hausse (<
7,3 %), un contrôle postprandial serait plus utile
pour réduire l’A1c (figure 4).
3. Hypoglycémiants oraux et
insuline
La physiopathologie qui caractérise le diabète de
type 2 implique différents dysfonctionnements, à
savoir une insulinorésistance, une défaillance de
l’insulinosécrétion et une libération excessive du
glucose hépatique. Par conséquent, les hypoglycémiants oraux peuvent être divisés en 5 groupes
selon leur mode d’action :
• médicaments qui réduisent l’insulinorésistance
dans les tissus périphériques (thiazolidinédiones);
• médicaments qui réduisent la sécrétion de glucose par le foie (biguanides),
• médicaments qui stimulent le pancréas pour
accroître la libération d’insuline (sulfonylurées
et méglitinides);
• médicaments qui ralentissent la digestion des
sucres complexes et, par conséquent, diminuent
l’élévation de la glycémie (inhibiteurs des alphaglucosidases);
• médicaments qui stimulent la sécrétion d’insuline par un mécanisme glucodépendant, inhibent la sécrétion de glucagon et ralentissent la
vidange gastrique (mimétiques de l’incrétine et
inhibiteurs de la DPP-4).
2.3 Mesure de la glycémie postprandiale
Il est à signaler qu’en général, à mesure que les
taux d’A1c se rapprochent des valeurs normales
(< 7,3 %), la maîtrise de la glycémie postprandiale joue un rôle plus important pour réduire
Figure 4. Contribution de la glycémie à jeun
et postprandiale à l’A1c dans le diabète de
type 215
Glycémie à jeun
Pour aider les patients à atteindre leur cible
glycémique, le clinicien dispose d’un vaste choix
de médicaments. Il y a toutefois un certain nombre
de facteurs à prendre en considération au moment
de déterminer le schéma thérapeutique d’une
personne diabétique, notamment son degré d’hyperglycémie, les propriétés des hypoglycémiants
(efficacité pour abaisser la glycémie, durabilité de
l’équilibre glycémique, effets secondaires, contreindications, risque d’hypoglycémie), la présence de
comorbidités diabétiques et la capacité du patient
à adhérer au traitement3. Malheureusement, la
capacité du patient à payer est aussi un facteur
déterminant dans la sélection des médicaments.
La figure 3 présente les avantages et les désavantages de chaque classe d’hypoglycémiants oraux
commercialisés en termes d’efficacité, de risque
Glycémie postprandial
100
Contribution (%)
80
60
40
20
0
<7,3
7,3–8,4
8,5–9,2
9,3–10,2
>10,2
Quintiles d’A1c (%)
4
’hypoglycémie et de tolérabilité. Chaque classe
d
sera examinée en détails ci-après.
Les lignes directrices indiquent qu’en général,
un hypoglycémiant oral en monothérapie permet
de réduire le taux d’A1c de 0,5 % à 1,5 %, selon
l’agent utilisé et le taux d’A1c initial. En règle
générale, plus le taux d’A1c initial est élevé et plus
la réduction sera importante lorsqu’on ajoutera un
autre hypoglycémiant oral16. Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes avec un seul hypoglycémiant oral, on peut lui associer un autre ou
plusieurs autres agents appartenant à des classes
thérapeutiques différentes. En fait, un traitement
initial qui associe différents hypoglycémiants oraux
à des doses inférieures à leurs doses maximales
produit une maîtrise glycémique plus rapide et
plus marquée qu’un agent en monothérapie, quel
qu’il soit, administré à sa dose maximale. Ces avantages thérapeutiques s’obtiennent sans une hausse
importante des effets indésirables17. Lorsqu’un traitement par association est envisagé (avec ou sans
insuline), les lignes directrices préconisent le choix
d’agents dont les modes d’action sont différents3.
Le débat se poursuit quant au choix d’un
premier agent et des adjuvants qu’on ajouterait
de façon séquentielle pour atteindre le taux d’A1c
cible. On dirait que la nécessité de parvenir aux
cibles glycémiques prime sur la démarche pour les
atteindre. Il est bien établi que la metformine doit
être recommandée comme traitement initial chez la
plupart des patients, compte tenu de son efficacité
à abaisser la glycémie, son profil d’effets indésirables relativement bénin et ses bienfaits thérapeutiques établis en présence d’un excès de poids.
Selon les lignes directrices, la monothérapie par un
insulinosensibilisateur (thiazolidinédione) produit
un équilibre glycémique plus durable qu’avec
la metformine ou une sulfonylurée. Cette classe
thérapeutique est cependant associée à l’œdème, à
la prise de poids, à un faible risque d’insuffisance
cardiaque congestive, à un risque accru de fractures chez les femmes ainsi qu’à des données incompatibles sur les paramètres cardiovasculaires, de
quoi neutraliser son potentiel d’être recommandée
comme traitement de première intention3.
de l’acarbose ne pose pas de problème majeur
mais, sur le plan de la tolérabilité, le médicament
présente des défauts significatifs. Les effets produits par le médicament découlent de son action
directe sur les intestins où l’acarbose inhibe de
façon compétitive les enzymes responsables de la
conversion des sucres complexes en sucres simples. Ainsi, certains glucides partiellement digérés
se trouvent acheminés dans le gros intestin où ils
sont fermentés en gas et en acides gras à chaîne
courte. Le ballonnement, les malaises abdominaux,
la diarrhée et la flatulence sont signalés chez près
de 20 % des patients qui prennent ce médicament20.
L’hypoglycémie n’est pas vraiment à craindre avec
ce médicament lorsqu’il s’utilise en monothérapie.
De plus, il ne semble pas entraîner de gain pondéral ou seulement une prise de poids très modeste21.
Pour qu’il soit efficace, l’acarbose doit se prendre avec la première bouchée de nourriture. Afin
de réduire au minimum les effets indésirables
du médicament, la meilleure méthode consiste
à amorcer le traitement à des doses minimales
qu’on augmente graduellement à mesure que la
tolérance s’améliore, après environ une semaine.
Par exemple, on peut demander au patient de
commencer par prendre la moitié du plus petit
comprimé tous les jours au moment de l’un de ses
repas, pour passer ensuite à tous les repas. La dose
sera augmentée jusqu’à l’atteinte de la glycémie
cible. Pour motiver les patients à prendre en charge
leur maladie, on peut leur demander de mesurer la glycémie pré- et postprandiale. Ils peuvent
commencer lors d’un repas par jour. En visant une
hausse appropriée de la glycémie après un repas,
(2,0 à 4,0 mmol/L), les patients peuvent déterminer
rapidement si l’acarbose fait effet et quelle est la
dose appropriée. Bien que les effets indésirables
tendent à diminuer avec le temps, des mesures particulières sont indiquées en présence de troubles
digestifs préexistants. Comme l’acarbose retarde la
digestion du sucre, des fruits et des jus, la personne
qui ajoute un sécrétagogue ou de l’insuline à son
schéma thérapeutique doit traiter l’hypoglycémie
à l’aide de comprimés de glucose (dextrose) ou, à
défaut de glucose, prendre du lait ou du miel3.
3.1 Inhibiteurs des alpha-glucosidases
(acarbose [Prandase, Glucobay])
Posologie et ajustements posologiques
Le traitement par l’acarbose devrait être amorcé à
la dose de 50 mg une fois par jour, à prendre avec
la première bouchée d’un repas. On augmentera
ensuite la dose à 50 mg deux fois par jour, puis
trois fois par jour (les ajustements se faisant sur une
période de 1 à 2 semaines, si nécessaire), en tenant
compte de la glycémie 2 heures après le repas et
de la tolérance du patient. Une fois parvenus à une
posologie d’entretien de 50 mg trois fois par jour,
certains patients pourraient bénéficier d’une autre
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases bloquent
de façon réversible un certain nombre d’enzymes
alpha-glucosidases (par ex. la maltase), retardant
ainsi l’absorption des sucres par l’intestin. Cette
action permet de réduire à la fois la glycémie
postprandiale et l’insulinémie. Ils sont moins
efficaces à abaisser la glycémie que la metformine
ou les sulfonylurées, procurant une baisse modeste
de l’A1c de l’ordre de 0,5 à 0,8 %18,19. L’innocuité
5
augmentation jusqu’à 100 mg trois fois par jour,
après 4 à 8 semaines de traitement. La posologie
maximale recommandée est de 100 mg trois fois
par jour22.
