COURS DISPENSES A L`ECOLE D`INFIRMIERS DU CHU NICE

Katia GUILLON
Infirmière
COURS DISPENSES A L’ECOLE D’INFIRMIERS DU CHU NICE
« LES SOINS INFIRMIERS
EN CHIRURGIE CARDIAQUE »
Guillon katia IDE
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octobre 2007
LES VALVES
CARDIAQUES
I] LE CŒUR
A)
Configuration interne du cœur
 Les cavités droites
 Les cavités gauches
II]
LES VALVULOPATHIES
1. La sténose
B)
L’insuffisance
C)
L’examen d’un valvulaire
 Circonstances de découverte
 Examen clinique
 L’examen non invasif
D)
Etiologie des valvulopathies
 Le rhumatisme articulaire aigu
 Les atteintes dégénératives
 L’endocardite bactérienne
E)
Le patient opéré de valve
 L’arrivée dans le Service
 Le jour opératoire
 Présentation du patient à la sortie du bloc
F)
L’accueil en Réanimation
 Rôle de l’IDE responsable de l’opéré
 Rôle de la seconde IDE
 Surveillance pendant les premières heures post-opératoires
 Surveillance pendant 24 à 48H00
 Surveillance en secteur d’hospitalisation
 Surveillance du traitement
χ
χ
χ
χ
χ
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LES VALVES CARDIAQUES
FONCTIONS MALADIES ET TRAITEMENTS
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I]
LE COEUR
Muscle creux qui par sa contraction rythmique assure la progression du sang
à l’intérieur des vaisseaux.
A] Configuration intérieure du cœur
Le cœur est divisé intérieurement en quatre cavités par une cloison
verticale et une cloison horizontale. Ces cavités sont en arrière : les
oreillettes, en avant : les ventricules. Chaque oreillette communique avec le
ventricule correspondant par l’orifice auriculo-ventriculaire. Les oreillettes
en revanche, ne communiquent pas entre elles, elles sont séparées par la
cloison inter-auriculaire. Les ventricules ne communiquent pas entre eux et
sont séparés par la cloison inter-ventriculaire. Les cavités droites et gauches
sont totalement séparées. Le sang qui circule dans les unes ne se mélange
jamais dans les autres.
 Les cavités droites :
•
•
•
L’OD reçoit l’abouchement des deux veines caves et de la veine porte
propre du cœur (sinus coronaire).
L’orifice auriculo-ventriculaire est pourvu d’un système de valves qui
empêche le reflux du sang du ventricule vers l’oreillette au moment de la
contraction des ventricules. Ce système est appelé valvule tricuspide.
Le ventricule droit présente des colonnes charnues, les piliers qui donnent
attache à des cordages qui maintiennent les valves de la tricuspide. Ils
présentent aussi l’orifice de l’artère pulmonaire. Celui-ci présente aussi
des valvules qui empêchent le reflux du sang de l’artère dans le
ventricule. Ce sont les valvules sigmoïdes pulmonaires.
 Les cavités gauches
•
•
•
L’OG reçoit les orifices des quatre veines pulmonaires.
L’orifice auriculo-ventriculaire est comme du côté droit pourvu d’un
appareil valvulaire qui a le même rôle. Cet appareil est appelé valvule
mitrale.
Le ventricule gauche présente également des piliers et des cordages qui
attachent les valves mitrales ; il présente également l’orifice aortique.
L’orifice aortique est aussi pourvu de valvules sigmoïdes aortiques.
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II]
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LES VALVULOPATHIES
La fonction circulatoire du muscle cardiaque est rythmée par quatre
valves fonctionnant en duo, assurant telle une écluse minutieusement réglée,
l’admission et l’éjection du sang dans le circuit sanguin.
Lorsque cette belle mécanique « se grippe », le recours à la chirurgie
s’impose.
Modalités de dysfonctionnement
Des altérations anatomiques des valves (véritables « soupapes ») de la pompe
cardiaque peuvent donc être à l’origine du dysfonctionnement avec deux
modalités :
A]
La sténose
Le rétrécissement d’un orifice par diminution de la mobilité des cuspides
(fibrose, calcifications) est à l’origine d’une accélération du flux dans l’orifice
(avec souffle « éjectionnel ») ou d’un ralentissement :
• En amont : stagnation du sang et surcharge
• En aval : insuffisance de débit
B]
L’insuffisance
La fuite de sang au travers d’une valve qui ne se ferme qu’incomplètement est
à l’origine d’un souffle de régurgitations avec surcharge du travail cardiaque.
