IGIV bon usage CHU 06 05

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FICHE DE BON USAGE D’UN MEDICAMENT
FACTURABLE EN SUS DE LA T2A
Commission du
médicament et
des dispositifs
médicaux stériles
DENOMINATION DU MEDICAMENT
IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES
ENDOBULINE
CARACTERISTIQUES
Dénomination commune :
Immunoglobuline humaine normale
Composition qualitative et quantitative :
Flacons de poudre à 2,5 / 5 et 10g et flacons de solvant de 50 /100 et 200ml (eau ppi)
Teneur maximale en IgA de 1mg/g de protéines
Sucre : glucose
Statut :
A.M.M. A.T.U. Classe ATC : J06BA02
Présentation : Poudre et solvant pour solution injectable
Laboratoire :
Prix fixé CEPS TTC: 2,5g : 102 euros / 5g : 204 euros / 10g : 408 euros
Avis d’un centre de référence :
Baxter
Oui Non DENOMINATION DU MEDICAMENT
GAMMAGARD
CARACTERISTIQUES
Flacons de poudre à 2,5 / 5 et 10g et flacons de solvant de 50 /100 et 200ml (eau ppi)
Teneur maximale en IgA inférieure à 44µg/g de protéines
Sucre : glucose
Statut :
Présentation : Poudre et solvant pour solution pour perfusion
Laboratoire :
Baxter
Prix fixé CEPS TTC: 2,5g : 112 euros / 5g : 225 euros / 10g : 450 euros
Référentiel bon usage : modèle médicament
Commission des Pharmaciens de CHU
« Groupe innovations »
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OCTAGAM
CARACTERISTIQUES
Flacons à 1g (20ml) / 2,5g (50ml) / 5g (100ml) et 10g (200ml)
Sucre : maltose
Statut :
Présentation : Solution pour perfusion
Laboratoire :
Prix fixé CEPS TTC: 1g : 41 euros / 2,5g : 102 euros / 5g : 204 euros / 10g : 408 euros
Octapharma SA
SANDOGLOBULINE
CARACTERISTIQUES
Flacons de poudre à 1 / 3 / 6 et 12 g
Teneur maximale en IgA de 40 mg/g de protéines
Sucre : saccharose
Statut :
Présentation : Poudre pour solution pour perfusion
Laboratoire :
OTL Pharma
Prix fixé CEPS TTC: 1g : 35 euros / 2,5g : 87 euros / 5g : 174 euros / 10g : 347 euros
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TEGELINE
CARACTERISTIQUES
Flacons de poudre à 0,5 / 2,5 / 5 et 10g et flacons de solvant de 10/ 50 /100 et 200ml (eau ppi)
Sucre : saccharose
Statut :
Présentation : Poudre et solvant pour solution pour perfusion
Laboratoire :
LFB
Prix fixé CEPS TTC: 0,5g : 17 euros / 2,5g : 87 euros / 5g : 174 euros / 10g : 347 euros
HISTORIQUE DES MODIFICATIONS
Numéro de version
Date d’application
Nature des modifications
Version 1
VALIDATION
Rédaction
Approbation
Vérification
Président C.M.D.M.S.
Date :
Date :
Date :
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Nom (s) :
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Signature (s) :
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Dans le cadre de cette fiche, les indications retenues dans les 3 groupes sont celles validées par le Comité
d’experts IgIV de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. CEDIT (référentiel joint en annexe) ; la
définition des 3 groupes est différente de celle retenue pour les autres fiches de bon usage (définitions en
annexe)
RECOMMANDATIONS DE BON USAGE
GROUPE I : Indications reconnues
•
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•
•
•
Déficits immunitaires primitifs avec défaut de production d'anticorps
Déficits immunitaires secondaires avec défaut de production d'anticorps, en particulier
leucémie lymphoïde chronique et myélome associés à des infections à répétition
Dermatomyosites corticorésistantes
Erythroblastopénies auto-immunes résistantes
Infection de l'enfant par le VIH associée à des infections bactériennes à répétition
Infections aiguës sévères ou chroniques à Parvovirus B19, chez un patient atteint
d'immunodéficience acquise ou constitutionnelle
Maladie de Kawasaki
Myasthénie aiguë
Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction permanent
Neutropénies auto immunes
•
•
•
•
•
•
•
•
Purpura thrombopénique immunologique associé à l'infection par le VIH
Purpura thrombopénique immunologique de l'enfant et de l'adulte
Rétinochoroïdopathie de Birdshot
Substitution à l'emploi d'Ig spécifiques (ex: varicelle zona)
Syndrome d'anti-coagulation acquise par auto-anticorps
Syndrome de Guillain Barré de l'adulte
Syndrome de l’homme raide (Stiffman syndrome)
Syndrome de Lewis et Sumner
•
•
•
•
•
Polyradiculonévrites chroniques idiopathiques
RECOMMANDATIONS DE BON USAGE
GROUPE II : Indications pertinentes et indications sur justification spécifique
•
Allo immunisation des hémodialysés chroniques
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anémies hémolytiques autoimmunes
Avortements précoces récidivants
Formes résistantes de l'épilepsie de l'enfant
Maladie de Still de l'adulte
Myosites à inclusion
Polymyosites corticorésistantes
Polyneuropathies associées à une gammapathie monoclonale IgM anti-MAG
Prévention des infections chez le grand prématuré
Prophylaxie du rejet de greffe de rein chez des patients immunisés ou l'ayant été
Syndrome d'activation macrophagique secondaire à une pathologie infectieuse
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•
•
•
Syndrome de Guillain Barré de l'enfant
Syndrome des antiphospholipides, en l'absence d'efficacité des anticoagulants
Vascularites systémiques ANCA positives
AMM :
Avis de la Commission de Transparence :
Pertinence scientifique :
OUI
NON RECOMMANDATIONS DE BON USAGE
GROUPE III : Indications non validées ou autres
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Adréno-leucodystrophie
Allogreffe de moelle osseuse : prévention des complications infectieuses et la maladie du
greffon contre l’hôte (GVH) chez des patients receveurs d’allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques HLA géno-identiques
Autogreffes de moelle osseuse
Dermatites atopiques sévères de l'adulte
Formes systémiques d'arthrite chronique juvénile (Maladie de Still de l’enfant)
Infections à CMV compliquant des greffes d'organes
Leucémie de l'enfant en phase aplasique
Lymphomes
Neuropathies optiques immunes sévères de l’adulte
Neuropathies optiques immunes sévères de l’enfant
Paraparésies spastiques associées au HTLV 1
Prévention des infections bactériennes dans le sida de l'adulte
Sclérose en plaque
Syndrome de Lyell
AMM :
Avis de la Commission de Transparence :
Pertinence scientifique :
OUI
NON Référentiel bon usage : modèle médicament
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POSOLOGIES MOYENNES
Groupe I cf : document annexe
Groupe II
Groupe III
PERSONNES AUTORISEES
A prescrire (médecins habilités, avis staff ou experts)
A dispenser
A administrer
ELEMENTS QUANTITATIFS
Nombre de patients estimés / an
Consommation estimée (volume, valeur)
ANNEXES
Annexe N° 1 : Modalités et modèle de prescription
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Annexe N° 2 : Modalités de dispensation
Annexe N° 3 : Modalités de préparation et d’administration
Annexe N° 4 : Conditions particulières de conservation
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Annexe N° 5 : Tableau de suivi des patients
Annexe N° 6 : Définitions groupe 1, 2, 3 CEDIT
Annexe N° 7 : AMM des différentes IGIV
Annexe N° 8 : Recommandations de bon usage des immunoglobulines intraveineuses polyvalentes
dans les indications reconnues par le comite d’experts IGIV de l’ap-hp (novembre 2004)
ANNEXE N° 1
Modalités et modèle de prescription
ANNEXE N° 2
Modalités de dispensation
Prescription hospitalière ; la prescription par un médecin exerçant dans un ETS autorisé à dispenser des
médicaments aux malades qui y sont traités est autorisée.