Le mode d’action de l’acarbose peut être expliqué aux patients à l’aide d’une simple analogie :
« L’acarbose se compare à un tourniquet à l’entrée
d’un aréna. Tout comme le tourniquet qui ne laisse
passer qu’une seule personne à la fois, l’acarbose
permet seulement la digestion d’une quantité limitée de glucose à la fois »10
estimé est anormal lors de deux mesures consécutives effectuées à au moins six semaines d’intervalle :
• DFG estimé > 50 : il n’est pas nécessaire de changer la dose de metformine
• DFG estimé 30 à 50 : réduire la dose de metformine à 500 mg deux fois par jour
• DFG estimé < 30 : cesser les prises de metformine24
Bien que la metformine se soit révélée assez sûre
lors d’études cliniques et en situations réelles, certains patients éprouvent d’importants problèmes
de tolérabilité. Environ 10 à 15 % des patients sous
metformine ressentiront des malaises abdominaux,
de l’anorexie, un ballonnement et/ou de la diarrhée25. Pour réduire au minimum les troubles GI, il
serait utile de recommander une dose initiale faible
(250 mg, ou la moitié d’un comprimé à 500 mg); ils
devraient prendre cette dose une fois par jour, lors
du plus important repas de la journée, et augmenter la dose par palier de 250 mg (½ d’un comprimé)
tous les 4 à 7 jours si les effets sont bien tolérés,
jusqu’à l’atteinte de la dose prescrite par le médecin. Si des effets indésirables apparaissent avec
l’augmentation de la dose, ils doivent régresser
au palier posologique précédent et réessayer plus
tard.
La déficience en vitamine B12 est signalée comme
conséquence du traitement par la metformine. Les
patients doivent être informés de faire surveiller
leur taux de vitamine B12 car beaucoup de médecins de famille ne le font pas systématiquement26.
3.2 Biguanides (metformine)
La metformine est le seul biguanide commercialisé dans le monde. Elle est offerte en formulation
simple (Glucophage, Glumetza) aussi bien qu’en
association avec d’autres agents (Avandamet
[rosiglitazone/metformine] et Janumet [sitagliptine/metformine]) au Canada. La metformine est
bien tolérée et ne pose pas de problème majeur sur
le plan de l’innocuité. Elle permet principalement
de réduire la libération de glucose par le foie et
d’abaisser la glycémie à jeun. En général, la metformine en monothérapie abaisse le taux d’A1c
d’environ 1,5 %, ce qui explique qu’elle est recommandée comme traitement oral de première intention par les auteurs des Lignes directrices 2008 de
l’ACD3. La prise de metformine en monothérapie
n’entraîne généralement pas d’hypoglycémie. L’un
des principaux avantages de la metformine est la
stabilité pondérale ou une perte de poids modérée,
à la différence d’un grand nombre d’hypoglycémiants oraux.
En général, la metformine est un traitement
sûr; cependant, son emploi a été associé avec le
développement d’une acidose lactique, un trouble
rare mais grave dont le taux de mortalité clinique
s’élève à 50 %. On comprend alors pourquoi elle
est contre-indiquée ou doit s’employer avec prudence en présence d’un grand nombre d’affections,
notamment l’insuffisance cardiaque congestive,
l’insuffisance rénale ou hépatique, l’acidose coexistante et l’emploi de substances de contraste iodées.
Des études ont révélé qu’un nombre significatif de
patients se font prescrire la metformine malgré les
contre-indications, soit parce que les médecins ne
sont pas au courant des lignes directrices de prescription, soit parce qu’ils croient que les avantages
offerts par la metformine l’emportent nettement
sur les faibles risques que présentent les affections
sous-jacentes, telles que l’insuffisance cardiaque
congestive ou l’insuffisance rénale ou hépatique23.
Voici le guide posologique de la metformine en
fonction du débit de filtration glomérulaire (DFG)
estimé :
Des mesures correctives sont indiquées, telles
qu’elles sont présentées ci-dessous, si le DFG
Le traitement est amorcé à la dose de 250 à 500 mg,
à prendre au repas, après quoi la dose est ajustée
selon la tolérance ou le besoin du patient, jusqu’à
concurrence de 2,5 g/jour. L’augmentation de la
dose au-delà de 2000 mg/jour ne semble procurer qu’un avantage clinique minimal27. On peut
améliorer l’adhésion des patients à la metformine
grâce à un schéma posologique biquotidien (2
comprimés au déjeuner, et 2 au souper) au lieu de 1
comprimé 4 fois par jour.
Encore une fois, on peut évoquer une analogie simple pour expliquer aux patients le mode
d’action de la metformine : « Le foie laisse échapper un excès de glucose tout comme un robinet
défectueux. La metformine, comme une clé, aide à
« stopper cet écoulement » à partir du foie »28
3.3 Médicaments agissants sur les incrétines
Les hormones incrétines, comme le GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et le GIP (glucose-dependent
insulinotropic polypeptide) sont des hormones endogènes sécrétées par l’intestin en réponse à une prise
6
alimentaire. Elles aident à réguler la glycémie en
agissant sur le tube digestif, les glandes endocrines
et le système nerveux central. Parmi les actions des
médicaments agissants sur les incrétines, mentionnons la stimulation de l’insulinosécrétion par un
mécanisme glucodépendant, la suppression de la
sécrétion de glucagon, la réduction de l’appétit et
le ralentissement de l’absorption de nourriture29.
Malheureusement, notre corps détruit le GLP-1 en
quelques minutes à l’aide de l’enzyme dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4). Celle-ci est la cible de recherches intenses dont l’objectif est la désactivation
de la DPP-4 pour permettre au GLP-1 de faire son
travail pendant plus longtemps.
Différents traitements ont fait l’objet d’évaluation, qui améliorent ou prolongent l’action des
incrétines endogènes pour combattre le diabète de
type 2. Ces agents en cours d’étude peuvent être
classés en deux principales sous-catégories, qui
agissent par des mécanismes distincts mais interreliés. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (par
ex., liraglutide, exénatide) imitent les actions du
GLP-1 endogène. L’exénatide est un mimétique du
GLP-1, alors que le liraglutide est un analogue du
GLP-1. Les inhibiteurs de la DPP-4 (par ex. saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) inhibent l’enzyme DPP-4, responsable de la décomposition du
GLP-1 non dénaturé. Ces médicaments constituent
des ajouts importants au paradigme du traitement
antidiabétique car ils ciblent des anomalies physiologiques qui ne font pas partie du mode d’action
des autres médicaments, et cela sans causer d’hypoglycémie ni de gain pondéral. Les mimétiques
de l’incrétine, comme l’exénatide (Byetta) et le liraglutide (Victoza), sont en cours de mise au point et
seront abordés en détails à la section 3.830.
à 52 semaines), regroupant plus de 6000 patients, a
révélé que la sitagliptine abaissait le taux d’A1c de
0,7 % en moyenne, offrant une efficacité similaire à
titre de monothérapie ou de traitement d’appoint32.
La sitagliptine est considérée comme n’ayant pas
d’effet sur le poids, aucun gain pondéral d’importance clinique n’ayant été observé. L’hypoglycémie
est peu fréquente avec la sitagliptine car ses effets
se manifestent seulement en présence du glucose.
Au Canada, la sitagliptine est homologuée à
titre de traitement d’appoint à la metformine. Des
études cliniques ont permis d’observer une amélioration de la fonction des cellules bêta, évoquant
la possibilité d’une certaine préservation de ces
cellules33,34.
La sitagliptine se prend à la dose de 100 mg par
jour, avec ou sans nourriture.
En octobre 2009, un produit associant la sitagliptine et la metformine (Janumet) a reçu son avis de
conformité et il est maintenant offert sur le marché.
Il est recommandé d’ajuster la posologie de Janumet en fonction du traitement actuel du patient, de
son efficacité et de sa tolérabilité, sans excéder la
dose quotidienne maximale de 100 mg de sitagliptine et de 2000 mg de metformine. Janumet devrait
généralement se prendre deux fois par jour, aux
repas, la dose étant augmentée graduellement pour
réduire les effets indésirables gastro-intestinaux
attribuables à la metformine35. Janumet est offert
en deux teneurs : 50 mg/500 mg et 50 mg/1000 mg
(sitagliptine/metformine).
En novembre 2009, Santé Canada a approvué
un autre inhibiteur de la DPP-4, la saxagliptine
(Onglyza). Onglyza est indiqué chez les patients
atteints du diabète de type 2, afin d’améliorer
l’équilibre glycémique en association avec la metformine ou une sulfonylurée, lorsque l’administration de la metformine ou de la sulfonylurée en
monothérapie, conjointement avec les interventions
diététiques et l’exercice physique, ne permet pas
d’obtenir une maîtrise glycémique adéquate. Le
médicament est offert en comprimé, à prendre une
fois par jour (5 mg). Selon les analyses d’innocuité,
les effets indésirables les plus souvent observés
durant un traitement par la saxagliptine comprennent la nasopharyngite, la bronchite et les infections des voies urinaires36. D’autres médicaments
de cette classe sont en cours de mise au point, y
compris la vildagliptine (Galvus), la linagliptine, et
l’alogliptine37.