Sténose et insuffisance peuvent s’associer au niveau d’une valve, notamment
dans certaines étiologies (rhumatisme articulaire aigu), pouvant déterminer
au niveau de chaque orifice une pathologie pure ou combinée (dénommée
« maladies »).
Exemple sur la valve mitrale :
• Rétrécissement mitral RM
• Insuffisance mitrale IM
• Maladie mitrale MM
Exemple sur la valve aortique :
• Rétrécissement aortique RA
• Insuffisance aortique IA
• Maladie aortique (association) MA
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C] Examen d’un valvulaire
 Circonstances de découverte
3 modalités :
 Maladie asymptomatique : lors d’un examen systématique clinique :
- découverte d’un souffle cardiaque
- lors de la surveillance à distance d’un sujet à risque porteur d’un
rhumatisme articulaire aigu
 Maladie présentant une gêne fonctionnelle :
- parfois à l’effort (surtout chez le RAO) : dyspnée, angor, syncope
- parfois en position allongée
 Ou complication brutale révélatrice : telle une embolie artérielle, un
trouble du rythme, un OAP.
 Examen clinique
a) L’interrogatoire précise :
•
Les antécédents :
- Maladie courante (RAA, septicémie…)
- Accidents évolutifs (OAP, embolie…)
•
La gêne fonctionnelle : syncope, angor et surtout dyspnée cotée selon
la classification internationale :
- stade I : pas de gêne fonctionnelle
- stade II : gêne à l’effort
- stade III : gêne dans les gestes de la vie courante
- stade IV : gêne permanente
b) L’examen clinique, 4 volets :
•
•
•
Le rythme cardiaque
Les souffles (et roulements) définis selon leurs :
- sièges (foyer auscultation) et indications
- temps (systolique diastolique)
- timbre et type : mode éjectionnel (sténose) ou doux (régurgitation)
- modification (position, temps respiratoire)
Les bruits du cœur :
- diminution
- augmentation
- bruits surajoutés
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• La symptomatologie surajoutée de retentissement :
- périphérique (pression artérielle élargie dans les insuffisances
aortiques)
- sur le cœur droit dans les valvulopathies mitrales évoluées (RM
notamment).
 Examen non invasif
•
•
•
a)
-
électrocardiogramme
radiographie thoracique
échocardiographie
Electrocardiogramme, recherche de :
troubles du rythme notamment supra-ventriculaire
des signes d’hypertrophie ou de dilatation des ventricules
hypertrophie : ventricule épaissi, de lutte contre un obstacle (RA)
dilatation : ventricule dilaté notamment dans les fuites valvulaires
(IA).
b) Radiographie thoracique, recherche de :
c)
-
modification du contour normal de l’opacité médiastinale
des signes de stase sanguine dans les champs pulmonaires
L’échocardiographie (bidimensionnel et couleur) :
visualisations des lésions :
atteintes valvulaires
mobilité des valves
calcifications et orientation étiologiques : végétations, perforation,
rupture de cordage.
d) Examens complémentaires
chirurgicale est posée
invasifs
justifiés
lorsque
Technique :
- cathétérisme (droite ou gauche)
- angiographie ventriculaire gauche et sus-sigmoïdienne
- coronarographie.
l’indication
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D]
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Etiologie des valvulopathies
 Rhumatisme articulaire aigu :
Il est lié à une infection par une bactérie commune (le Streptocoque
Bétahémolytique du groupe A) déterminant au départ une atteinte
articulaire (par exemple simplement une angine, une scarlatine) dans
l’enfance ou l’adolescence, avec apparition tardive de lésions valvulaires
évolutives chez l’adulte, liées non pas à un microbe mais à une réaction
immunitaire. Production d’anticorps dirigés contre la toxine produite par la
bactérie, mais responsable d’une inflammation puis d’une altération des
valves cardiaques.
Le traitement par antibiotique (Pénicilline) est efficace et fait régresser
le RAA.