ANNEXE N° 3
Modalités de préparation et d’administration
ANNEXE N° 4
Conditions particulières de conservation
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ANNEXE N° 5
Tableau de suivi des patients (si nécessaire)
TABLEAU DE SUIVI DES PATIENTS
Date
Patient
Prescripteur
Indication
Posologie
Durée du
traitement
ANNEXE N° 6
Définitions groupe 1, 2, 3 CEDIT
Groupe I : indications reconnues
Indications reconnues par les autorités compétentes : AMM et ses extensions (bien que certaines indications
AMM puissent figurer en groupe II ou III) ; ATU ; protocoles thérapeutiques ou conférences de consensus
(Afssaps, HAS) ; LPPR
Indications scientifiquement étayées avec un bénéfice clinique démontré par au moins une étude
randomisée probante de bonne qualité publiée dans des conditions qui permettent sa critique
méthodologique, sans contradiction interne ou avec les résultats des autres études de même niveau (études
de grade A ou B dans le cas général, B ou C dans les cas particuliers de maladie rare ou de nouvelle
association médicamenteuse en cancérologie)
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Groupe II : indications pertinentes
Indications pour lesquelles il existe une preuve d’efficacité étayée par une ou plusieurs études cliniques non
contradictoires de moindre niveau publiées dans des conditions qui permettent leur critique
méthodologique .
Groupe III : indications non reconnues et contre-indications
Contre-indications et non-indications, notamment absence d’efficacité démontrée dans la littérature, usage
dangereux démontré ou admis par les experts, indications pour laquelle il existe des études cliniques
contradictoires .
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ANNEXE N° 7
INDICATIONS du
GROUPE I
AMM
Tégéline® Endobuline® Gammagard® Octagam® Sandoglobuline®
- Absence
de
saccharose
- Glucose
Déficits Immunitaires
x
primitifs avec défaut
production Ac
DI 2aires avec défaut de
x
production d’Ac, en particulier
LLC et myélome associés à
des infections à répétition
Dermatomyosites
corticorésistantes
Erythroblastopénies autoimunes résistantes
Infection de l’enfant par VIH
x
associée à infection bact. à
répétition
Infections aiguës, sévères ou
chroniques à Parvovirus B19
chez DI acquise ou
constitutionnelle
Maladie de Kawasaki
x
Myasthénie aiguë
Neuropathies motrices
multifocales avec bloc de
conduction permanent
Polyradiculonévrites
chroniques idiopathiques
Purpura thrombopénique
immunologique associé à
l’infection par la VIH
x
Purpura thrombopénique
immunologique/idiopathique
de l’enfant et adulte en cas de
risque hémorragique
important ou avant acte
chirurgical pour corriger le
taux de plaquettes
Rétinochoroïdopathie de
x
Birdshot
Substitution à l’emploi d’Ig
spécifiques (ex : varicelle,
zona…)
Syndrome d’anti-coagulation
acquise par auto-Ac
Syndrome de guillain Barré de
x
l’adulte
Syndrome de l’homme raide
Syndrome bon
de Lewis
Sumnermédicament
Référentiel
usageet: modèle
Traitement
de
substitution
Commission des Pharmaciens de CHUx
les déficits
immunitaires
«dans
Groupe
innovations
»
primitifs et secondaires peut
être effectué à domicile chez
des patients préalablement
- Absence
de
saccharose
- Maltose
x
Indications
réservées aux
patients ayant
Ac anti-IgA
responsables
d’allergies
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
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ANNEXE N° 8
RECOMMANDATIONS DE BON USAGE DES
IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES DANS LES INDICATIONS
RECONNUES PAR LE COMITE D’EXPERTS IgIV DE L’AP-HP.
NOVEMBRE 2004
Membres du Comité d'Experts IgIV de l’AP-HP
Monsieur le Professeur Loïc GUILLEVIN (Hôpital Avicenne, Médecine Interne), Président du Comité
Monsieur le Professeur Olivier BLETRY (Hôpital Foch, Médecine Interne)
Monsieur le Professeur Jean Claude BROUET (Hôpital Saint -Louis, Immunologie Hématologie)
Madame le Docteur Annette BUSSEL (Hôpital Saint-Louis, Unité de Thérapie Cellulaire et de Clinique
transfusionnelle)
Monsieur le Professeur Alain FISCHER (Hôpital Necker- Enfants Malades, Hémato-Immunologie Pédiatrique)
Monsieur le Professeur Bertrand FONTAINE (Hôpital Pitié Salpétrière, Neurologie)
Monsieur le Professeur Philippe GAJDOS (Hôpital Raymond Poincaré, Réanimation médicale)
Monsieur le Docteur Bertrand GODEAU (Hôpital Henri Mondor, Médecine Interne)
Monsieur le Professeur Michel KAZATCHKINE (Hôpital Broussais, Immunologie)
Monsieur le Docteur Paul LANDAIS (Hôpital Necker- Enfants Malades, Biostatistiques)
Monsieur le Docteur Luc MOUTHON (Hôpital Cochin, Médecine Interne)
Madame le Docteur Hélène SAUVAGEON (Hôpital Saint-Louis, Pharmacie)
Madame le Docteur Emmanuelle SIMON (Secrétariat scientifique du CEDIT).
Document disponible au Secrétariat scientifique du CEDIT
Personne en charge du dossier : Dr. E. SIMON
Tel : 01 40 27 38 93 ou 01 40 27 31 09
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Sommaire
Recommandations de bon usage des IgIV pour les indications reconnues (groupe I) par
le Comité d’experts IgIV de l’AP-HP :
Données générales concernant les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes (IgIV) ...................................13
Déficits immunitaires primitifs avec défaut de production d’anticorps .................................................................14
Déficits immunitaires secondaires avec défaut de production d’anticorps, en particulier leucémie lymphoïde
chronique et myélome associés à des infections à répétition .................................................................................15
Dermatomyosites corticoresistantes.......................................................................................................................16
Erythroblastopénies auto-immunes ........................................................................................................................17
Infection de l'enfant par le VIH associée à des infections à répétition...................................................................17
Infections aiguës sévères ou chroniques à parvovirus B19, chez un patient atteint d’immunodéficience
acquise ou constitutionnelle ...................................................................................................................................18
Maladie de Kawasaki .............................................................................................................................................18
Myasthénie aiguë ..........................................................................................................Erreur ! Signet non défini.
Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction permanent (NMMBC) ...........................................20
Neutropénies auto-immunes...................................................................................................................................20
Polyneuropathies chroniques idiopathiques ...........................................................................................................21
Thrombopénies auto-immunes...............................................................................................................................21
Rétinochoroïdopathie de birdshot ..........................................................................................................................22
Substitution aux immunoglobulines spécifiques anti-varicelle-zona .....................................................................23
Syndrome d’anti-coagulation acquise par auto-anticorps ......................................................................................23
Syndrome de Guillain Barré de l’adulte.................................................................................................................21
Syndrome de l’homme raide (Stiff man syndrome)................................................................................................25
Syndrome de Lewis et Sumner ..............................................................................................................................25
Changement de classement d’indication des IgIV :
Allogreffe de moelle osseuse .................................................................................................................................26
Indications des IgIV non reconnues par le Comité d’experts :
Indications en évaluation ou à évaluer (groupe II).................................................................................................27
Indications non reconnues ne devant pas faire l’objet de prescription (groupe III) ...............................................27
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Données générales concernant les immunoglobulines
intraveineuses polyvalentes (IgIV)
En application de la Loi N°93.5 du 4 janvier 1993, les produits sanguins stables dont les Immuno-globulines IV
(IgIV) ont statut de médicament depuis le 1er janvier 1995. A ce titre ils sont gérés par les pharmacies
hospitalières et font l'objet d'une pharmacovigilance particulière [Articles R.5144-25 à R.5144-39 du Code de la
Santé Publique].
GENERALITES
Les Immunoglobulines (Ig) désignent toutes les protéines du plasma ayant une activité anticorps. Les Ig
polyvalentes (standard ou normales) proviennent du mélange de plasma de plusieurs milliers de donneurs de
sang.
Les IgIV subissent un traitement permettant d'abolir leur pouvoir anti-complémentaire et d'éliminer les agrégats.
Ces préparations permettent d’apporter des quantités d’IgG plus importantes que les IgM. De plus elles ne
génèrent ni douleur ni toxicité au point d'injection et leur biodisponibilité est immédiate.
PRESENTATIONS DISPONIBLES
Les caractéristiques des présentations d'IgIV actuellement disponibles (juillet 2003) sont résumées
dans le Tableau 1. Elles répondent aux normes de sécurité virale exigées par l'AFSSaPS qui sont
basées sur deux méthodes validées d'élimination/inactivation virale.
Tableau 1. Présentations d’IgIV disponibles en France en juillet 2003
Nom Déposé
Fabricant
Statut (a)
ENDOBULINE®SD
GAMMAGARD®
OCTAGAM®
TEGELINE®
Baxter
Baxter
Octapharma
LFB
AMM
AMM
AMM
AMM
Présentation
(en grammes)
0,5-1-2,5-5-10
2,5-5-10
2,5-5-10
0,5-2,5-5-10
Prix du gramme
(b)
37,9 €
41,5 €
37,4 €
24,2 €
(a) AMM : autorisation de mise sur marché délivrée par l'AFSSaPS.
(b) Prix à titre indicatif à l’AP-HP au 01/07/2003.
Ces médicaments sont en liste I et sont réservés à l'usage hospitalier.
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MODALITES D'ADMINISTRATION
Pour être bien toléré, le produit doit être porté à température ambiante avant emploi. La vitesse de
perfusion habituelle est de 1ml/kg/heure. Il est recommandé de ne pas dépasser 4ml/kg/heure.
Exemple : un flacon de 10 g doit être administré en 2 heures chez l'adulte.
La première injection doit être particulièrement lente.
EFFETS INDESIRABLES
Les plus fréquents sont bénins (environ 5%) : céphalées qui cèdent lorsque le débit de la perfusion est diminué ;
fièvre modérée, rash.
Des manifestations graves sont exceptionnelles (<1%) : œdème laryngé, bronchospasme, collapsus. Le risque de
survenue de ces complications est accru en cas de déficit immunitaire primitif. L'utilisation d'Endobuline® est
conseillée en dernier recours en cas d’intolérance aux autres produits.
Dans un petit nombre de cas, la présence d'anticorps anti-IgA peut être à l'origine d'accidents graves.
L'utilisation de Gammagard®, dont le taux d’IgA est le plus faible, est alors recommandée.
De très rares cas de méningites aseptiques ont été signalés. Des cas d’insuffisance rénale aiguë sont
survenus chez les malades recevant de fortes doses d’IgIV et dont la fonction rénale était altérée.
Des cas de transmission d’hépatite à virus C ont été observés dans le passé et encore très récemment depuis la
sélection des donneurs avec des tests de 2ème génération. Dans tous les cas, les produits contaminants n’avaient
pas fait l’objet d’inactivation virale efficace comme, par exemple, le traitement par les protéases à pH acide, la
pasteurisation ou le traitement par solvant détergent. Ces pratiques de fabrication ne dispensent pas d’une
vigilance clinique et biologique pendant au moins 6 mois après l’administration d’IgIV.
CHOIX DES PRESENTATIONS
Aucune différence d’efficacité n’a été relevée dans les différentes présentations concernant les
indications de l’AMM.
En raison de leur statut administratif et de leur coût, il existait jusqu'en août 1999, un consensus sur le
choix des spécialités :
Endobuline® était réservée aux patients intolérants à Tégéline®. Entre Août 1999 et septembre 2001,
Endobuline® était sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative, ce qui imposait de
réserver sa prescription aux cas d’intolérance majeure aux autres IgIV dans le traitement des déficits
immunitaires.
Gammagard® est réservée aux patients porteurs d'un déficit en IgA avec présence d'auto-anticorps anti
IgA à expression clinique.
PARTICULARITES
Les règles concernant les médicaments dérivés du sang s’appliquent aux IgIV :
1- information aux patients
2- pharmacovigilance
3- mise en place d'un suivi de traçabilité dont les documents doivent être conservés pendant 40 ans.
Bibliographie
1.
2.
Paubel P, Sauvageon-Martre H, Wallet P. Les médicaments dérivés du sang. Arnette , Paris, 1999
Médicaments dérivés du sang, dossier du CNIMH, 1997, XVIII, 2-3
Dernière mise à jour : juillet 2003
Déficits immunitaires primitifs avec défaut de production d’anticorps
INDICATIONS
L'intérêt de l'administration d'IgIV dans le traitement substitutif du déficit humoral chez des malades atteints de
déficit immunitaire primitif est établi. Le traitement par les IgIV diminue la fréquence des épisodes infectieux,
de la consommation d'antibiotiques, de l'absentéisme scolaire et professionnel. Les IgIV préviennent les
infections chroniques sinusiennes et bronchiques.
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Le traitement par les IgIV concerne les patients atteints de déficits immunitaires primitifs avec défauts de
production d'anticorps.