3.3.1 Inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4)
La sitagliptine (Januvia) appartient à une nouvelle
classe d’hypglycémiants oraux appelés inhiteurs
de la DPP-4 ou amplificateurs de l’effet incrétine,
utilisés dans le traitement du diabète de type 2.
Cette approche visant à prolonger les effets du
GLP-1 offre l’avantage d’un traitement par voie
orale. La sitagliptine prévient l’hydrolyse des hormones incrétines par la DPP-4, accroissant ainsi les
concentrations plasmatiques des formes actives du
GLP-1 et du GIP. Par cette élévation des taux d’incrétines actives, la sitagliptine entraîne une libération accrue de l’insuline tout en abaissant le taux
de glucagon par un mécanisme gluco-dépendant.
Chez les patients diabétiques de type 2 présentant
une hyperglycémie, ces modifications des taux
d’insuline et de glucagon conduisent à une baisse
de la glycémie à jeun et après le repas, permettant
alors de réduire le taux d’hémoglobine A1c31.
En 2008, une analyse Cochrane de 11 études (12
3.4 Insuline
L’insuline permet au glucose de pénétrer dans les
cellules et inhibe la conversion du glycogène, des
graisses et de la protéine en glucose. L’insuline
7
endogène est sécrétée de deux manières : un petit
flux de fonds continu pour équilibrer la libération
de glycogène par le foie durant les heures de jeun,
et de grandes quantités en bolus en réponse à l’élévation de la glycémie après une prise alimentaire.
L’insulinothérapie a pour objectif soit de remplacer complètement l’insuline endogène (diabète de
type 1) soit de compléter celle-ci pour maintenir le
glucose sanguin dans les limites cibles (diabète de
type 2).
Il n’y a aucun doute que l’instauration d’une
insulinothérapie demande beaucoup de temps, le
patient nécessitant une importante formation tant
au début que tout le long du traitement. Le patient
sous insulinothérapie doit acquérir de nouvelles connaissances, des techniques qui lui étaient
inconnues, ainsi que la capacité de résoudre des
problèmes et de prendre en main sa maladie. Parmi
les informations à fournir aux patients, notons
l’entretien et le mode d’emploi de l’insuline; la
prévention, la reconnaissance et le traitement de
l’hypoglycémie; l’auto-surveillance de la glycémie;
et les ajustements des prises alimentaires (le calcul
des glucides) et de l’activité physique3.
Chez les patients présentant une hyperglycémie
marquée (A1c ≥ 9,0 %), la mise en route de l’insulinothérapie est une stratégie efficace, recommandée
par les lignes directrices. On peut aussi recourir à
l’insuline si d’autres hypoglycémiants oraux sont
contre-indiqués ou se révèlent inefficaces. Elle
est également utile comme traitement temporaire
durant la grossesse, une maladie, une intervention
médicale ou chirurgicale. Selon les lignes directrices, quand l’insuline s’emploie en association avec
les hypoglycémiants oraux, une seule injection
de l’insuline NPH, glargine ou détémir pourrait
convenir. Cette approche permettrait d’améliorer
l’équilibre glycémique à l’aide d’une faible dose
d’insuline sans provoquer autant de gain pondéral
et d’hypoglycémie que dans le cas d’un arrêt des
hypoglycémiants oraux avec mise en route d’une
monothérapie à l’insuline3. Par le passé, les médecins ne recommandaient pas systématiquement le
recours à l’insuline pour les patients diabétiques
de type 2 avant l’apparition des complications.
On brandissait la menace des injections auprès de
patients qui ne se conformaient pas aux instructions, de sorte que l’insuline était souvent perçue
comme une forme de punition ou un traitement de
« dernier recours ». À l’heure actuelle, beaucoup
de médecins préfèrent amorcer une insulinothérapie plus tôt au lieu d’attendre, afin de réduire
l’exposition du patient à l’hyperglycémie et aux
complications qui en découlent. En effet, l’étude
UKPDS a permis d’observer que les patients diabétiques de type 2 récemment diagnostiqués ont
déjà perdu environ 50 % de la fonction des cellules
bêta. Malgré une thérapie nutritionnelle et la prise
de metformine ou d’une sulfonylurée, cette perte
se poursuit au taux approximatif de 4 à 5 % par
année38.
Il est important de présenter l’insuline de
manière positive, comme une option de traitement. Les patients doivent comprendre que, tôt
ou tard, ils auront besoin d’une insulinothérapie
pour compléter leur sécrétion endogène en cours
de diminution. La prise d’insuline peut facilement
se comparer aux suppléments vitaminiques car elle
aide à « corriger une carence ».
Lorsqu’un patient est bien renseigné sur les
bienfaits de l’insuline et la simplicité d’utilisation
des nouveaux stylos injecteurs, lorsqu’il comprend
que l’insulinothérapie, loin d’être une punition,
constitue une étape normale dans l’évolution du
diabète de type 2, il verra probablement le traitement d’un œil favorable quand viendra le moment.
Pour expliquer les actions de l’insuline aux
patients, l’analogie suivante peut aider : « Comme
une clé qui ouvre la porte des cellules (récepteur), l’insuline laisse entrer le sucre (glucose) à
l’intérieur de la cellule où il servira à produire de
l’énergie ».
La formation sur les nombreux types d’insulines et les différents schémas thérapeutiques exige
beaucoup d’information et devrait faire l’objet d’un
autre module. Aussi, il n’en sera pas question dans
la présente leçon.
3.5 Sécrétagogues de l’insuline
3.5.1 Sulfonylurées
Les sulfonylurées étaient les premiers médicaments oraux commercialisés pour le traitement
du diabète de type 2, et elles comptent près de
50 ans d’utilisation39. Le gliclazide (Diamicron),
le glimépiride (Amaryl) et le glyburide (Diabeta,
Euglucon) font partie de cette classe thérapeutique. Outre les formulations simples, on dispose
aussi d’un comprimé d’association qui renferme
à la fois la rosiglitazone et le glimépiride (Avandaryl). Les sulfonylurées sont considérées comme
des médicaments de deuxième choix selon les
Lignes directrices 2008 de l’ACD. Elles abaissent
le glucose sanguin en stimulant la sécrétion d’insuline sans égard au taux de glycémie. En raison
de ce mode d’action, ces médicaments comportent
le plus grand risque d’hypoglycémie parmi les
hypoglycémiants oraux. Au sein de la classe thérapeutique, les agents diffèrent entre eux quant à la
probabilité d’hypoglycémie, le glyburide affichant
le plus grand risque, le gliméripide, un risque
plutôt modéré, et le gliclazide, un risque minimal
à modéré3. Le risque d’hypoglycémie plus élevé
associé au glyburide serait attribuable à son profil
8
temps-activité40 ou, en d’autres termes, au fait que
le glyburide se lie pendant plus longtemps aux
récepteurs des sulfonylurées dans le pancréas par
comparaison aux autres médicaments de la même
classe. Par conséquent, le glyburide produit une
hyperinsulinémie à jeun plus importante qu’avec
d’autres sulfonylurées. On croit que le glimépiride et le gliclazide, tout en stimulant la sécrétion
d’insuline, sont plus sensibles à la présence de
glucose41. De plus, les sulfonylurées sont associées
à la prise de poids, qui est particulièrement notable avec le glyburide, bien que le glimépiride et le
gliclazide soient également connus pour favoriser
le gain pondéral. En termes d’efficacité, les sulfonylurées sont semblables à la metformine, produisant une baisse d’environ 1,5 % de l’A1c. Utilisées
en monothérapie, les sulfonylurées produisent
un effet hypoglycémiant assez rapidement par
comparaison aux thiazolidinédiones (TZD), par
exemple, mais elles sont moins efficaces que les
TZD ou la metformine pour maintenir l’équilibre
glycémique à long terme42. On devrait envisager
une autre classe thérapeutique pour les sujets prédisposés à l’hypoglycémie (par ex. patients âgés),
mais lorsqu’il faut administrer une sulfonylurée à
ces patients, le gliclazide et le glimépiride sont les
choix préférés.
différence des sulfonylurées, le repaglinide et le
natéglinide stimulent la première phase de l’insulinosécrétion par un mécanisme glucosensible. Ils
produisent une décharge transitoire d’insuline au
début du repas. Cette libération précoce d’insuline
pourrait couper court à la production de glucose
dans le foie et réduire le stimulus d’une libération
additionnelle d’insuline pour éliminer une plus
grande quantité de glucose. De plus, ce mode de
stimulation de l’insulinosécrétion, caractérisé par
un début rapide et une durée plus courte, réduit le
risque d’hypoglycémie en période post-absorptive
et limite l’exposition à l’hyperinsulinémie41.
