LES PONTAGES

Katia GUILLON
Infirmière
COURS DISPENSES A L ‘ECOLE D’INFIRMIERES DU CHU NICE
« LES SOINS INFIRMIERS
EN CHIRURGIE CARDIAQUE »
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LES PONTAGES CORONARIENS
I)
A)
LE CŒUR
Anatomie
1. le cœur et ses cavités
2. les vaisseaux : les coronaires
II)
DEFINITION
III) LA TECHNIQUE
IV)
LES FACTEURS DE RISQUE
V)
LES INDICATIONS
VI)
LES CONTRE INDICATIONS
VII) EXAMENS
VIII) PREPARATION DU PATIENT
IX)
LE RETOUR DE BLOC
X)
SURVEILLANCE
XI)
LE TRAITEMENT
1. Préopératoire
2 . Post opératoire
XII) SORTIE ET REEDUCATION
XIII) LE FUTUR
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L’augmentation de l’âge de la population pourrait faire penser à une augmentation du
nombre de patients coronariens mais la prévention des facteurs de risque semble compenser
cette donné à la baisse.
I LE COEUR
A.Anatomie
1. le cœur et ses cavités
Le cœur est un muscle creux (fibres striées reliées les unes aux autres) appelé
myocarde ; il est tapissé d’un endothélium nommé endocarde, et à l’extérieur d’une séreuse : le
péricarde ; il est composé de 4 cavités :
2 oreillettes, 2 ventricules. On parle du cœur droit et gauche
(cf. cours des valves I A 1 et 2 )
Il fonctionne de manière autonome et assure l’oxygénation des cellules et des organes par
la propulsion du sang à chaque battement de cœur.
2. ses vaisseaux
Les artères vascularisant le muscle cardiaque naissent de l’aorte ; Ce sont les artères coronaires
dites artères terminales, en cas d’obstruction de celles ci, il n’y a pas de circulation de
suppléance ; elles entourent le cœur avec différentes branches et constituent le réseau
coronarien ;
La coronaire droite
La coronaire gauche dont le tronc commun se divise en deux troncs principaux : le réseau
interventriculaire antérieur (IVA) et le réseau circonflexe.
Selon le nombre de troncs atteints de sténoses, on parle de lésions mono, bi ou tri
tronculaires.
La sténose est significative lorsqu’elle atteint 70% ou 50% sur le tronc commun.
Les sténoses peuvent être asymptomatiques et être découvertes à l’occasion d’un examen de
contrôle.
II Définition
ATHEROSCLEROSE : est caractérisée par un dépôt de graisse et de fibres à l’intérieur d’une
artère aboutissant à un rétrécissement du calibre voire à l’obstruction du vaisseau.
STENOSES : rétrécissement de la lumière de la coronaire se manifestant par une angine de
poitrine.
THROMBOSE : lumière complètement bouchée se manifestant par un infarctus.
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ANGOR : Diminution de l’apport en oxygène au niveau du myocarde survenant au repos ou à
l’effort. Ce manque d’oxygène peut favoriser un syndrome douloureux.
Douleur thoracique large, constrictive, en étau, d’intensité variable, irradiante dans le bras et
parfois dans l’omoplate et la mâchoire ; douleur brève cédant à la trinitrine, associée à une
angoisse et agitation, des sueurs et étouffements, une pression artérielle basse et pincée.
INFARCTUS : douleur prolongée ne cédant pas à la trinitrine avec signes de nécrose sur
l’électrocardiogramme ; augmentation des CPK ( créatinine phosphokinase) 18 à 90 UI/L, SGOT
(transa glutamo oxaloacétiique) 5 à 30 UI/L, LDH ( lactico deshydrogénase) 140 à 280 UI/L et
VS ( vitesse de sédimentation) 3 à 5 et 10 à 15 min et troponine 0.3 à 0.5 ng/ml.
La chirurgie des pontages coronariens a pour but de restaurer un débit sanguin normal dans les
artères coronaires en aval des lésions obstructives athéromateuses pour revasculariser le muscle
cardiaque.
III La Technique
En début d’intervention le greffon est prélevé ; la veine saphène est le greffon le plus
utilisé vu sa longueur, sa facilité de prélèvement et son calibre ; pourtant, elle présente un
inconvénient qui est l’altération du greffon avec les années compromettant la perméabilité.
L’artère mammaire est donc préférentiellement prélevée assurant une perméabilité plus durable
du pontage lors de pontage unique. Les pontages ne sont pas fait avec un matériel synthétique.
Pour la Circulation extra corporelle ( CEC), les canulations sont mises au niveau de
l’oreillette droite et de l’aorte.
Le pontage peut s’effectuer sous CEC. La technique de la CEC en hémodilution et hypothermie
modérée avec oxygénateur est utilisée depuis 1956. La protection myocardique est essentielle;
elle est assurée le plus souvent par une cardioplégie hypothermique. (liquide riche en potassium
et froid). Après une thoracotomie ou incision latérale gauche du thorax, le pontage se réalise sur
le cœur immobile et vide ou à cœur battant.
L’ouverture du champ opératoire peut être plus ou moins grande, on nomme alors la chirurgie
mini invasive ; les progrès de la technologie peuvent permettre une chirurgie sans ouverture du
thorax sous vidéo mais seulement lors d’un seul pontage.
Il est favorable d’opérer les carotides en même temps que les coronaires si elles
présentent une sténose.
IV Les facteurs de risque
 Tabac est le risque N° 1, il faut refuser la 1er cigarette et ne pas vouloir faire comme les