Chez l'adulte, il s'agit habituellement d'un déficit immunitaire commun variable, dont la gravité peut différer d'un
malade à l'autre.
Chez l'enfant, ce traitement concerne toutes les variétés de déficits immunitaires génétiques responsables d'un
déficit en IgG et/ou d'un défaut de production d'anticorps : agammaglobulinémie; déficit en IgG et IgA avec
hyper IgM ; hypogammaglobulinémie et/ou déficit de production d'anticorps isolé(s) ou survenant au cours des
déficits immunitaires primitifs des lymphocytes T. Le traitement par les IgIV peut aussi être recommandé dans
les déficits immunitaires primitifs en une ou plusieurs sous-classes d'IgG associés ou non à un déficit en IgA, en
cas d'infections répétées. Le déficit isolé en IgA n’est pas une indication de traitement par IgIV.
Le traitement par IgIV à fortes doses est recommandé dans les méningo-encéphalites à entérovirus observées au
cours de certains déficits immunitaires génétiques. Il peut être nécessaire de recourir aux injections in situ (valve
d'Omaya).
MODALITES D'ADMINISTRATION
Le traitement doit assurer un taux d'IgG résiduel (c'est-à-dire avant l'injection suivante d'IgIV) d'au moins 5 g/l.
Après le début du traitement par IgIV, l'équilibre s'effectue en 3 à 6 mois.
On peut recommander une dose de charge de 400 à 600 mg/kg toutes les 3 semaines. Les doses d'IgIV
nécessaires sont de l'ordre de 300 mg/kg/mois avec des extrêmes de 200 à 800 mg/kg/mois. La fréquence des
perfusions varie de 15 jours à 1 mois. La survenue d'infections peut nécessiter transitoirement des perfusions
plus fréquentes.
Les IgIV seront administrées en suivant les règles générales et les précautions décrites dans le document du
groupe d'experts intitulé "Données générales concernant les IgIV".
EFFETS INDESIRABLES
Les effets secondaires liés à l'administration d'IgIV sont fréquents chez les malades atteints de déficits
immunitaires primitifs. La plupart de ces complications peuvent être évitées par une surveillance attentive du
débit des perfusions. Il est souhaitable
• de s'assurer initialement de la tolérance de l'administration des IgIV par une dose test (5 mg/kg) administrée
lentement (2 ml/min) ;
• en cas d'effets indésirables, de faire précéder la perfusion de l'administration intraveineuse d'antihistaminique ou de corticoïdes.
Bibliographie
1- Ochs HD, Fischer SH, Wedgwood RJ, Wara DW, Cowan MJ, Ammann AJ, Saxon A, Budinger MD, Allred RU,
Rousell RH. Comparison of high-dose and low-dose intravenous immunoglobulin therapy in patients with
primary immunodeficiency diseases. Am J Med 1984, 76(3A): 78-82.
2- Skull S, Kemp A. Treatment of hypogammaglobulinaemia with intravenous immunoglobulin, 1973-93. Arch Dis
Child 1996, 74(6): 527-30.
Dernière mise à jour : mars 2000
Déficits immunitaires secondaires avec défaut de production d’anticorps,
en particulier leucémie lymphoïde chronique et
myélome associés à des infections à répétition
Il a été démontré que l'utilisation des immunoglobulines par voie intraveineuse pouvait diminuer de façon
significative la fréquence des accidents infectieux graves chez des patients atteints de leucémie lymphoïde
chronique et de myélomes (1, 2).
MODALITES D’ADMINISTRATION
Il est donc légitime de proposer un traitement par IgIV substitutives (200 à 400 mg/kg/injection toutes les trois
semaines) chez des patients atteints de ce type d'hémopathies malignes chroniques lorsqu’il existe une baisse
importante de la concentration des immunoglobulines polyclonales (IgG polyclonales inférieures à 5 g/L) et/ou
que plusieurs accidents infectieux graves ayant nécessité des cures d'antibiotiques aient été observés.
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Bibliographie
1.
Chapel HM, Lee M, Hargreaves R et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulin as prophylaxis
against infection in plateau-phase multiple myeloma. The UK Group for immunoglobulin Replacement
Therapy in Multiple Myeloma. Lancet 1994, 343(8905): 1059-63
2.
Cooperative Group for the Study of Immunoglobulin in Chronic Lymphocytic Leukemia. Intravenous
immunoglobulin for the prevention of infection in chronic lymphocytic leukemia. A randomized, controlled
clinical trial. N. Engl. J. Med 1988, 319(14): 902-7
Dernière mise à jour : juin 2002
Dermatomyosites corticoresistantes
Les dermatomyosites (DM) sont des maladies musculaires inflammatoires d'étiologie inconnue, médiées par un
mécanisme dysimmunitaire humoral dirigé contre les vaisseaux musculaires et responsable d'une ischémie
musculaire (1).
Lorsque les dermatomyosites résistent au traitement corticoïde ou immunosuppresseur, les IgIV ont démontré
leur efficacité.
Actuellement, la posologie recommandée est de 2 g/kg/cure, pendant au moins 3 mois (cures mensuelles), avec
évaluation clinique (testing musculaire et échelle fonctionnelle) et biologique (CPK) de l’efficacité des IgIV. Sur les
études réalisées, en moyenne, 70% des DM répondent à cette thérapeutique. L’absence de réponse clinique à la 3ème
cure justifie l’arrêt des perfusions d’IgIV.
Bibliographie :
1- Cherin P, Herson S, Wechsler B, Piette JC, Bletry O, Coutellier A, Ziza JM, Godeau P. Efficacy of intravenous
gammaglobulin therapy in chronic refractory polymyositis and dermatomyositis: an open study with 20 adult
patients. Am J Med 1991, 91(2): 162-8.
2- Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C et al. A controlled trial of high-dose
intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993, 329(27): 19932000.
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Erythroblastopénies auto-immunes
Un traitement par IgIV doit se discuter après échec ou contre-indication des traitements utilisant corticoïdes et
traitements immunosuppresseurs. L’efficacité des IgIV est appréciée par la survenue d’une réticulocytose au
décours du traitement ainsi que par la diminution et la disparition des besoins transfusionnels.
Il est inutile de poursuivre le traitement au-delà de 2 cures si aucune réponse n’est observée.
Les doses actuellement préconisées sont de 0,4 g/kg pendant 5 jours ou 1 g/kg deux jours consécutifs. En cas de
nécessité d’un traitement d’entretien, le rythme des injections d’IgIV doit être décidé en fonction de l’évolution
des paramètres hématologiques afin de maintenir un taux d’hémoglobine sans transfusion autour de 9 g/dL.
Bibliographie
1-Charles RJ, Sabo KM, Kidd PG, Abkowitz JL. The pathophysiology of pure red cell aplasia: implications for
therapy. Blood 1996, 87(11): 4831-8.
2-Marmont AM. Therapy of pure red cell aplasia. Semin Hematol 1991, 28(4): 285-97.
3-Raghavachar A. Pure red cell aplasia: review of treatment and proposal for a treatment strategy. Blut 1990, 61(23): 47-51.