Comparativement aux sulfonylurées, les méglitinides ont une demi-vie plus courte dans la circulation sanguine, d’où la nécessité de prises plus
fréquentes. Des deux méglitinides offerts actuellement au Canada, le repaglinide (GlucoNorm) est
presque aussi efficace que la metformine ou les sulfonylurées, abaissant le taux d’A1c d’environ 1,5 %.
Le natéglinide (Starlix) est quelque peu moins
efficace que le repaglinide à abaisser le taux d’A1c,
procurant des baisses de l’ordre de 1 %. Le risque
de prise de poids est comparable à celui qu’on
observe avec les sulfonylurées, mais le natéglinide
et le repaglinide sont associés à un risque d’hypoglycémie moindre si le patient sautait un repas3.
Glyburide (Diabeta) : Le traitement doit être
amorcé à la dose de 2,5 mg ou 5,0 mg une fois par
jour, qu’on augmentera graduellement pour atteindre la dose maximale de 10 mg deux fois par jour; à
prendre avant le déjeuner et le souper.
Gliclazide (Diamicron) : Le traitement par Diamicron doit être amorcé à la dose quotidienne de
80 mg, qu’on augmentera toutes les deux semaines pour atteindre la dose maximale de 160 mg
deux fois par jour. Pour Diamicron MR 30, la dose
initiale doit être de 30 à 60 mg une fois par jour, à
prendre au déjeuner; l’ajustement graduel vise la
dose maximale de 120 mg une fois par jour.
Glimépiride (Amaryl) : Le traitement doit être
amorcé à la dose de 1 mg, à prendre au déjeuner
ou au premier grand repas de la journée. La dose
d’entretien habituelle est de 1 à 4 mg une fois par
jour. Après l’atteinte de 2 mg, on doit augmenter
la dose par palier d’au plus 1 mg toutes les 1 à 2
semaines en tenant compte de la réponse glycémique du patient. La dose maximale recommandée
est de 8 mg une fois par jour43.
Natéglinide (Starlix) : La dose recommandée est
de 180 mg deux fois par jour ou 180 mg trois fois
par jour, 1 à 30 minutes avant les repas.
Repaglinide (Gluconorm) : La dose recommandée est de 0,5 mg à 4 mg, 1 à 30 minutes
avant chaque repas jusqu’à concurrence de 16 mg
par jour. La posologie est généralement ajustée
en fonction d’une glycémie postprandiale cible
< 10,0 mmol.
Pour expliquer aux patients le mode d’action des
sulfonylurées ou des métiglinides, les pharmaciens
peuvent utiliser l’analogie suivante : « Ces médicaments stimulent le pancréas pour faire sécréter
davantage d’insuline, tout comme lorsqu’on essore
une débarbouillette pour en extraire des gouttes
d’eau ». On pourrait aussi comparer ces médicaments à des entraîneurs personnels qui font travailler le pancréas « fourbu » jusqu’à ce qu’il libère
davantage d’insuline.
3.6 Thiazolidinédiones (TZD)
Les thiazolidinédiones (TZD ou glitazones) sont
des modulateurs des récepteurs PPAR-γ (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma) qui
augmentent la sensibilité des muscles, des tissus
adipeux et du foie à l’action de l’insuline endogène et exogène (d’où le nom d’insulinosensibilisateur) 45. Deux agents sont offerts au Canada en
3.5.2 Méglitinides
Comme les sulfonylurées, les méglitinides (repaglinide [GlucoNorm], natéglinide [Starlix]) stimulent l’insulinosécrétion, bien qu’ils se fixent à un
autre site sur le récepteur des sulfonylurées44. À la
9
nal of Medicine par le Dr Steven Nissen, un cardiologue-clinicien de la Cleveland Clinic49. Cet article
a formulé des préoccupations au sujet de la rosiglitazone et du risque d’infarctus du myocarde en
présence d’une maladie cardiovasculaire. Plus tard,
il a été révélé que la méta-analyse du Dr Nissen
comportait des défauts pour différentes raisons.
Rappelons que quatre essais cliniques d’envergure
(RECORD, ADVANCE, VADT, ACCORD) menés
en mode comparatif avec répartition aléatoire, des
méta-analyses et des études épidémiologiques de
cohortes n’ont pas révélé de signaux ni d’observations statistiquement significatives concernant la
relation entre les TZD et les infarctus du myocarde
ou le décès d’origine cardiovasculaire50. Les controverses persistent toutefois au sujet de l’innocuité
cardiovasculaire des TZD, comme il a été souligné
dans un récent article du Medical Post paru en septembre cette année51.
formulation simple, soit la pioglitazone (Actos)
et la rosiglitazone (Avandia), et en comprimés
d’association qui renferment la rosiglitazone et
la metformine (Avandamet) et la rosiglitazone et
le glimépiride (Avandaryl). Les TZD semblent
abaisser l’A1c d’environ 1,5 %, effet comparable à
celle de la metformine et des sulfonylurées. Selon
certaines données, les TZD produiraient un effet
plus durable sur l’équilibre glycémique, surtout
en comparaison avec les sulfonylurées42. Le risque
d’hypoglycémie est négligeable lorsqu’on emploie
ces médicaments en monothérapie3. Les TZD
sont recommandées en deuxième ou en troisième
intention chez les patients qui n’atteignent pas leur
cible glycémique avec une monothérapie, ou en
association avec d’autres agents pour produire un
effet plus rapide et plus durable sur la glycémie.
Les TZD sont malheureusement associées à des
problèmes significatifs sur le plan de l’innocuité,
à savoir des cas d’œdème et de gain pondéral, un
risque d’insuffisance cardiaque congestive (rare),
un risque accru de fractures chez les femmes (rare)
ainsi qu’une augmentation possible du risque cardiovasculaire global. Les effets indésirables les plus
souvent associés aux TZD sont la prise de poids et
la rétention de liquide, accompagnée d’un œdème
périphérique et d’un risque deux fois plus élevé
d’insuffisance cardiaque congestive46.
Il est possible qu’une baisse de la glycémie se
produise en 4 à 8 semaines, mais la réponse au
traitement pourrait ne se manifester qu’après 8 à
12 semaines, lorsque les TZD atteignent leur effet
maximal. L’emploi concomitant de l’insuline et
d’un insulinosensibilisateur n’a pas été approuvé
au Canada bien qu’il fasse partie de la pratique courante dans d’autres pays47. Beaucoup de
praticiens trouvent que la bithérapie est efficace,
surtout dans les cas d’insulinorésistance marquée;
cependant, ils doivent surveiller de près l’état de
leurs patients. Si l’on ajoute une TZD à l’insulinothérapie (indication non approuvée), la personne
doit généralement réduire sa dose d’insuline de 10
à 20 % après une semaine, et peut-être davantage si
sa glycémie à jeun est < 7,0 mmol/L10.
Les TZD procurent des avantages cliniques
au-delà de l’abaissement de la glycémie, y compris
une influence favorable sur certains paramètres
cardiovasculaires, comme le taux de cholestérol
HDL, le rapport CT/C-HDL, la tension artérielle,
les biomarqueurs de l’inflammation, la fonction
endothéliale et l’état fibrinolytique48.
La question qui a inquiété les médecins et leurs
patients dernièrement est la relation entre les
TZD, en particulier la rosiglitazone, et le risque de
maladie cardiovasculaire et de décès. C’est en mai
2007 que les controverses ont été soulevées par une
méta-analyse rapportée dans le New England Jour-
Pioglitazone (Actos) : La dose initiale recommandée est de 15 à 30 mg, une fois par jour sans égard
aux repas. L’ajustement posologique peut s’effectuer par palier de 15 mg toutes les 12 semaines
jusqu’à concurrence de 45 mg une fois par jour52.
Rosiglitazole (Avandia) : La dose recommandée
est de 4 mg, à prendre une fois par jour ou en deux
prises quotidiennes. Si la réponse est inadéquate
après 8 à 12 semaines, la dose peut être portée à
8 mg une fois par jour (ou en deux doses quotidiennes). En association avec une sulfonylurée, la dose
d’Avandia ne devrait pas dépasser 4 mg par jour53.
L’analogie suivante peut aider à expliquer aux
patients comment les TZD agissent sur les récepteurs insuliniques des muscles, du foie et des
cellules adipeuses : « Dans le diabète de type 2,
les serrures sur les portes des cellules qui laissent
passer le glucose sont rouillées. Les TZD, comme le
WD-40, lubrifie les serrures rouillées (récepteurs)
sur les portes des cellules, permettant à l’insuline
(clé) d’ouvrir la porte et de faire entrer le glucose
dans la cellule »
3.7 Médicaments anti-obésité
L’obésité apparaît lorsque l’apport d’énergie en
excède la dépense. L’obésité peut contribuer à
l’insulinorésistance; aussi, une réduction du poids
corporel peut accroître la sensibilité de l’organisme
à l’insuline endogène ou exogène. Une perte de 5
à 10 % du poids corporel peut améliorer considérablement les paramètres métaboliques, tels que
la glycémie, la tension artérielle et les taux lipidiques54.