Cette atteinte rhumatismale intéresse souvent plusieurs orifices
valvulaires (mitral et aortique ou tricuspide). De plus les atteintes
associent souvent le même orifice sténose et fuite.
 Les atteintes « dégénératives » :
 Les lésions de vieillissement :
Calcifications valvulaires, liées à la pathologie athéromateuse avec en
plus athérome coronarien associée par exemple.
 Les lésions dystrophiques atteignant le tissu élastique des valves avant
tout fuite valvulaire :
Aortiques : dilatation de l’aorte, de l’anneau aortique et de la valve
Mitrales : dystrophie des cuspides et rupture cordages.
 L’endocardite bactérienne :




Germe. Streptocoque. Staphylocoque.
Responsable de perforations valvulaires : aortique, mitrale, tricuspide
Greffe avant tout sur un appareil valvulaire préalablement altéré.
Prophylaxie capitale chez le sujet à risque.
E] Le patient opéré de la valve
 L’arrivée dans le Service :
•
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•
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Accueil avec présentation de la chambre et installation du patient
Vérification identité/étiquette + dossier médical (courrier) +
examen complémentaire (coronarographie)
Prise de constantes : TA – pouls – Température – Poids, taille.
ECG
Radio Thorax Face et profil
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Bilan sanguin et U.: ionogramme sanguin complet, enzymes cdq,
troponine
NFS plaquettes ,Coagulation : TP, TCK, Fibrine
Groupage I, II, RAI + commande sang Viro
HIV
Immunologie : hépatites B / C
(autorisation de prélèvement signée)
Gaz du sang
ECBU
Proposer feuille consentement opératoire
feuille d’anesthésie qui sera validée et complétée avec
l’Anesthésiste.
Préparation locale avec douche complète antiseptique bétadine
scrub 4% (povidone iodée) ou hibiscrub 4% (chlorexidine),
dépilation complet du patient, rasage à proscrire
Préparation digestive 1 normacol
Le soir à 21H30 : légère prémédication (SERESTA 50 mg)
 Le jour opératoire :
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•
Préparation locale :
Douche antiseptique, cheveux compris
Préparation cutanée : badigeonnage iode hibitane champs
Installation dans lit propre
Sarraux stériles
Bracelet d’identification
Pommade EMLA bras gauche au niveau du poignet
Donner prémédication
Vérification du dossier complet
Réception des 2 culots globulaires
7H30 départ du patient au bloc opératoire avec l’IDE et l’AS.
 Présentation du patient à la sortie du bloc :
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•
•
•
Intubé, ventilé
Pace-maker externe
KT de swan ganz : monitorage des différentes pressions de
remplissage des cavités cardiaques
KT central (sous-claviers) 2 à 3 voies, gros calibre
KT radial
VVP
Drains thoraciques (péricardique, médiastinal, pleural par exemple)
Pansement sternotomie
Sonde vésicale
Ballon de contre-pulsion, pulsion intra-aortique + / -
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F] Accueil en Réanimation
L’arrivée de l’opéré en réanimation en sortie de bloc est considérée comme
une urgence. Le monitorage de la fréquence cardiaque / pression artérielle
et branchement du respirateur sont à effectuer rapidement.
Installation rapide = sécurité
Elle nécessite 2 à 3 IDE.
 Rôle de l’IDE responsable de l’opéré
a) Ventiler :
• Transport BLOC / REA = L’Anesthésiste ventile à l’aide d’un ballon
manuel
• Connecter le patient au respirateur, réglé par l’IDE et vérifié par
l’Anesthésiste.
b) Scoper :
• La fréquence cardiaque et vérifier les alarmes et l’intensité sonore.
• Pressions sanglantes :
Fixer poche à pression
Fixer le support de têtes de pression, le mettre au niveau requis
(1/3 supérieur du thorax), Connecter la tête de pression du câble
relié au scope, Faire le zéro. Mettre la tête de pression en contact
avec l’air et faire le zéro (échelle 120)
Régler les circuits d’alarmes et les activer
Observer la morphologie de la courbe de PA.
• Autre pressions à brancher : OD / AP
c)
Le pace maker
• Vérification du bon fonctionnement par le Médecin Réanimateur
• Noter la fréquence et le seuil de stimulation et si ce sont des
électrodes ventriculaires ou auriculaires.