Infection de l'enfant par le VIH associée à des infections à répétition
L'indication d'un traitement substitutif en immunoglobulines est aujourd'hui restreinte aux enfants infectés par le
VIH qui présentent des infections pulmonaires et ORL récidivantes d'origine bactérienne (essentiellement
pneumococciques) résistantes au traitement préventif usuellement prescrit (sulfaméthoxazole triméthoprime).
Il n'y a pas de paramètre immunologique (dosage pondéral des immunoglobulines, détermination des titres
d'anticorps contre différents antigènes vaccinaux ou d'origine infectieuse) qui permette de préciser cette
indication.
Cette indication ne concerne qu'une petite fraction des patients infectés par le VIH : 10 à 15% des patients ayant
un SIDA.
La dose recommandée est de : 250 à 400 mg/kg/21 jours.
Les études de références ont été effectuées à partir d'un produit fabriqué aux USA constitué d'IgG
intactes. Cette caractéristique pharmacologique s'applique à tous les produits actuellement disponibles
en France et il n'y a pas lieu d'envisager de préparation particulière.
Bibliographie
1.
The National Institute of Child Health and Human Developments Intravenous Immunoglobulin Study
Group. Intravenous immune globulin for the prevention of bacterial infections in children with symptomatic
human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1991, 325(2): 73-80.
2.
Mofenson LM, Moye J Jr, Korelitz J. et al. Crossover of placebo patients to intravenous immunoglobulin
confirms efficacy for prophylaxis of bacterial infections and reduction of hospitalizations in human
immunodeficiency virus-infected children. Ped Infect Dis J 1994, 13(6): 477-84.
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Spector SA, Gelber RD, McGrath N, et al. A controlled trial of intravenous immune globulin for the
prevention of serious bacterial infections in children receiving zidovudine for advanced human
immunodeficiency virus infection. Pediatric AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med 1994, 331(18):
1181-7.
Infections aiguës sévères ou chroniques à parvovirus B19, chez un patient atteint d’immunodéficience
acquise ou constitutionnelle
Une infection chronique à parvovirus B19 peut survenir chez des patients atteints de déficits
immunitaires constitutionnels, au cours du SIDA ou après traitement cytotoxique immunosuppresseur. Les
manifestations cliniques sont généralement une érythroblastopénie ou plus rarement un syndrome
hémophagocytaire. L’infection peut être également sévère chez la femme enceinte responsable d’avortement ou
d’infection fœtale.
Dans ces cas, une immunothérapie passive sous la forme d’une perfusion de 400 mg/kg d’IgIV pendant 4 à 5
jours permet de juguler l’infection. En cas d’infection à VIH, il peut être nécessaire de répéter les injections.
Bibliographie
1.
Selbing A, Josefsson A, Dahle LO, Lindgren R. Parvovirus B19 infection during pregnancy treated with
high-dose intravenous gammaglobulin. Lancet 1995, 345(8950): 660-1.
2.
Cohen BJ, Beard S, Knowles WA,. Ellis JS, Joske D, Goldman JM, Hewitt P, Ward KN. Chronic anemia
due to parvovirus B19 infection in a bone marrow transplant patient after platelet transfusion. Transfusion
1997, 37(9): 947-52.
3.
Frickhofen N, Abkowitz JL, Safford M, Berry JM, Antunez-de-Mayolo J, Astrow A, Cohen R, Halperin I,
King L, Mintzer D. Persistent B19 parvovirus infection in patients infected with human immunodeficiency
virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS. Ann Int Med 1990, 113(12): 926-33.
Maladie de Kawasaki
L'incidence annuelle de la maladie de Kawasaki est de 1 à 7,5 cas/100 000 enfants âgés de moins de cinq ans et
la mortalité est d'environ 2% (4).
Beaucoup d'incertitudes (2) persistent sur l'étiologie de la maladie de Kawasaki (responsabilité de super
antigènes d'origine staphylococcique ou streptococcique ?) et sur le mécanisme d'action des immunoglobulines
(IgIV) dans cette affection.
L'efficacité de l'aspirine et des immunoglobulines pour prévenir les anévrismes coronaires est bien démontrée
(1,4) et les modalités d'administration commencent à être codifiées.
L'aspirine est débutée dès que le diagnostic est suspecté à la posologie initiale usuelle de 5 à 10 mg/kg/jour, pour
une durée d'au moins trois mois (4). Les IgIV doivent également être commencées dès que le diagnostic est
retenu sur les critères indiqués en annexe 1.
La posologie recommandée actuellement est de 1 g/kg/jour pendant deux jours. Une cure suffit habituellement,
néanmoins une deuxième cure est indiquée en cas de persistance ou de réapparition de la fièvre (5). On ne
dispose pas d'argument permettant de dire qu'une spécialité d'immunoglobulines est supérieure à une autre.
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Annexe 1 : Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki
1. Fièvre depuis au moins 5 jours
2. Modifications des extrémités
aiguës : érythème des mains et des pieds
convalescence : desquamation de la pulpe des doigts (troisième semaine d'évolution)
3. Exanthème polymorphe
4. Conjonctivite bilatérale, non purulente
5. Modifications des lèvres, de la cavité buccale
6. Lymphadénopathies cervicales aiguës non purulentes
Pour poser le diagnostic de la maladie de Kawasaki, la fièvre et quatre des cinq autres principaux critères doivent
être réunis.
Bibliographie
1.
2.
3.
4.
5.
Furusho K, Kamiya T, Nakano H, et al. High-dose intravenous gammaglobulin for Kawasaki disease.
Lancet 1984(8411): 1055-8.
Leung Dym. Kawasaki syndrome: immunomodulatory benefit and potential toxin neutralization by
intravenous immune globulin. Clin Ex 1996, 104: 49-54.
Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as
compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991, 324(23):
1633-9.
Schiller B, Fasth A, Björkhem G, Elinder G. Kawasaki disease in Sweden: incidence and clinical features.
Acta Paediatr 1995, 84(7): 769-74.
Sundel RP, Burns JC, Baker A et al. Gamma globulin re-treatment in Kawasaki disease. J Pediatr 1993,
123(4): 657-9.
Myasthénie aiguë
Les résultats rapportés dans la littérature concernant le traitement de la myasthénie par IgIV font état de 75%
d’amélioration (1-2). Cette amélioration commence habituellement entre le 3ème et le 10ème jour. La durée de
l’amélioration n’est pas connue. L’effet bénéfique concerne essentiellement les formes aiguës (ou poussées de
myasthénie). Les résultats sont beaucoup plus contradictoires dans les formes sévères mais stables. Aucune
étude contrôlée contre placebo n’a été réalisée avec les IgIV pour la myasthénie. Une étude randomisée a montré
que, sur des poussées de myasthénie, les échanges plasmatiques considérés comme traitement de référence
n’avaient pas une efficacité supérieure à celle des IgIV (3). Les poussées aiguës de myasthénie peuvent être
traitées par les échanges plasmatiques ou les IgIV en respectant les contre-indications respectives de ces deux
thérapeutiques. Les IgIV n’ont pas actuellement de place démontrée dans le traitement des formes sévères mais
stables de myasthénie. La plupart des études publiées ont suivi un protocole de 0,4 g/kg/jour d’IgIV pendant 5
jours. Un essai randomisé, en cours de publication, comparant l’effet de 1g/kg deux jours de suite et de 1g/Kg en
un jour pour le traitement des poussées de myasthénie n’a pas montré de différence significative de résultats
entre les deux posologies.