Les médicaments d’ordonnance destinés au traitement de l’obésité font perdre du poids en réduisant l’absorption des gras alimentaires (orlistat) ou
10
en provoquant une sensation de satiété (sibutramine).
3.7.2 Sibutramine (Meridia)
La sibutramine inhibe le recaptage à la fois de la
norépinéphrine et de la sérotonine pour réguler la
satiété56. Indiquée dans le traitement de l’obésité,
dont la perte pondérale et le maintien pondéral, la
sibutramine doit s’utiliser conjointement avec un
régime alimentaire hypocalorique. Le traitement
est indiqué chez les patients obèses présentant un
indice de masse corporelle (IMC) initial > 30 kg/
m², ou un IMC >27 kg/m² avec d’autres facteurs de
risque, comme le diabète de type 2, la dyslipidémie
et l’hypertension maîtrisée.
3.7.1 Orlistat (Xenical)
Xenical agit au niveau local pour inhiber les lipases
gastro-intestinales, bloquant ainsi l’absorption
d’environ 30 % des gras alimentaires. Il est indiqué
pour le traitement de l’obésité, dont la perte pondérale et le maintien pondéral, conjointement avec un
régime alimentaire hypocalorique. Xenical est aussi
indiqué pour réduire le risque de reprise pondérale
après une perte de poids antérieure. Le traitement
est indiqué chez les patients obèses présentant un
indice de masse corporelle (IMC) initial > 30 kg/
m², ou un IMC > 27 kg/m² avec d’autres facteurs
de risque comme le diabète de type 2, l’hypertension et la dyslipidémie55.
On calcule l’IMC en divisant le poids d’une
personne (en kilogrammes) par sa taille (en mètres)
au caré. C’est une mesure utile qui permet d’estimer un poids santé en fonction de la taille d’une
personne. Selon l’IMC, les gens sont classés dans
les catégories poids insuffisant, excès de poids ou
obésité.
Pendant le traitement par Xenical, on doit
conseiller aux patients de prendre un supplément
multivitaminique renfermant des vitamines liposolubles pour avoir un apport nutritionnel adéquat.
Cette précaution vise à contrer l’effet potentiel de
Xenical qui semble réduire l’absorption de certaines vitamines liposolubles, dont la bêta-carotène.
De plus, les patients obèses peuvent présenter de
faibles taux de certaines vitamines liposolubles et
de bêta-carotène comparativement aux patients
non obèses71. Le supplément doit être pris une fois
par jour, au moins 2 heures avant ou après la dose
de Xenical, par exemple à l’heure du coucher. Pour
beaucoup de patients, malheureusement, Xenical
entraîne une flatulence accrue avec écoulement
fécal ou des fuites de substances huileuses après
l’ingestion d’aliments gras.
Il est recommandé de prescrire la sibutramine à la
dose initiale de 10 mg une fois par jour, avec ou
sans prise alimentaire. Si la perte de poids n’est
pas suffisante, la dose peut être ajustée après 4
semaines pour atteindre 15 mg une fois par jour.
La dose de 5 mg devrait être réservée aux patients
qui ne tolèrent pas la dose de 10 mg. Au moment
de prendre une décision relative à l’ajustement
posologique, le clinicien doit prendre en considération la tension artérielle et la fréquence cardiaque
du patient. Des doses dépassant 15 mg par jour
ne sont pas recommandées57. La sibutramine est
contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne, d’insuffisance
cardiaque congestive, d’arythmies ou de maladie
vasculaire cérébrale (AVC ou ischémie cérébrale
transitoire. En présence d’une hypertension non
maîtrisée adéquatement (tension artérielle >
145/90 mmHg) ou instable, la sibutramine est aussi
contre-indiquée58.
Des cas de syndrome sérotoninergique menaçant le pronostic vital sont survenus durant la prise
concomitante de la sibutramine et des ISRS, des
ISNR et des triptans. Si l’administration concomitante de la sibutramine et des ISRS (citalopram,
escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine,
sertraline) ou des ISNR (desvenlafaxine, duloxétine, venlafaxine) est justifiée pour des raisons
cliniques, il est recommandé d’assurer un suivi
rigoureux du patient58.
La dose recommandée de Xenical est de 1 capsule
à 120 mg, trois fois par jour, avec chaque grand
repas contenant des matières grasses (durant ou
jusqu’à 1 heure après le repas). Le patient devrait
observer un régime alimentaire hypocalorique et
nutritionnellement équilibré dont seulement 30 %
des calories proviennent des lipides. L’apport quotidien de gras, de glucides et de protéines devrait
être réparti sur les trois principaux repas. S’il arrive
que la personne saute un repas ou prenne un repas
sans matières grasses, elle peut omettre une dose
de Xenical. Il n’a pas été prouvé que les doses
supérieures à 120 mg trois fois par jour offriraient
des avantages additionnels.
3.8 Nouveaux agents en cours de mise au point
3.8.1 Agonistes du GLP-1 (exénatide [Byetta], exénatide
LAR, liraglutide)
Le GLP-1 (glucagon-like peptide-1), un peptide naturel sécrété par les cellules L de l’intestin grêle, maîtrise l’hyperglycémie par ses actions sur différents
organes, dont voici la description :
• intestin : il ralentit la vidange gastrique et donne
la sensation de satiété
• foie : il inhibe la sécrétion de glucagon et la
11
production du glucose par le foie
• pancréas : il augmente l’insulinosécrétion
induite par le glucose, stimule la biosynthèse
de l’insuline et favorise la différenciation des
cellules bêta
• tissus adipeux et muscles : il améliore le captage
du glucose59
n’est pas obtenu après un mois de traitement, on
peut augmenter la dose à 10 µg deux fois par jour.
Le médicament est administré par voie sous-cutanée, dans la cuisse, l’abdomen ou le haut du bras64.
Bien que l’exénatide ait été approuvé pour
l’usage clinique, il exige deux injections par jour
pour être efficace. Par conséquent, la recherche
se poursuit pour mettre au point un agoniste des
récepteurs GLP-1 à longue durée d’action qui
exigerait des prises moins fréquentes, avec des
schémas posologique à une injection par jour, une
injection toutes les semaines voire toutes les deux
semaines. Les agents faisant actuellement l’objet
d’évaluation comprennent l’exénatide LAR (Byetta
LAR), l’albiglutide (Syncria), et le liraglutide (Victoza)65,66,67,68.
Malheureusement, le GLP-1 naturel a une demivie extrêmement courte, étant inactivé par la DPP-4
en l’espace de quelques minutes. Pour contourner
le problème, on peut administrer une forme de
GLP-1 résistante à cette destruction. De pareilles
formes de GLP-1 sont déjà découvertes dans une
source plutôt inattendue : la salive venimeuse du
lézard monstre de Gila. Ce lézard mange quatre
fois par année et, à chacun de ses repas, un GLP-1
appelé exendine-4 est sécrété pour stimuler le pancréas60. L’exendine-4 sécrété par ces reptiles diffère
du GLP-1 sécrété par les humains par quelques
caractéristiques, l’une d’entre elles conférant à
l’exendine-4 l’immunité contre la DPP-4.
L’exendine-4 synthétique (exénatide [Byetta]),
un mimétique du GLP-1, a été approuvé aux
États-Unis en 2005 pour l’usage clinique. Moins
de données ont été publiées sur ce composé par
comparaison aux autres médicaments hypoglycémiants, mais il semble que l’exénatide abaisse
l’A1c de 0,5 à 1,0 %61. L’exénatide inhibe aussi la
sécrétion de glucagon et ralentit la motilité gastrique. Le médicament n’est pas associé à l’hypoglycémie, mais il peut entraîner des troubles
gastro-intestinaux comme la nausée, les vomissements ou la diarrhée. Ces effets indésirables
ont tendance à diminuer avec le temps. L’un des
avantages uniques de l’exénatide est la perte de
poids significative et durable qui lui est associée62.