copains
Hypertension artérielle
Alimentation, diabète,
Hypercholestérolémie (manger plus de légumes, féculents, éviter les laitages entiers, manger
plus de poissons et pas trop de sel) Norme : 3.5 à 5.5 mmol/L
Le sexe : l’homme 3 fois plus touché, la femme est protégée hormonalement
L’âge : la maladie est fréquente vers 50 et 60 ans
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L’hérédité : transmission génétique de facteurs de risque ; faire des contrôles diminue le
risque
 Le stress, il faut faire de la relaxation
 Le froid
 La sédentarité
( attention au personne de plus de 40 ans qui reprenne une activité brusquement)
 Le port de poids
 Association de tare
 La cinétique du ventricule gauche

V Indications
L’objectif est de faire disparaître la symptomatologie mais on peut opérer un patient
asymptomatologique (sténoses découvertes lors d’un examen)
 Lors d’un Angor stable ou instable.
 Lors d’un angor invalidant et rebelle au traitement (TTT) médical.
 Après un IDM
 Lors de sténoses étendues après échec de dilatation ou lors de lésions inaccessibles à une
revascularisation.
Améliorer le pronostic vital lors de lésions tritronculaires importantes avec une fraction
d’éjection normale ou inférieure à 30%.
 Lors de sténoses associées à une chirurgie valvulaire.
VI Contre indications
Une fraction d’éjection inférieure à 20%.
Un état général faible et des pathologies associées lourdes.
VII Examens
Examen clinique : douleur, hémodynamique (tension artérielle et pouls),température,
essoufflement
Epreuve d’effort
Electrocardiogramme ( ECG) Evolution et modification du tracé : signe de souffrance récente ou
ancienne, trouble de conduction
Coronarographie avec évaluation de la fonction ventriculaire gauche ( supérieur ou égale à 55%)
et localisation et évaluation des sténoses ou thromboses.
Radio thorax : aspect du cœur (dilatation, épanchement) aspect des poumons ( infection,
surcharge pulmonaire, épanchement, atélectasie)
Echo- Doppler des vaisseaux du cou pour évaluer d’éventuelles thromboses au niveau des
carotides.
VIII Préparation du patient
Cf. cours des valves E 1 et 2
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IX Retour de bloc
Le patient intubé, ventilé, est porteur d’une voie veineuse centrale à 2 voies voir 3 avec un
cathéter de swan ganz ( le plus souvent si la fraction d’éjection est basse), une voie veineuse
périphérique, un cathéter radial, des drains thoraciques rétro sternales en aspiration parfois un
redon au niveau de la jambe, une sonde vésicale et parfois un pace maker externe.
On commence une surveillance. Ses principes sont :
De maintenir une fonction cardio circulatoire satisfaisante
De détecter les modifications et les complications
De mettre en route le traitement et de contrôler ses effets
Cf. . cours des valves F 1 et 2
X Surveillance
Cf. . cours des valves F 3,4 5
A long terme on surveille
 Aspect des cicatrices cutanées :
sternales avec recherche de la mobilité sternale
Orifice des drains
Prélèvement des veines saphènes
Point des électrodes du pace maker externe
Point de ponction des voies d’abord
 Recherche de foyer infectieux
Au niveau cutané
Au niveau pulmonaire
Au niveau urinaire
 Surveillance pouls et tension artérielle
 Surveillance cardiaque avec insuffisance cardiaque gauche ou droite.
 Radio thoracique : pneumothorax et épanchement pleural ou atélectasie
 Echographie apprécie la fonction du ventricule gauche et recherche des zones d’hypokinésie
ou akinésie.
 Electrocardiogramme : pour éliminer des troubles du rythme ou une nécrose myocardique.
XI 1.Le traitement préopératoire
Le traitement anti angineux ralentit le cœur, diminue les besoins myocardiques en
oxygène et certains ont un effet vasodilatateur qui favorise l’apport en oxygène :
 Les dérivés nitrés ( vaso dilatateurs)Surveillance de la tension artérielle et des
douleurs thoraciques ; ils peuvent entraîner des maux de tête. Lénitral, Trinitrine
 Les β bloquants ( baissent la tension pariétale du ventricule) :Ténormine, Sectral ;
Surveillance du rythme cardiaque
 Les inhibiteurs calciques diminuent la post charge et donc la consommation en
oxygène ; ils ont un effet antispasmodique et ralentissent la fréquence cardiaque
 Amiodarone : effet anti-aryhthmique et anti-ischémique
 Corvasal ( molsidomine) proche des dérivés nitrés a aussi une action anti agrégant.
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2.Le traitement post opératoire

Antiagrégant plaquettaire :
Aspirine 100mg (acide acétique salicylique)

Anticoagulant
Héparine sodique ou calcique, surveillance de la coagulation (TP, TCA) et réajustement de la
posologie, puis relais par l’héparine à bas poids moléculaire telle que fragmine ; Thérapeutique
arrêtée sous quelques jours après sa sortie. Prévention de thrombose ; surveillance des
hémorragiques.