(risque de trouble de la conduction par lésion du faisceau de HIS)
d) Constantes :
Couvrir le tour horaire des constantes / Noter sur feuille de
surveillance FC / PA / Diurèse / Pertes drains / température / Débit
cardiaque / I cardiaque.
 Rôle de la 2ème IDE
a)
Mesure de la diurèse
• Mesurer la diurèse, faire un iono U., jeter les urines du bloc op.
• La comptabilité diurèse commence alors.
• Vérification : bonne installation de la sonde.
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b) Mise en aspiration des drains
Les 2 drains sont reliés entre eux par un raccord en Y et aboutissent à
un collecteur appelé encore cardiotomie (réinjecté) (- 30 cm d’eau).
Cette cardiotomie est connectée à une source d’aspiration douce
(manomètre –200 à - 400 mbar)
Evaluation de la perte sanguine : si + 100 cc /H ou plus, alerter le
médecin Anesthésiste et le Chirurgien.
Branchement de la cardiotomie sur VVP et commencer la réinjection à
l’aide d’une pompe de perfusion.
c)
Bilan post-opératoire
• Gazométrie sanguine artérielle
• Gazométrie sanguine veineuse
• Ionogramme sanguin, troponine et enzymes cardiaques
• NFS plaquettes
• TP, TCK, Fibrine, hémochron
• Iono urinaire
d) Réalisation de l’ECG
A effectuer rapidement, référence retour de bloc.
e)
Radiographie thoracique
Systématique, permet de localiser les éléments posés au patient.
(sonde intubation, drains, sonde gastrique, KTC) et d’apprécier la
silhouette cardiaque et l’état pulmonaire (OAP, pseudarthrose,
épanchement, atélectasie…)
 Surveillance pendant les premières heures post-opératoires
L’IDE responsable surveille :
• l’hémodynamique TA, le DC et index, la température, la diurèse
(reflet du travail cardiaque), les pressions, remplissage OD-AP
hypotension : hypovolémie vraie (hémorragie, diurèse importante,
défaut de remplissage) ou relative ( dilatation veineuse).
hypertension : liée aux antécédents, réveil, douleur et stress ; le
risque est l’augmentation des saignements par lâchage des sutures.
Fréquence cardiaque : Surveillance du iono ( K )
Tachycardie (provoquée par réveil ou stress)
Bradycardie , extra systole.
• Le drainage et les pertes sanguines : la perméabilité, l’aspiration
efficace, (risque de tamponnade), la quantité des pertes et leur
aspect ; si saignement sup. à 100 ml /h pdt plusieurs heures :
reprise chirurgicale.
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le réveil du patient; surveillance neurologique : si le patient bouge
tous les membres (pas de déficit et décurarisé). Réactivité
pupillaire, symétrie et l'état de conscience
Respi : capacité respiratoire diminuée par sternotomie, morphinique
et curare ; sevrage respiratoire et extubation en fonction des
résultats de gazométries sanguines, de l’hémodynamique et de la
clinique, environ 4-5ème heure post-opératoire, après validation de
l’Anesthésiste. (injection de soludécadron 8 mg) et installation
apport O2 nasal ( 3 à 5 l/ min).
Préparer le matériel d’intubation si défaillance respiratoire
Récupérer le bilan sanguin
Réaliser soins de bouche
Rassurer le patient.
 Surveillance pendant 24 à 48 Heures en réanimation
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•
Surveillance bilan journalier + ECG + Radiographie thorax
Surveillance horaire : hémodynamique, fréquence cardiaque, PA, ODAP, diurèse
Surveillance bilan
anti-coagulation : Calciparine sous-cutanée,
traitement préventif à 0,50 ml toutes les 8H00.
Drains et saignement : ablation +/- 24 à 48H (code de la santé
publique décret 2004-802, art R 43.11-7 n°13)
Surveillance température.
Surveillance des gazométries sanguines (R 4311-7 n° 36),
réajustement de l’O2
Surveillance alimentaire, reprise transit
Reprise de la mobilisation premier lever
Surveillance psychologique
 Surveillance secteur Hospitalisation
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Surveillance des bilans sanguins
Surveillance des radiographies
Surveillance hémodynamique et respiratoire
Surveillance infectieuse et température
Surveillance cicatrisation :
Ablation 1 strip /2 J3
Ablation de tous les strips J5
Ablation clip à J10
Ablation fils drains à J15.