Selon certains rapports, le médicament a été utilisé
par des personnes non diabétiques pour perdre du
poids, un usage non approuvé de l’exénatide. Cela
a donné lieu à des préoccupations quant à la sécurité d’emploi de l’exénatide, car celui-ci n’a pas été
évalué comme traitement d’amaigrissement63. La
dose initiale de l’exénatide est de 5 µg deux fois par
jour, à administrer dans les 60 minutes précédant le
repas du matin et du soir. Si l’équilibre glycémique
3.8.2 Pramlintide (Symlin)
Le pramlintide (Symlin) est un analogue synthétique de l’hormone neuroendocrine humaine amyline. Symlin a reçu son approbation aux États-Unis
en mars 2005, et il est indiqué comme traitement
d’appoint chez les diabétiques de type 1 qui prennent de l’insuline aux repas et qui n’atteignent pas
l’équilibre glycémique souhaité malgré une insulinothérapie optimale, avec ou sans usage concomitant d’une sulfonylurée ou de la metformine. Le
médicament permet de moduler la vidange gastrique, de prévenir une hausse du glucagon sérique
après un repas et de renforcer la sensation de
satiété; il en résulte une baisse de l’apport calorique
et, peut-être, une perte de poids69.
Symlin est administré par voie sous-cutanée
avant chaque repas principal. Au moment d’amorcer un traitement par Symlin, il est nécessaire de
réduire la dose d’insuline chez tous les patients
(environ 50 %) pour diminuer le risque d’hypoglycémie provoquée par l’insuline. Pour le diabète de type 1, la dose initiale est de 15 µg, qu’on
augmentera graduellement jusqu’à l’atteinte d’une
dose d’entretien de 30 à 60 µg. Pour le diabète de
type 2, la dose initiale est de 60 µg, qu’augmentera
graduellement jusqu’à l’atteinte de 120 µg selon la
tolérance du patient70. Le principal effet indésirable
de Symlin est la nausée légère.
12
Références
15. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions
of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2
diabetic patients: variations with increasing levels of
HbA(1c). Diabetes Care 2003;26:881–885.
16. Bloomgarden ZT, Dodis R, Viscoli CM, et al. Lower
baseline glycemia reduces apparent oral agent glucose-lowering efficacy: a meta-regression analysis.
Diabetes Care 2006;29:2137–2139.
17. Garber AJ, Larsen J, Schneider SH, et al. Simultaneous glyburide/metformin therapy is superior to
component monotherapy as an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes Obes
Metab 2002;4:201–208
18. Van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, et al.
Alpha-glucosidase inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD003639
19. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose
treatment and the risk of cardiovascular disease and
hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial. JAMA 2003;290:486–
494
20. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus:
the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet
2002;359(9323):2072–2077.
21. Holman RR, Cull CA, Turner RC. A randomized
double-blind trial of acarbose in type 2 diabetes
shows improved glycemic control over 3 years
(U.K. Prospective Diabetes Study 44). Diabetes Care
1999;22(6):960–964
22. Glucobay Product Monograph. www.bayer.ca/
files/GLUCOBAY-PM-ENG-10JUN2008-120538.pdf.
Accessed September 14, 2009.
23. Khandwala H. The Prevalence of Contraindications to the use of Metformin. Can J Diabetes
2004;28(4):380–384
24. The Tayside Diabetes Handbook: Screening and
Management of Kidney Complication. www.diabetes-healthnet.ac.uk/HandBook/ScreeningOfKidney2.aspx. Consulté le 14 septembre 2009.
25. Cheng AY, Fantus IG. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes mellitus. CMAJ
2005;172(2):213–226
26. Hermann LS, Nilsson B, Wettre S. Vitamin B12
Status of Patients Treated With Metformin: A
Cross-Sectional Cohort Study. Br J Diabetes Vasc Dis
2004;4(6):401–406.
27. Garber AJ. Efficacy of metformin in type II diabetes:
results of a double-blind, placebo-controlled, doseresponse trial. Am J Med 1997;103(6):491–497
28. Swenson K, Brackenridge B. Diabetes Myths, Misconceptions and Big Fat Lies. www.diabetestraining.
com. Consulté le 14 septembre 2009
29. Perfetti R, Brown T, Velikina R et al. Control of Glucose Homeostasis by Incretin Hormones. Diabetes
Tech Therapeut 1999:1(3):297–305
1. Ohinmaa A, Jacobs P, Simpson SH, Johnson JA.
The projection of prevalence and cost of diabetes in
Canada: 2000 to 2016. Can J Diabetes 2004;28(2):116–
123
2. Diabetes Prevalence. www.idf.org. Consulté le 14
septembre 2009
3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2009 Clinical Practice Guidelines for the
prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008;32(Suppl 1):S1–S201
4. Lipscombe LL, Hux JE. Trends in diabetes prevalence, incidence, and mortality in Ontario, Canada
1995-2005: a population-based study. Lancet
2007;369(9563):750–756
5. Type 2 Diabetes Case: Examining the Evidence.
www.mdbriefcase.com/process/view.asp?case_
id=628&section=in. Consulté le 14 septembre 2009
6. Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The effect of intensive diabetes treatment on
the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus:
the Diabetes Control and Complications Trial. NEJM
1993;329:978–986
7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Intensive blood glucose control with sulphonylureas
or insulin compared with conventional treatment
and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet1998;352:837–853
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:
Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with
type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet1998352:854–865
9. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive
insulin therapy prevents the progression of diabetic
microvascular complications in Japanese patients
with NIDDM: a randomized prospective 6-year
study. Diabetes Res Clin Pract 28;1995:103–117
10. O’Grady D. To Teach, To Learn, To Live, 2e édition.
Healthy Self, 2006
11. Cefalu WT. Pharmacotherapy for the Treatment of
Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: Rationale and
Specific Agents. Clin Pharmacol Ther 2007;(81):636–
649
12. Wajchenberg BL. Beta-cell failure in diabetes and
preservation by clinical treatment. www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/17353295. Consulté le 14 septembre 2009
13. Cefalu W. New Options in Exogenous Insulin Therapy. http://www.diabetesroundtable.com/courses/update/options.asp. Consulté le 14 septembre
2009.
14. Dunbar P, McSherry JA. Insulin Therapy: Repositioning a misunderstood science. Canadian Diabetes
1998;11(3):1–8
13
14 septembre 2009
49. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the
Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. NEJM 2007;356(24:2457–2471
50. MD Briefcase. www.mdbriefcase.com/process/
view.asp?section=kp&case_id=673. Consulté le 14
septembre 2009
51. McAllister J. Ontario study reheats rosiglitazone
controversy. Medical Post 2009; 45(18)
52. Actos product monograph. www.lilly.ca. Consulté le
14 septembre 2009
53. Avandia product monograph. www.gsk.ca/english/
docs-pdf/Avandia_PM_20090312_EN.pdf. Consulté
le 14 septembre 2009
54. National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical
guidelines on the identification, evaluation, and
treatment of overweight and obesity in adults. The
evidence report. Washington, DC: U.S. Department
of Health and Human Services, 1998; NIH publication no. 98-4083
55. Renseignements thérapeutiques de Xenical. www.
xenical.com. Consultés le 14 septembre 2009
56. McNeely W, Goa KL. Sibutramine: A review of its
contribution to the management of obesity. Drugs
1998;56:1093–1124.
57. Meridia. www.rxlist.com/meridia-drug.htm.
Consulté le 14 septembre 2009
58. Monographie de Meridia. www.abbott.ca. Consultée
59. Brubaker PL, Drucker D. Endocrinology
2004;145:2653–2659
60. Bahal O’Mara N. New Drug; Exenatide (Byetta).
Canadian Pharmacist’s Letter 2005;12(Juin)
61. Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J, et al. Effects
of exenatide (exendin-4) on glycemic control and
weight over 30 weeks in patients with type 2 diabetes
treated with metformin and a sulfonylurea. Diabetes
Care 2005;28:1083–1091
62. DeFronzo RA, Ratner RE, Han J, et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control and weight
over 30 weeks in metformin-treated patients with
type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1092–1100
63. Berenson A. Diabetics see hope (and weight
loss) in new drug. New York Times, March 2,
2006. www.nytimes.com/2006/03/02/business/
worldbusiness/02iht-drug.html. Consulté le 14 septembre 2009
64. Renseignements thérapeutiques de Byetta (exénatide). Amylin Pharmaceuticals, Inc. www.byetta.com.
Consultés le 14 septembre 2009
65. Baggio LL, Drucker DJ. Glucagon-like Peptide-1
Analogs Other Than Exenatide. ADA 68th Scientific
Sessions. Medscape. Consulté le 14 septembre 2009
66. DeNoon D. Victoza for Diabetes: Better than Byetta?
www.diabetes.webmd.com/news/20090608/
victoza-for-diabetes-better-than-byetta. Accessed
September 14, 2009
30. Halimi S, Debaty I, Villaret L et al. New therapies for
type 2 diabetes: What place for incretin-based agents
and rimonabant compared to the previous ones? Rev
Med Interne 2008;29(11):881–890
31. Monographie de Januvia. www.merckfrosst.ca/
assets/en/pdf/products/JANUVIA_1125-a_3_08-E.
pdf. Consultée le 14 septembre 2009
32. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of
incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review
and meta-analysis. JAMA 2007;298:194–206
33. New Drug: Januvia (Sitagliptin). Pharmacist’s Letter.
Février 2008.