La posologie recommandée pour le traitement des poussées de myasthénie est de 1g/Kg en un jour .
Une deuxième dose de 1g/Kg peut éventuellement être répétée en cas d’échec après 8 à 10 jours.
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Bibliographie
1.
Dalakas MC. Experience with IVIg in the treatment of patients with myasthenia gravis. Neurology 1997,
48(5): s64-9.
2.
van der Meche FG, van Doorn PA. The current place of high-dose immunoglobulins on the treatment of
neuromuscular disorders. Muscle & Nerve 1997, 20(2): 136-47.
3.
Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical trial of plasma exchange and high-dose
intravenous immunogmobulin in myasthenia gravis. Ann Neurol 1997, 41(6): 789-96
4.
Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. (Cochrane review). In:
The Cochrane Library, 2003, 2. Oxford: Uptade softward
Dernière mise à jour : Novembre 2004
Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction permanent (NMMBC)
Il s’agit d’une neuropathie chronique rare définie sur le plan électrophysiologique par la présence de blocs de
conduction (BC) touchant de façon aléatoire les nerfs moteurs, avec un début et une prédominance aux membres
supérieurs. Des anticorps sériques dirigés contre le ganglioside GM1 sont présents dans 30% des cas (1). Plusieurs
essais ouverts et en double-insu (2) ont démontré l’efficacité des IgIV dans les NMMBC.
La posologie recommandée est de 2 g/kg toutes les 4 semaines jusqu’à amélioration clinique. La fréquence et/ou la
posologie ultérieure doit être adaptée à l’évolution clinique.
Bibliographie
1- Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. J Neuroimmunology 2001, 115: 4-18.
2- Leger JM, Chassande B, Musset L et al. Intravenous immunoglobulin therapy in multifocal motor neuropathy: a
double-blind, placebo-controlled study. Brain 2001, 124: 145-53.
Neutropénies auto-immunes
Les IgIV permettent de corriger transitoirement les neutropénies d’origine immunologique représentées
essentiellement par les neutropénies auto-immunes de l’enfant et de l’adulte.
Leur prescription est indiquée :
- en cas de complications infectieuses ou fongiques résistantes aux antibiotiques,
- après échec du traitement par le G-CSF.
La posologie recommandée est de 1,5 à 3 g/kg, dose totale, répartie en 2 à 5 jours.
Bibliographie
1.
Bussel J, Lalezari P, Fikrig S. Intravenous treatment with gamma-globulin of autoimmune neutropenia of infancy. J
Pediatr 1988, 112(2): 298-301.
2.
Hanada T, Shin R, Hosoi M, Saito K, Takita H. Intravenous gammaglobulin in treatment of isoimmune neonatal
neutropenia. Eur J Pediatr 1988, 148(3): 218-9.
3.
Bux J, Behrens G, Jaeger G, Welte K. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy:
analysis of 240 cases. Blood 1998, 91(1): 181-6.
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Polyneuropathies chroniques idiopathiques
Polyradiculonévrites chroniques idiopathiques inflammatoires (Chronic Inflammatory
Demyelinating Polyneuropathy : CIDP)
Il en existe deux types évolutifs, progressif (environ 70% des cas) et à rechutes (30% des cas).
Trois traitements sont actuellement disponibles dans les CIDP pour les rechutes et les phases d’aggravation rapide
comportant un retentissement fonctionnel clinique : les corticoïdes, les échanges plasmatiques (EP) et les IgIV. Aucun
des trois traitements n’a démontré d’efficacité supérieure aux deux autres et il est aujourd’hui impossible de prédire la
réponse à ces traitements pour un patient donné (1).
Les IgIV peuvent donc être utilisées dans les CIDP à la dose de 2 g/kg perfusée sur 3 à 5 jours en fonction de la
tolérance, et répétées toutes les 4 semaines jusqu’à obtention d’une amélioration clinique. La fréquence et/ou la
posologie ultérieure doit être adaptée à l’évolution clinique. Il n’est pas recommandé de répéter les perfusions si le ou
les deux premiers traitements ont été inefficaces. L’existence d’une rechute après 4 à 6 mois de traitement doit faire
poser l’indication d’un traitement immunosuppresseur au long cours, dont le plus utilisé est l’azathioprine.
Bibliographie
1- Hughes R, Bensa S, Willison H, Van den Bergh P et al. Randomized controlled trial of intravenous
immunoglobulin versus oral prednisolone in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann
Neurol 2001, 50: 195-201.
2- van der Meche FG, van Doorn PA. The current place of high-dose immunoglobulins in the treatment of
neuromuscular disorders. Muscle & Nerve 1997, 20(2): 136-47.
Thrombopénies auto-immunes
1 - PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE (PTAI) DE L’ENFANT
Le PTAI de l’enfant est le plus souvent une maladie aiguë spontanément résolutive.
Les IgIV peuvent être indiquées d’emblée lorsque les plaquettes sont inférieures à 20x109/L et lorsqu’il existe un
syndrome hémorragique marqué (purpura extensif, saignement muqueux, épistaxis spontanée). Les IgIV sont
également indiquées lorsqu’un acte médical ou chirurgical fait courir un risque hémorragique chez un patient
chez qui la corticothérapie est inefficace.
PTAI Aigu : 0,8 g/kg au jour 1 (J1), éventuellement renouvelé une fois à J3 en fonction de la sévérité du
syndrome hémorragique et de l’efficacité de la première cure. L’efficacité des IgIV est souvent transitoire
et limitée à 15 à 21 jours.
PTAI persistant / chronique : Il n’y a pas de consensus sur l’utilisation des IgIV dans cette indication et
les réponses prolongées sont rares. L’indication d’un traitement d’entretien par les IgIV est donc limitée
aux rares formes graves et chroniques résistantes aux autres thérapeutiques ou en cas de contre-indication
des autres traitements. Elles peuvent alors être utilisées à la dose de 0,4 g/kg/j toutes les 2 à 8 semaines en
fonction de leur efficacité pour maintenir un chiffre de plaquettes > 20x109/L.
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2 - PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE (PTAI) DE L’ADULTE
Les modalités thérapeutiques sont proches de celles proposées au cours des formes pédiatriques mais le passage
à la chronicité est beaucoup plus fréquent.
PTAI aigu : Les IgIV peuvent être indiquées d’emblée lorsque les plaquettes sont inférieures à
20x109/L et lorsqu’il existe un syndrome hémorragique marqué (purpura extensif, saignement
muqueux, épistaxis spontané). Les IgIV sont également indiquées lorsqu’un acte médical ou
chirurgical fait courir un risque hémorragique chez un patient chez qui la corticothérapie est
inefficace.
