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Tournoi de l’Amitié 2015
DOSSIER D’INSCRIPTION
Photo
(Obligatoire)
A renvoyer le plus tôt possible à :
« Tournoi de l’Amitié »
48, grande rue – 77730 Méry-sur-Marne
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
/
/
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
E-mail :
Téléphone :
@
Portables des parents en cas d’urgence :
INSCRIPTION
J’inscris mon fils au camp :
! du 23 au 25 mai 2015
J’arriverai et je repartirai :
!
Par mes propres moyens
!
En train
o Marne-la-Vallée :
! Aller .....h..... (arrivée entre 10h et 13h)
! Retour .....h..... (départ entre 10h et 13h)
o Nanteuil-Saacy :
! Aller .....h..... (arrivée entre 10h et 14h)
! Retour .....h..... (départ entre 9h et 13h)
!
Transport organisé
o Bordeaux (P. Raymond Jubinville, [email protected] ou 06 51 41 18 12)
o Lille (Baudouin Laloux, [email protected] ou 07 61 09 77 92)
o Paris (P. Chad Everts, [email protected] ou 06 27 64 07 50)
o Autres (Baudouin Laloux, [email protected] ou 07 61 09 77 92)
PRIX DU CAMP : 35 € (soutien 50 €)
Cette somme comprend : l’intendance, l’hébergement et les activités. Le transport n’est pas compris et est à régler à part
auprès du responsable du trajet concerné. Il est également possible de prendre une assurance personnelle pour l’enfant.
Total à payer : ………… €
Merci de nous faire parvenir votre paiement du camp en chèque à l’ordre de « SPES » ou par virement
(IBAN FR76 1336 9000 0660 9437 0409 208, mentionner TDA 2015 [Nom et prénom de l’enfant]).
Il est possible de payer en plusieurs chèques - Nous contacter en cas de difficultés financières.
AUTORISATION PARENTALE
• J'inscris Nom : ……………….…………… Prénom : …………………….…….., dont je suis le père, la mère, le
responsable légal (rayer les mentions inutiles), au Tournoi de l’Amitié organisé par SPES, qui aura lieu à Méry-sur-Marne.
J’autorise les directeurs et les animateurs à prendre les mesures nécessaires en cas d’indiscipline grave de la part de mon
fils (ces mesures pouvant aller jusqu’au renvoi de l’enfant dans sa famille).
• Je confirme qu’au cas où mon fils aurait besoin de soins médicaux de toute nature au cours du camp et des trajets en
rapport avec les activités de ce camp, les directeurs et les animateurs ont l’autorisation de faire transporter l’enfant chez
un médecin ou à l’hôpital et de prendre toute mesure additionnelle qu’ils estimeraient nécessaire afin de protéger la santé
et le bien-être de l’enfant.
• J’autorise SPES à utiliser toutes les photos et vidéos prises durant le camp sur tout type de support, si je ne le désire pas,
il me suffit de cocher la case suivante ! et aussi de communiquer les informations concernant mon fils à des tiers, je ne
le désire pas, il me suffit de cocher la case suivante !.
Fait à ……………………., le ……../……./2015
Signatures du père ET de la mère
En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui
vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez appeler le 03 20 27 40 12
1
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS
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Pages 1 à 3 : à renvoyer complétées le plus vite possible
Page 4 : à conserver par la famille
INFORMATIONS
Début du camp
Le 23 mai à 14h à Méry-sur-Marne
Fin du camp
Le 25 mai à 10h à Méry-sur-Marne
NOUS CONTACTER PENDANT LE SEJOUR
Tournoi de l’Amitié
Ecole Apostolique de l’Immaculée Conception
48, grande rue
77730 Méry-sur-Marne
Tél : 01 60 23 59 56
Fax : 01 60 23 75 77
Si vous souhaitez contacter plus rapidement vos enfants, une adresse mail est à votre disposition.
Merci d’indiquer le nom et le prénom de l’enfant en objet.
L’e-mail sera imprimé et remis à votre fils. Mail : [email protected]
LISTE D’AFFAIRES À EMPORTER
.
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Sac de couchage et pyjama
Serviette et nécessaire de toilette
Tenue et chaussures de sport
.
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.
Vêtements suffisants pour le séjour
Claquettes de bain
Tenue correcte et chaussures de ville
POUR PLUS DE RENSEIGNEMENTS
Baudouin Laloux
Tél: 07 61 09 77 92
[email protected]
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