34. Sitagliptin for Type 2 diabetes. The Medical Letter
2007;49(251):1–3
35. Janumet: Efficacy:Starting Therapy. www.januvia.
com/sitagliptin/januvia/hcp/janumet/index.jsp.
Consulté le 14 septembre 2009.
36. Monographie d’Onglyza. www.bmscanada.ca/
upload/File/pdf/products/ONGLYZA%20PM%20
English%20Approved%202009-09-14.pdf. Consultée
le 14 septembre 2009.
37. FDA Approves next the DPP-4 Inhibitor Onglyza.
Diabetes in Control.com. 2009;480 (August 1). www.
diabetesincontrol.com/index.php?option=com_con
tent&view=article&id=8185&catid=1&Itemid=8.
Consulté le 14 septembre 2009
38. Triplitt C, Chiquette E. Exenatide: From the Gila
Monster to the Pharmacy. J Am Pharmaceut Assoc
2006;46(1):44–55
39. Pharmacist’s Letter 2009 (April);25:250423
40. Amiel SA, Dixon T, Mann R, Jameson K. Hypoglycaemia in Type 2 Diabetes. Diabetic Medicine
2008;25:245–254
41. Cefalu WT, Waldman S, Ryder S. Pharmacotherapy
for the treatment of patients with type 2 diabetes
mellitus: rationale and specific agents. Clin Pharmacol Therapeut 2007;81(5):636–649
42. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic
durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide
monotherapy. NEJM 2006;355:2427–2443
43. Amaryl Product Monograph. www.sanofi-aventis.
ca/products/en/amaryl.pdf. Consulté le 14 septembre 2009
44. Malaisse WJ. Pharmacology of the meglitinide
analogs: new treatment options for type 2 diabetes
mellitus. Treat Endocrinol 2003;2(6):401–414
45. Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidinédiones.
NEJM 2004;351:1106
46. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Thiazolidinédiones
and heart failure: a teleoanalysis. Diabetes Care
2007;30:2248–2254
47. Conway R. Concomitant Use of TZDs and Insulin.
www.diabetesclinic.ca/en/avandia/avandia_insulin.htm. Consulté le 14 septembre 2009
48. Diabetes Vignettes Series. Putting the Evidence into
Practice. www.mdbriefcase.com/process/view.
asp?section=c2&subsection=iq#qa_top. Consulté le
14
Questions
67. GlaxoSmithKline starts Phase III trial of Syncria (albiglutide) type 2 diabetes medication.
February 18 2009. www.news-medical.net/
news/2009/02/18/45982.aspx. Consulté le 14 septembre 2009
68. Maida A, Drucker D. Exenatide. 31 juillet 2008.
Medscape
69. Renseignements thérapeutiques de Symlin. www.
symlin.com/hcp/default.aspx. Consultés le 14 septembre 2009
70. Symlin. www.rxlist.com/symlin-drug.htm. Consulté
71. Monographie de Xenical. www.xenical.com/hcp/3_
productinfo.asp. Consulté le 24 février 2010
1. Vrai ou faux : Pour un patient qui présente un
taux d’A1c de 11,1 %, l’atteinte d’un taux de 7,5 %
devrait être considérée comme un succès thérapeutique et aucune autre mesure ne sera nécessaire.
a. vrai
b. faux
2. Lequel des énoncés suivants décrit le mieux
l’évolution naturelle du diabète de type 2?
a. une phase initiale d’insulinorésistance qui
oblige l’organisme à sécréter davantage d’insuline pour compenser le manque d’effet et
maintenir une glycémie normale
b. une phase initiale de baisse de l’insulinosécrétion qui entraîne une insulinorésistance
c. une phase initiale de hausse de l’insulinosécrétion qui entraîne une insulinorésistance
3. Quel médicament oral est recommandé comme
traitement de premier choix pour les patients diabétiques de type 2 présentant ou non un excès de
poids?
a. une thiazoladinedione
b. un inhibiteur des alpha-glucosidases
c. une sulfonylurée
d.la metformine
e. un inhibiteur de la DPP-4
Les questions 4 à 6 se rapportent à la situation
suivante :
M. Silva se présente à votre pharmacie et vous remet
une ordonnance pour un glucomètre. Il vient d’apprendre qu’il fait du diabète et son médecin lui demande
d’effectuer un contrôle glycémique à domicile. Son
médecin lui accorde 2 à 3 mois pour essayer de réguler
sa glycémie à l’aide des mesures diététiques et de l’activité physique avant de prendre des médicaments. Il vous
remet une ordonnance pour un glucomètre et, à votre
surprise, une copie de ses résultats de laboratoire. Vous
notez que son taux d’A1c se situe à 9,4 %.
4. L’information donnée par son médecin est-elle
conforme aux Lignes directrices 2008 de l’ACD?
a. Oui, c’est bien le délai recommandé afin
d’évaluer les effets des interventions sur le
mode de vie chez tous les patients atteints du
diabète de type 2.
b. Non, le patient devrait commencer immédiatement un traitement médicamenteux.
15
5. Si M. Silva devait se faire prescrire des hypoglycémiants, le choix le plus approprié serait (en
conjonction avec les interventions sur le mode de
vie) :
a. le glyburide
b. la metformine
c. la metformine et le gliclazide
d.la pioglitazone et la sitagliptine
10. Madame DaCosta vient vous voir à la pharmacie et vous demande conseil pour un médicament
contre la diarrhée. Elle dit qu’elle vient de commencer à prendre de la metformine la semaine
dernière; elle prend son médicament avec de la
nourriture selon les directives reçues, 1 comprimé
3 fois par jour, à chaque repas. Quelle serait la
recommandation la plus appropriée dans le cas de
Mme DaCosta?
a. Essayer Imodium, comme aucune interaction
médicamenteuse n’a été observée avec la
metformine. Prendre 2 comprimés après la
première selle liquide, puis 1 comprimé après
chaque selle liquide subséquente, sans dépasser 8 comprimés par jour. Boire beaucoup
d’eau pour prévenir la déshydratation.
b. Rassurer Mme DaCosta que les gaz, le ballonnement et la diarrhée font partie des effets
indésirables normaux de la metformine, et
qu’ils devraient s’atténuer dans une semaine
ou deux, sans traitement.
c. Expliquer à Mme DaCosta que les gaz, le
ballonnement et la diarrhée font partie des
effets indésirables normaux de la metformine,
et qu’on peut parfois les éviter avec une dose
initiale de 250 mg par jour, qu’on augmente
tous les 4 à 7 jours selon la tolérance. Offrir
de communiquer avec son médecin pour voir
s’il accepte un plan d’ajustement posologique
lent.
d.Il est clair que Mme DaCosta ne peut pas
tolérer la metformine. Offrir de communiquer
avec son médecin pour la faire passer à un
autre traitement comme le gliclazide.
6. Dans les meilleures conditions de soins, le médecin de M. Silva devrait effectuer des ajustements
posologiques et/ou l’adjonction d’autres hypoglycémiants en temps opportun pour atteindre le taux
d’A1c cible en l’espace de combien de mois?
a. 18 mois
b. 2–3 mois
c. 6–12 mois
d.8 mois
7. Quel type d’hypoglycémiant oral est associé au
plus grande risque d’hypoglycémie?
a. les inhibiteurs de la DPP-4
b. les thiazolidinédiones
c. les sulfonylurées
d.la metformine
8. À mesure que les taux d’A1c diminuent pour
se rapporcher du niveau cible, la contribution du
glucose postprandial à l’abaissement de l’A1c :
a. augmente
b. diminue
c. demeure inchangée
9. Pour une personne diabétique de type 2 qui
n’obtient pas de maîtrise glycémique à l’aide d’hypoglycémiants oraux, quelle stratégie thérapeutique s’accompagne d’une plus faible incidence de
gain pondéral et d’hypoglycémie?
a. Cesser tous les traitements par voie orale et
passer à l’insuline de base.
b. Adjoindre une insulinothérapie de base aux
hypoglycémiants oraux.
c. Les deux stratégies comporteraient des
risques égaux d’hypoglycémie et de gain
pondéral.