La posologie est de 1g/kg à J1. En cas de syndrome hémorragique très sévère mettant en jeu le
pronostic vital, une deuxième perfusion de 1g/kg doit être administrée dès J2. En cas de syndrome
hémorragique de sévérité moindre, une deuxième perfusion sera administrée à J3, uniquement en cas
de non réponse (persistance du syndrome hémorragique et absence d’augmentation du chiffre de
plaquettes) après la première perfusion.
PTAI Chronique: Les injections répétées d’IgIV n’entraînant qu’exceptionnellement une réponse
prolongée, leur intérêt n’est pas démontré dans cette indication.
3 - PTAI ET INFECTION PAR LE VIH
Les IgIV sont administrées en cas de thrombopénie profonde, à risque hémorragique élevé, en attendant le
résultat d'un traitement anti-rétroviral ou en cas d'échec des autres thérapeutiques.
Les modalités d’utilisation sont les mêmes qu’au cours du PTAI isolé. L’association à la corticothérapie orale
doit en revanche être évitée.
4- THROMBOPENIE AU COURS DU LUPUS
Les IgIV ont une efficacité voisine de celle observée au cours du PTAI idiopathique avec un effet rapide,
fréquent, mais transitoire. Leur utilisation n’est justifiée que dans le cadre de l’urgence ou en préparation à la
chirurgie ou à un acte médical en cas de résistance à la corticothérapie.
Bibliographie
1- Bussel JB, Pham LC. Intravenous treatment with gammaglobulin in adults with immune thrombocytopenic
purpura: review of the literature. Vox Sang 1987, 52: 206-10.
2- Blanchette V, Imbach P, Andrew M et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulinG, intravenous
anti-D, and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet 1994, 344(8924):
703-7.
3- Godeau B, Lesage S, Divine M et al. Treatment of adult chronic autoimmune thrombocytopenic purpura with
repeated high-dose intravenous immunoglobulin. Blood 1993, 82(5): 1415-21.
Rétinochoroïdopathie de birdshot
La rétinochoroïdopathie de birdshot (RCB) est une uvéïte inflammatoire postérieure chronique rare survenant sur
un terrain génétiquement prédisposé. En l’absence de traitement, la maladie, bien que d’évolution lente, peut
aboutir à la perte de la vue. Les traitements de référence ont été, jusqu’à présent, les corticoïdes et la
Cyclosporine. L’efficacité de ces traitements est grandement limitée par leurs effets secondaires. Les IgIV
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peuvent être utilisées en traitement d’attaque et d’entretien, en réservant les corticoïdes aux poussées
inflammatoires de la maladie ; chez les malades corticodépendants, les IgIV peuvent être utilisées en traitement
d’épargne corticoïde.
1) Modalités de traitement de la RCB par les IgIV :
Le traitement d’attaque comporte l’administration de 0,8 g/kg/jour d’IgIV, 2 jours de suite toutes les quatre
semaines pendant 4 à 6 cures ; si l’évolution est satisfaisante, la posologie des IgIV à chaque cure et la fréquence
d’administration des immunoglobulines peuvent ensuite être diminuées. Il n’y a pas de modalité spécifique
recommandée pour cette diminution. La dose d’entretien habituelle se situe à 0,6 g/kg/jour, 2 jours de suite
toutes les 6 à 8 semaines.
En cas de poussée oculaire inflammatoire, les corticoïdes peuvent être prescrits ou augmentés en posologie, de
façon transitoire.
2) Traitement d’épargne stéroïde chez les malades corticodépendants qui requièrent plus de 0,5 mg/kg/jour de
corticoïdes :
Les IgIV peuvent être administrées de façon à diminuer la posologie quotidienne de corticostéroïdes. Les IgIV à la
dose de 0,6 g/kg/jour, 2 jours de suite toutes les 4 à 6 semaines ont ainsi permis de réduire la posologie
quotidienne des corticoïdes par trois ou quatre.
Bibliographie
1.
Le Hoang P, Cassoux N, George F, Kullmann N, Kazatchkine MD. Intravenous immunoglobulin (IVIg) for
the treatment of Birdshot retinochoroidopathy. Ocular Immunol & Inflamation 2000, 8(1): 49-57.
2.
Karmochkine M, Kazatchkine MD, Le Hoang P. Intravenous immune globulin in iautoimmune uveitis. Ann
Intern Med 1998, 129(12): 1078-9.
Substitution aux immunoglobulines spécifiques anti-varicelle-zona
Recommandation de bon usage en cours de rédaction
Syndrome d’anti-coagulation acquise par auto-anticorps
Ces syndromes englobent diverses situations cliniques ou seulement biologiques, caractérisées par la présence
dans le sérum d'auto-anticorps dirigés contre un facteur de la coagulation chez des sujets exempts d'anomalies
constitutionnelles de l'hémostase.
I - Le plus connu de ces syndromes est l'hémophilie acquise auto-immune liée à l'apparition d'autoanticorps anti-facteur VIII (anti.F.VIII : C).
Les IgIV ont un effet bénéfique dans 25 à 30% des cas (1) permettant la réapparition rapide d’une activité facteur
VIII circulante.
Le traitement de fond de la maladie repose en fait sur le traitement immunosuppresseur (Corticostéroïdes,
cyclophosphamide, azathioprine) dont la durée de traitement est mal codifiée.
II – La maladie de Willebrand acquise recouvre des entités physiopathologiques différentes caractérisées par
la baisse des taux sériques des F VIII, de VWF : Ag et du cofacteur de la ristocétine.
De même que pour les échanges plasmatiques, des succès ont été rapportés après traitement par IgIV (4) (5).
Lorsqu’il existe une immunoglobuline monoclonale associée, seuls les patients ayant une IgG bénéficient du
traitement contrairement aux patients ayant une IgM (3).
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La posologie recommandée est de 2 g/kg répartie en 2 à 5 jours.
Bibliographie
1- Schwartz RS, Gabriel DA, Aledort LM, Green D, Kessler CM. A prospective study of treatment of acquired
(autoimmune) factor VIII inhibitors with high-dose intravenous gammaglobulins. Blood 1995, 86(2): 797804
2- Sultan Y, Kazatchkine MD, Maisonneuve P, Nydegger UE. Anti-idiotypic suppression of autoantibodies to
factor VIII (antihaemophilic factor) by high-dose intravenous gammaglobulins. Lancet 1984, 2(8406): 7658.
3- Federici AB, Stabile F, Castaman G, Canciani MT, Mannucci PM. Treatment of acquired von Willebrand
syndrome in patients with monoclonal gammopathy of uncertain significance: comparison of three different
therapeutic approaches. Blood 1998, 92(8): 2707-11.
4- Mohri H, Motomura S, Kanamori H, Matsuzaki M, Watanabe S, Maruta A, Kodama F, Okubo T. Clinical
significance of inhibitors in acquired von Willebrand syndrome. Blood 1998, 91(10): 3623-9.
