Camp Multisports 14 au 19 février 2016 DOSSIER D`INSCRIPTION
Transcription
Camp Multisports 14 au 19 février 2016 DOSSIER D`INSCRIPTION
Camp Multisports 14 au 19 février 2016 DOSSIER D’INSCRIPTION Photo (Obligatoire) A renvoyer le plus tôt possible à : Baudouin Laloux – Res G Eiffel, Appt C023 51 rue de Ticléni – 59650 Villeneuve d’Ascq RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom : Prénom : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : E-mail : @ Portables des parents en cas d’urgence : INSCRIPTION J’inscris mon fils au camp : ! du 14 au 19 février 2016 J’arriverai et je repartirai : ! Par mes propres moyens ! En train à Nanteuil-Saacy : § Aller .....h..... (arrivée entre 10h et 12h) § Retour .....h..... (départ entre 10h et 12h) ! Transport en voiture depuis Lille (nous contacter) ! Autre : ……………………..………. (nous contacter) PRIX DU CAMP : 110 € (soutien 125 €) Cette somme comprend : l’intendance, l’hébergement et les activités. Le transport n’est pas compris. Il est également possible de prendre une assurance personnelle pour l’enfant. Total à payer : ………… € Merci de nous faire parvenir votre paiement du camp en chèque à l’ordre de « SPES » ou par virement (IBAN FR76 3007 6023 5212 8712 0020 008, mentionner MS février 2015 [Nom et prénom de l’enfant]). Il est possible de payer en plusieurs fois. - Nous contacter en cas de difficultés financières. • • • • AUTORISATION PARENTALE J'inscris Nom : ……………….…………… Prénom : …………………….…….., dont je suis le père, la mère, le responsable légal (rayer les mentions inutiles), au camp Multisports organisé par SPES, qui aura lieu à Méry-sur-Marne. J’autorise les directeurs et les animateurs à prendre les mesures nécessaires en cas d’indiscipline grave de la part de mon fils (ces mesures pouvant aller jusqu’au renvoi de l’enfant dans sa famille). Je confirme qu’au cas où mon fils aurait besoin de soins médicaux de toute nature au cours du camp et des trajets en rapport avec les activités de ce camp, les directeurs et les animateurs ont l’autorisation de faire transporter l’enfant chez un médecin ou à l’hôpital et de prendre toute mesure additionnelle qu’ils estimeraient nécessaire afin de protéger la santé et le bien-être de l’enfant. Tous les frais médicaux sur place devront être pris en charge par l’assurance de la famille. Les dépenses à régler sur place seront avancées par l’association SPES. J’autorise SPES et Regnum Christi (CLCF) à utiliser les photos et vidéos prises pendant les camps et activités sur différents types de support. Si je ne le désire pas, il me suffit d’écrire à la main ci-dessous : « je n’autorise pas l’utilisation des photos de mon enfant ». Fait à ……………………., le ……../……./2016 Signatures du père ET de la mère En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez appeler le 03 20 27 40 12 1 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008*02 1 - ENFANT FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG DATES Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? RUBÉOLE OUI NON VARICELLE OUI COQUELUCHE OUI NON ANGINE NON OUI OTITE OUI ALLERGIES : ASTHME ALIMENTAIRES NON RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI ROUGEOLE NON OUI NON NON SCARLATINE OUI NON OREILLONS OUI NON oui non MÉDICAMENTEUSES oui non oui non AUTRES................................................... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC… PRÉCISEZ. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM ........................................................................................................... PRÉNOM .............................................................. ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :............................................................. NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) .................................................................................................................... Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. OBSERVATIONS .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Pages 1 à 3 : à renvoyer complétées le plus vite possible Page 4 : à conserver par la famille INFORMATIONS Début du camp Le 14 février à 11h à Méry-sur-Marne (Messe à 12h) Fin du camp Le 19 février à 10h à Méry-sur-Marne NOUS CONTACTER PENDANT LE SEJOUR Tournoi de l’Amitié Ecole Apostolique de l’Immaculée Conception 48, grande rue 77730 Méry-sur-Marne Tél : 01 60 23 59 56 Fax : 01 60 23 75 77 Si vous souhaitez contacter plus rapidement vos enfants, une adresse mail est à votre disposition. Merci d’indiquer le nom et le prénom de l’enfant en objet. L’e-mail sera imprimé et remis à votre fils. Mail : [email protected] LISTE D’AFFAIRES À EMPORTER . . . . Sac de couchage et pyjama Serviette et nécessaire de toilette Tenue et chaussures de sport Tenue de jeu et de sortie en forêt . . . . Vêtements suffisants pour le séjour Claquettes de bain Tenue correcte et chaussures de ville Un stylo POUR PLUS DE RENSEIGNEMENTS Baudouin Laloux Tél: 07 61 09 77 92 [email protected] 4