16
12. En ce qui concerne l’autosurveillance de la
glycémie par M. Jenkins, quels commentaires ou
recommandations lui feriez-vous?
a. Revoir les taux cibles pour la glycémie préet postprandiale. Admettre que, pour un
homme de son âge, il a une bonne maîtrise de
la glycémie si la plupart de ses lectures sont
< 10,0; il pourrait ne pas avoir besoin d’une
insulinothérapie maintenant, mais vous préférez consulter son médecin à ce sujet pour
être sûr.
b. Revoir les taux cibles pour la glycémie pré- et
postprandiale. Informer le patient que si ses
lectures de glycémie sont < 10,0 deux heures
après le repas, alors on peut considérer qu’il
a une bonne maîtrise de la glycémie. Cependant, sa glycémie s’élève à 10,0 avant de
manger, dépassant le seuil recommandé. Il
devrait essayer d’abaisser son taux en visant
une plage de 4,0 à 7,0 mmol/L.
c. Revoir les taux cibles pour la glycémie pré- et
postprandiale. Expliquer au patient que sa
maîtrise glycémique serait satisfaisante si sa
glycémie postprandiale s’établissait à 10,0 –
mais pas son taux préprandial (qui devrait se
situer entre 4,0 et 7,0). Cependant, si son taux
cible d’A1c n’est toujours pas atteint après un
abaissement approprié de la glycémie pré- et
postprandiale, il devrait réduire davantage sa
glycémie postprandiale en visant une plage
de 5,0 à 8,0 (si cela ne provoque pas d’hypoglycémie).
Les questions 11 et 13 se rapportent à la situation
suivante :
Vous rencontrez aujourd’hui votre patient de 62 ans, M.
Jenkins, afin de passer en revue sa pharmacothérapie. Il
apporte tous ses flacons de médicament et vous prenez
en note ses traitements actuels :
• Avandamet 2/1000 mg, un comprimé deux fois par
jour
• Crestor 10 mg, un comprimé par jour
• Altace 5 mg, une capsule par jour
• AAS à 81 mg, un comprimé par jour
Il vous remet aussi une nouvelle ordonnance pour
l’insuline Lantus, 10 unités au coucher. Il indique
qu’il mesure sa glycémie régulièrement et présente son
carnet. En examinant ce dernier, vous remarquez que
sa glycémie à jeun se trouve systématiquement dans
la plage de 8,5 à 9,5 mmol mais qu’elle tombe à 7,0 ou
7,5 mmol vers l’heure du souper. Il déclare : « Je ne
peux pas croire que mon médecin m’oblige à prendre de
l’insuline maintenant! Je me sens très bien et je croyais
que mon taux de sucre était correct. Un taux plus bas
que 10 est assez bon, non? » Vous rassurez M. Jenkins
que l’insulinothérapie est le traitement le plus sûr et le
plus efficace pour abaisser le taux d’A1c. Vous excécutez
l’ordonnance pour l’insuline Lantus et passez en revue
avec le patient la technique d’injection, la rotation des
points d’injection, comment conserver et jeter les stylos
injecteurs soloSTAR. Vous lui rappelez de changer
d’aiguille pour chaque injection.
11. Après avoir revu et analysé la pharmacothérapie actuelle de M. Jenkins, voici votre recommandation :
a. M. Jenkins doit continuer à prendre tous les
médicaments oraux qui lui ont été prescrits.
L’emploi concomitant d’Avandamet et de
l’insuline est assez sûr et efficace.
b. Il doit cesser de prendre Avandamet au
moment d’amorcer l’insulinothérapie, car
ces deux traitements ne sont pas indiqués en
concomitance au Canada.
c. Vous devez discuter avec son médecin au
sujet de la prise d’Avandamet. Au Canada,
Avandia n’est pas indiqué en association
avec l’insuline; par conséquent, vous devez
demander à son médecin s’il veut remplacer Avandamet par la metformine seule, ou
maintenir Avandamet comme indication non
approuvée, et informer le patient des risques
associés à cet usage.
13. Les inhibiteurs de la DPP-4 sont responsables
de quelles actions parmi les suivantes?
a. augmenter les concentrations plasmatiques
des formes actives du GLP-1 et du GIP
b. abaisser les concentrations plasmatiques des
formes actives du GLP-1 et du GIP
c. augmenter la sécrétion d’insuline et accroître les taux de glucagon par un mécanisme
glucodépendant
d.augmenter la sécrétion d’insuline et abaisser
les taux de glucagon par un mécanisme glucodépendant
17
Mardi
6,1
6,8
11,2
Coucher
Après souper
Après dîner
5,5
Avant souper
Lundi
Avant dîner
Date
Après déjeuner
17. Mme Rigato vient à la pharmacie pour discuter
de son traitement antidiabétique. Elle prend actuellement de la metformine à 500 mg, un comprimé
au déjeuner et un autre au souper. Elle dit que
son A1c est de 7,3 %, mais son médecin aimerait
l’abaisser sous le seuil de 7,0 %. Dans son registre,
vous trouvez les renseignements suivants :
Avant déjeuner
14. M. Rosenblum entre dans votre pharmacie et
demande à vous parler en privé. Il vous dit qu’il
vient de voir son médecin et d’apprendre que
sa glycémie moyenne sur trois mois (A1c) est de
10,4 %, d’où la nécessité d’intensifier son traitement. M. Rosenblum affirme qu’il se sent bien et
ne voit pas pourquoi il doit prendre davantage de
médicament. Vous connaissez bien M. Rosenblum
depuis plusieurs années. Il se sent donc à l’aise
pour vous dire que son médecin a « une forte tendance à prescrire » et veut connaître votre opinion
en toute franchise sur la question. Son traitement
actuel comprend la metformine à 500 mg, 2 comprimés deux fois par jour, et Diamicron MR 30, 3
comprimés au déjeuner. Quelle serait la réponse la
plus appropriée?
a. « Je serais d’accord avec votre médecin qu’il
faut intensifier votre traitement. Je recommanderais l’ajout de Januvia, qui est le médicament oral le plus récent et le plus efficace »
b. « Je serais d’accord avec votre médecin
qu’il faut intensifier votre traitement. Je
recommanderais l’ajout d’Avandia, mais
vous pouvez le prendre sous la forme d’un
comprimé d’association renfermant aussi la
metformine (Avandamet), de sorte que vous
n’aurez pas à prendre un plus grand nombre
de comprimés par jour »
c. « Je serais d’accord avec votre médecin qu’il
faut intensifier votre traitement. Je recommanderais l’ajout de l’insuline au coucher »
d.« Je ne serais pas d’accord d’intensifier le
traitement. Il suffit simplement d’augmenter
votre dose de Diamicron à 4 comprimés par
jour »
10,2
Mercredi
6,8
7,3
Jeudi
4,9
9,8
6,3
12,9
Vendredi
6,7
10,8
7,1
10,9
Quelle serait la recommandation thérapeutique
la plus appropriée?
a. ajouter la pioglitazone
b. ajouter l’insuline de base
c. ajouter le repaglinide
d.augmenter la dose de metformine
18. Lequel des agents suivants produirait la plus
grande réduction de l’A1c?
a. la sitagliptine
b. l’acarbose
c. la metformine
d.la pioglitazone
19. Lequel des énoncés suivants est vrai?
a. Les sulfonylurées stimulent l’insulinosécrétion par un mécanisme glucodépendant.
b. Le méglitinide stimule l’insulinosécrétion par
un mécanisme glucodépendant.
c. Les inhibiteurs de la DPP-4 stimulent l’insulinosécrétion par un mécanisme glucodépendant.
d.Les inhibiteurs de la DPP-4 stimulent l’insulinosécrétion par un mécanisme indépendant
du glucose.
15. Lequel des agents suivants est le plus efficace
pour maîtriser l’hyperglycémie postprandiale?
a. la metformine
b. la sitagliptine
c. l’insuline de base
d.la pioglitazone
16. Lesquels des agents suivants n’ont pas d’effet
sur le poids ou n’entraînent qu’une prise de poids
minimale?
a. le glyburide et la pioglitazone
b. la sitagliptine et la metformine
c. la rosiglitazone et le glimépiride
d.le repaglanide et l’acarbose
20. La thérapie nutritionnelle peut réduire le taux
d’A1c de
a. 0,1 à 0,5 %
b. 0,5 à 1,0 %
c. 1,0 à 2,0 %
d.2,0 à 3,0 %
18

Pharmacothérapie du diabète de type 2

Transcription

Documents pareils

Ma vie avec le diabète de type 2

Exercice et_ou Diet dan la prévention du DT2

Cas de Monsieur E. : diabète de type 2

Imprimer - Pharmacie Vong

Guide de référence

Décryptage du rôle de la chirurgie métabolique

Le diabète - Bien manger pour mieux vivre

Téléchargez le certificat - Accu-Chek

Diabète sucré du chien et du chat - Clinique Vétérinaire Réservée

Consequences of Foxa2 misexpression in glucagon producing cell