formulaire de demande d`eligibilite aux offres satellite dediees au

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ELIGIBILITE AUX OFFRES SATELLITE
DEDIEES AU RESEAU ADN
Je soussigné :
Nom*
Prénom*
Adresse complète (indiquer : rue, quartier, lieu dit…)*
Code Postal – Ville*
Téléphone fixe*

Je certifie avoir vérifié auprès des fournisseurs d’accès Internet que je ne suis éligible à aucune
offre ADSL.

-
Je joins un justificatif de domicile de moins de trois mois :
facture d’eau, d’électricité, de gaz ou de téléphone (y compris mobile),
ou certificat d’imposition ou de non imposition,
ou quittance d’assurance pour le logement,
ou titre de propriété ou contrat de location en cours de validité.
(1)

Dans le cas où ADTIM valide l’éligibilité de mon foyer aux offres satellite dédiées au réseau
ADN :
J’ai bien noté que je ne pourrai bénéficier de cette offre qu’une seule fois.
DATE :
SIGNATURE* :
Pour bénéficier des offres satellite dédiées au réseau ADN, veuillez adresser le présent formulaire
de demande d’éligibilité par courrier à l’adresse suivante :
ADTIM – Eligibilité aux offres satellite
5 avenue de la Gare – Le Crysval – BP 10385 ALIXAN – 26958 VALENCE CEDEX 9
* Champs obligatoires
(1)
Tout foyer souhaitant bénéficier de cette solution satellitaire doit être situé sur un secteur géographique qui n’est éligible ni à
l’ADSL, ni à aucune solution WiFi dans le cadre du déploiement du projet ADN.
Cadre réservé à ADTIM
N° fiche d’éligibilité :
ADTIM se réserve le droit d’utiliser les informations de ce formulaire à des fins commerciales.
En conformité avec les dispositions de la loi 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés vous êtes
informé que, conformément aux articles 3, 38, 39 et 40, vous disposez d'un droit d'accès, de refus du traitement informatique et
de rectification portant sur les données vous concernant en écrivant à l'adresse du siège social d’ADTIM.