ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE D`ELIGIBILITE AUX

ANNEXE 2
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ELIGIBILITE AUX OFFRES SATELLITE DEDIEES AU
DEPARTEMENT des YVELINES
(PARTICULIERS)
Je soussigné :
Nom*
Nom*
Prénom*
Adresse complète (indiquer : rue, quartier, lieu di
Adresse complète (indiquer : rue, quartier, lieu dit...)*
t...)*
Code Postal – Ville*
Téléphone
fixe*
Nom*
Prénom*
Code Postal – Ville*
Prénom*
Je
certifie
avoir vérifié
auprès
des quartier,
fournisseurs
Nom*
Adresse
complète
(indiquer
: rue,
lieu di
Téléphone fixe*
d’accès
Internet que je ne suis éligible à aucune
t...)* Prénom*
offre
Nom*
Adresse
complète (indiquer : rue, quartier, lieu di
Code ADSL.
Postal
– Ville*
Prénom*
t...)*
Téléphone
fixe* des fournisseurs d’accès Internet que je ne suis éligible à aucune offre d’accès
 Je certifie avoir
vérifiéunauprès
Je joins
justificatif
domicile
moins
de
Adresse
complète
(indiquerde: rue,
quartier,
lieu di
Code
Postal
– de
Ville*
à Internet filaire
à plus
de
4
Mb/s
trois
mois
:
t...)*
Téléphone
fixe*
Je certifie avoir vérifié auprès des fournisseurs
-d’accès
factureCode
d’eau,
d’électricité,
gaz ou àdeaucune
téléph
Postal
–jeVille*
Internet
que de
ne
suisde
 Je joins un justificatif
de domicile
moins
deéligible
trois mois :
one
(y
compris
mobile),
Téléphone
fixe*vérifié auprès des fournisseurs
Je certifie avoir
offre ADSL.
- ou certificat
d’imposition
ou
imposition,
d’accès
je de
ne non
suis
éligiblemobile),
à aucune
- facture d’eau, d’électricité,
de Internet
gaz ou deque
téléphone
(y compris
-Jeoujoins
quittance
d’assurance
pour
le
logement,
Je
certifie
avoir
vérifié
auprès
des
fournisseurs
offre
ADSL.
un
justificatif
de
domicile
de
moins
de
- ou avis d’imposition ou de non-imposition,
-trois
ou titre
de: propriété
ou que
contrat
location
en àc aucune
d’accès
Internet
je nedesuis
éligible
mois
- quittance de loyer
ours
de
validité).
ADSL.
Jed’eau,
joins
un justificatifdedegaz
domicile
de moins de
- factureoffre
d’électricité,
ou de téléph
Dans
le
cas
où
ADTIM
valide
l’éligibilité
trois
mois
:
one :(y compris mobile),
Pour les locataires
(1)
Je
joins
un
justificatif
de
- facture
d’eau,
d’électricité,
gazdeoumoins
de téléph
- ou certificat
d’imposition
ou de
de domicile
nonde
imposition,
de
mon
foyer
aux
offres
satellite
dédiées
au
résea
trois
mois
:
one
(y
compris
mobile),
- ou quittance
d’assurance
Je joins l’autorisation
de mon
propriétairepour
pourlelalogement,
pose d’une antenne satellite individuelle.
u- ou titre- de
facture
d’eau,
d’électricité,
dedegaz
ou
de
ou propriété
certificat
d’imposition
non
ou
contrat de ou
location
enimposition,
c téléph
ADN
:
one
comprisd’assurance
mobile),
Dans le cas où le
CG78
l’éligibilité
(1)
de ma demande
la subvention départementale, j’ai bien noté
- ou (y
quittance
pour le pour
logement,
ours
de valide
validité).
ou
certificat
d’imposition
ou
de
non
imposition,
ouoù
titre
de propriété
ou
contrat
depour
location
en cconcernée.
Dans
le cas
valide
l’éligibilité
que je ne pourrai
bénéficier
deADTIM
cette
offre
qu’une
seule fois
l’adresse
J’ai
noté
je ned’assurance
pourrai bénéficier
cet
ou quittance
pour le de
logement,
deque
validité).
(1) bien-ours
te
oujetitre
de
propriété
contrat
de
En cas de déménagement,
m’engage
laisserousur
place
les
équipements
le
cas
où
ADTIM
valide
l’éligibilité
deoffre
mon -Dans
foyer
aux
offres
satellite
dédiées
aulocation
résea en c permettant l’accès à internet par
qu’une
seule
fois
ours
(1) dejevalidité).
satellite. Dans le
devrai rembourser le montant de l’aide au Conseil Général.
u cas contraire,
.ADN : Dans
le
cas
oùaux
ADTIM
l’éligibilité
de mon foyer
offresvalide
satellite
dédiées au résea
DATE :(1)
DATE :
u
SIGNATURE*
:
de
mon
foyer
aux
offres
satellite
dédiées
au
résea
ADN
:
J’ai bien noté que je ne pourrai bénéficier de cet
SIGNATURE* :
te offre u
ADN
: noté que je ne pourrai bénéficier de cet
J’ai bien
qu’une seule
fois
Pour bénéficier des offres satellite dédiées foyers non éligibles à une offre ADSL HD, veuillez adresser le
te offre
.
présent formulaire de demande
d’éligibilité
l’adresse suivante
bienseule
notéfois
que jepar
necourrier
pourraiàbénéficier
de cet :
qu’une
DATE :J’ai
te
. offre :
ConseilSIGNATURE*
Général des Yvelines
– Hôtel du Département
qu’une
seule fois
DATE
:
Mission Numérique - Eligibilité aux offres satellite
.SIGNATURE* :
2, place André Mignot
DATE :
78012 Versailles Cedex
SIGNATURE* :
*Champs obligatoires
(1) Tout foyer souhaitant bénéficier de cette solution satellitaire doit être situé dans une commune des Yvelines hors
zone AMII et n’être éligible à aucune solution internet d’un débit supérieur à 4mbps
Cadre Réservé au Conseil Général
N° passeport :