Antiarythmique : cordarone 200mg (amiodarone). Surveillance du rythme cardiaque. A long
terme surveillance d’une hyperthyroïdie.

Anti hypertenseur avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC) tel que Lopril 25 ou
50 mg ou Triatec 1.25mg, 2.5mg ou 5mg. Surveillance de l’hémodynamique ( hypotension) et
de la diurèse (risque d’insuffisance rénale)

Les cathécolamines et inotropes positifs tels que dobutrex ( dobutamine ) adrénaline ou
levophed ( noradrénaline ) Surveillance hémodynamique

Equilibre métabolique : surveillance des ions par exemple le potassium ( K) d’autant plus si le
patient est sous diurétique (lasilix)

Antalgique : évaluation de la douleur ; morphinique. (Surveillance respiratoire et surveillance
du transit), puis Paracétamol (dafalgan) ; Surveillance d’un syndrome inflammatoire (élévation
de la fibrine) : anti-inflammatoire (voltarène) respecter les paliers I , II, III

Protecteur gastrique : pour éliminer l’ulcère de stress, Ulcar sachet x 2 /j, Mopral 20 mg
gel/j.
Et traitement des facteurs de risque :
Interruption du tabac, TTT de HTA, équilibre du diabète, prise en charge d’une
surcharge pondérale ou d’une hypercholestérolémie.
Avant sa sortie , le patient est vu par la diététicienne .

3. Kinésithérapie
La kinésithérapie est importante pour ces jours post op. Elle permet une
mobilisation rapide, (premier levé sous 48 heures) on apprend au patient à se mouvoir en
protégeant leur cicatrice :
- bras croisés pendant la mobilisation et la toux
- mouvements à éviter
- technique pour se lever
Importance aussi dans la fonction respiratoire :
- apprentissage de la respiration abdominale
- apprentissage pour expectorer
- aide avec des aérosols et vibration (décollement des sécrétions de la paroi)
- expansion pulmonaire : triflow, CPAP
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Il est nécessaire d’éliminer rapidement les sécrétions bronchiques pour éviter :
les infections
une toux persistante provoquant le lâchage des sutures ainsi qu’une perte de sommeil
et asthénie.
La kinésie post op. vise à apporter l’autonomie au patient en évitant un
encombrement bronchique, mais aussi une amélioration de tous les jours avec une
récupération pour sa vie sociale et relationnelle; il est donc important que cette
kinésithérapie soit expliquée et commencée en pré opératoire. Ce travail commence la
rééducation.
-
XII Sortie et rééducation
Ensemble des activités nécessaires pour assurer aux handicapés cardiaques une condition
physique mentale et sociale optimale leur permettant de reprendre par leurs propres efforts une
place aussi normale que possible dans une communauté et avoir une place productive dans la
société. Elle commence dans le service. (respiratoire, mobilisation, reprise de l’autonomie)
Au bout de 10 jours de post op le patient est transféré en maison de convalescence
rééducation.
Après un mois de rééducation convalescence, le patient revient en consultation voir le
chirurgien.
Le patient sera suivi par son cardiologue semestriellement ou annuellement avec :
Recherche de signes d’angor, de dyspnée, malaise,
Evaluation de la reprise d’une activité physique, professionnelle et familliale.
Un ECG ( fréquence, rythme, évolution du tracé, signe de souffrance)
Une échographie cardiaque trans thoracique
Une épreuve d’effort permet de contrôler la qualité de la perfusion myocardique.
Angiographie si reprise de douleur angineuse.
Adaptation du TTT en fonction de l’évaluation cardiaque ( pouls et tension )
Surveillance du régime et des facteurs de risque (tabac diabète et hypertension)
XIII L’EVOLUTION
De plus en plus on parle de mini chirurgie : la MIT (mini incision thoracique); l’évolution
des techniques permet de pratiquer une incision beaucoup plus petite sur le sternum ; selon la
coupe sur le sternum on parlera d’incision en J. La robotique et l’informatique permettront de
pratiquer des chirurgies avec beaucoup de précisons dans les gestes avec des voies d’abord
diminuées dues à des incisions plus petites : diminution de la douleur et des pertes sanguines.
Références bibliographie

COURS
« chapitre 40 le cardiaque opéré »
« Chapitre 104 le pontage coronarien »




« L’opéré en chirurgie cardiaque » N . Vadon, Cl. Dubois Edition MASSON
E-cardiologie.com : la chirurgie coronaire le pontage
COURS de chirurgie cardiaque service de l’hôpital Pasteur 1992
« Cardiologie médicale, chirurgicale » A. Leguerrier, P. Scordia, B. Ritter, J. Matthewman ,
Edition Heures de France
Université de Lyon Cardiologie
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