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 Surveillance du traitement :
Sur le secteur d’hospitalisation s’effectue le relais Calciparine et AVK
(Préviscan).
• Calciparine sous-cutanée /8H (0,5 ml)
• Contrôle coagulation 1/24H
• Introduction du Previscan cp environ au 7ème jour post-opératoire
Les anti-vitamines K
Anti-coagulation d’action différée, agissant en inhibant la synthèse
migratique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X). Résorption
digestive complète, élimination rénale.
Surveillance biologique
Elle est essentielle et repose sur l’INR (International Normalized
Ratio).
Chez un sujet U’ INR = 1
INR =
(temps de coagulation du malade
Temps de coagulation du témoin)
Lors de traitement anti-coagulant. Le TP est abaissé et l’INR est
augmenté. La baisse du TP et l’augmentation de l’INR sont obtenues en
augmentant la dose du médicament.
Cet effet n’est pas immédiat il ne débute que 1 à 2 jours après la
première dose. L’action du médicament même après son arrêt dure
plusieurs jours.
Ce traitement nécessite une surveillance étroite
•
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•
•
•
•
Prothèse valvulaire tissulaire INR = 2 / 3
Prothèse valvulaire mécanique INR 3 / 4,5
Quand l’équilibre est obtenu faire un contrôle au moins mensuel de
l’INR
Le changement de dosage est effectué par le médecin qui augmente
ou baisse la dose selon l’INR
Les résultats sont notés sur un carnet personnel à garder en
permanence sur soi surtout lors de voyages, vacances, des pays
étrangers. C’est la carte « d’identité » du patient, son traitement
anti-coagulant.
Le traitement doit être pris à heure fixe, la prise est unique.
La surveillance cardiologique impose :
Une visite chez le cardiologue tous les 6 mois
Un ECG une fois par an
Une échocardiographie une fois/an.
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Autres conseils de prévention
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Suivre scrupuleusement son traitement et ne prendre aucune
décision thérapeutique sans avis médical
Avoir toujours su soi son carnet de surveillance
Consommer avec modération voire éviter les aliments riches en
Vita. K (chou, chou-fleur, choucroute, épinards, carottes et
abats)
Avoir un régime alimentaire stable
Signaler au médecin tout épistaxis, tout saignement des gencives
au brossage des dents.
Les ecchymoses ou hématomes, les selles noires, les urines
rouges sont des signes d’alerte qui doivent être signalés au
médecin
Prévenir le médecin en cas de grossesse, de maladie hépatique
(jaunisse), rénale (colique néphrétique) ou digestives
(vomissement, diarrhées)
Eviter l’auto-médication
Aspirine, anti-inflammatoire, laxatif
Tous ces éléments sont en faveur d’indications de pose de
bioprothèses car il y a moins de contraintes pour le patient.
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LES VALVES
Les premières valves datent des années 1960 tant pour les mécaniques que les
biologiques.
Hémolyse
Bioprothèses
( hétérogreffes ou
homogreffes)
- Hétérogreffes :Tissus
biologiques
( péricarde de veau ou valve de
porc) + conservateur de tissu +
anneau rigide
- stenless (sans armatures)dacron
- Homogreffes :Valves humaines
dénaturées ( pas de rejet ),
conservées par cryothérapie ou
autogreffe
Nulle
Thrombogénicité
Faible
Durabilité
Anticoagulants
7 10 ans
3 mois
Inconvénients
Dégénérescence rapide chez les
jeunes
Calcification et déchirure des
tissus
Risque infectieux
Problème de religion
Medtronic intact
Carpentier Edwards
Angells Schiley
Liotta
Hancock
Composition
Exemples de valves
Prothèses mécaniques
- Cage métallique + bille +
dacron
- Anneau métallique + disque
basculant en carbone
- à double ailette
Variable à cause de
l’écrasement des globules
rouges
Majorée en cas d’altération
du tissu de recouvrement)
Elevée
Thrombogénicité supérieure
en position mitrale
Longue
A vie. AVK. Surveillance
biologique
Bruyantes
St Jude médical
Starr Edwards
Duromédics
Omnicarbon
Bjork- Shiley
Lilllehei