5- Sailler L, Ecoiffier M, Cadroy Y, Couret B, Sie P, Mazurier C, Arlet-Suau E, Pourrat JP. Association
maladie de Willebrand acquise, gammapathie monoclonale et angiodysplasie du grêle : une indication rare
des immunoglobulines intraveineuses. Rev Med Interne 1996, 17(11): 929-32.
Syndrome de Guillain Barré de l’adulte (SGB)
Le SGB peut être traité soit par les échanges plasmatiques (EP), soit par de fortes doses d’immunoglobulines par
voie intraveineuse (IgIV).
Les IgIV ont le même effet que les EP : diminution du délai pour récupérer la marche, diminution du nombre de
sujets qui vont nécessiter une ventilation et diminution de cette durée de ventilation mécanique, diminution des
délais pour obtenir la récupération motrice, diminution des séquelles après un an de recul. Ces traitements
doivent être utilisés dans les services habitués à cette pathologie et qui peuvent assurer les éléments de
surveillance (testing musculaire, mesures répétées de la capacité vitale).
Les indications de IgIV sont :
− Les formes grabataires et à fortiori les malades déjà ventilés,
− Les contre indications aux échanges plasmatiques (complications infectieuses, état hémodynamique instable,
difficultés de trouver des voies d’abord veineuses),
− Il n’existe pas d’essai évaluant les IgIV dans les formes bénignes (marche possible, absence de déficit
moteur).
− Il n’existe pas d’essai chez l’enfant. C’est par extrapolation que l’on applique habituellement les mêmes
schémas thérapeutiques que celui de l’adulte.
La posologie recommandée est de 400 mg/kg/j pendant 5 jours. L’allergie connue est une contre-indication
formelle, l’insuffisance rénale est une contre-indication relative. Pour ce groupe particulier de patients présentant
une contre-indication immédiate aux échanges plasmatiques, une étude pilote suggère que la dose unitaire (400
mg/kg/j) répétée pendant 6 jours est supérieure à 3 jours.
Une étude multicentrique actuellement en cours d’analyse compare différentes doses d’IgIV à un nombre
différent d’échanges plasmatiques au sein de patients atteints de gravité différente.
Coordination : JC Raphaël.( : 01 47 10 77 76)
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Bibliographie
-
HUGHES R.A.C., RAPHAEL J.C., Swan AV, Van Doorn PA.
Intravenous exchange for Guillain-Barré syndrome.
In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD002063
Dernière mise à jour : Novembre 2004
Syndrome de l’homme raide (Stiff man syndrome)
Recommandation en cours de rédaction
Syndrome de Lewis et Sumner
Le syndrome de Lewis et Sumner est une neuropathie démyélinisante multifocale sensitivomotrice, d’origine
acquise et dysimmunitaire. Ce syndrome représente une variante topographique, très asymétrique de
polyradiculonévrite chronique (Chronic Inflammatory Demyelinating Neuropathy, CIDP). Sa fréquence serait 5
fois moins élevée que les CIDP (la prévalence des CIDP est estimée de 2 à 7/100 000).
Le syndrome de Lewis et Sumner se caractérise par une atteinte sensitivomotrice asymétrique, de topographie
distale au membre supérieur, touchant le plus souvent le territoire médian et /ou cubital. Une atteinte purement
sensitive paresthésiante et /ou douloureuse s’observe dans 30% des cas. Un début au membre inférieur (steppage
et paresthésies distales asymétriques) se rencontre dans 30% des cas. Dans 20% des cas, une atteinte d’un nerf
crânien est mise en évidence. Une amyotrophie dans le territoire déficitaire est présente chez la moitié des
patients. Il existe des formes progressives (2/3 des patients) ou des formes à poussées. Le diagnostic est confirmé
par l’électroneuromyographie qui montre des anomalies de la conduction très focalisées, sous la forme d’un
nombre élevé de blocs de conduction moteurs, siégeant préférentiellement à l’avant-bras. Contrairement aux
CIDP, les autres anomalies de la conduction nerveuse (ralentissement des vitesses de conduction motrice
tronculaire, allongement des latences distales ou des ondes F) sont rares, en dehors des segment nerveux où
siègent les blocs. Les potentiels sensitifs sont diminués ou absents de façon multifocale. La protéinorachie est le
plus souvent normale ou modérément élevée (0,7 g/l). La biopsie nerveuse montre une démyélinisationremyélinisation, avec infiltrat inflammatoire périvasculaire, mais elle n’est pas nécessaire au diagnostic. Les
anticorps anti-GM1 sont toujours négatifs.
La corticothérapie et les IgIV (immunoglobulines intra-veineuses) sont efficaces dans le syndrome de Lewis et
Sumner, les IgIV semblant avoir la plus grande efficacité. Compte tenu, de la faible prévalence de ce syndrome,
des essais thérapeutiques randomisés n’ont jamais été réalisés. Les données de la littérature (cas isolés ou petites
séries d’une dizaine de patients avec analyse rétrospective) montrent une sensibilité aux IgIV dans 50 à 70% des
cas. Dans l’expérience de la Fédération de Neurophysiologie Clinique (étude rétrospective d’une population de
23 patients), les IgIV apportent une amélioration chez 54% des patients tandis que la corticothérapie a une
efficacité moindre (33%). La moitié des patients développent une dépendance au traitement nécessitant un
traitement d’entretien.
Les IgIV sont à proposer en première intention à la dose de 2g/kg/ cure.
Une corticothérapie orale peut être proposée en cas d’échec des IgIV (1mg /kg pendant 4 semaines suivi d’une
décroissance progressive). Les échanges plasmatiques ne sont pas recommandés.
Bibliographie
1. Lewis RA, Sumner AJ, Brown MJ,Asbury AK. Multifocal demyelinating neuropathy with persistent
conduction block. Neurology 1982; 32(9):958-64.
2.
Van den Berg-Vos RM, Van den Berg LH, Franssen H, Vermeulen M, Witkamp TD, Jansen GH, van Es
HW, Kerkhoff H,Wokke JH. Multifocal inflammatory demyelinating neuropathy: a distinct clinical entity?
Neurology 2000; 54(1):26-32.
Juin 2005
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médicaux stériles
3.
Saperstein DS, Amato AA, Wolfe GI, Katz JS, Nations SP, Jackson CE, Bryan WW, Burns DK,Barohn RJ.
Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: the Lewis-Sumner syndrome. Muscle
Nerve 1999; 22(5):560-6.
4.
Oh SJ, Claussen GC,Kim DS. Motor and sensory demyelinating mononeuropathy multiplex (multifocal
motor and sensory demyelinating neuropathy): a separate entity or a variant of chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy? J Peripher Nerv Syst 1997; 2(4):362-9.
Dernière mise à jours : septembre 2003
Changement de classement d’indications des IgIV :
Allogreffe de moelle osseuse
ALLOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOÏETIQUES POUR LES PATIENTS
ATTEINTS D’UN DEFICIT IMMUNITAIRE HEREDITAIRE
L’administration d’IgIV pour la prévention des infections dans les suites de la greffe chez des patients atteints
d’hypogammaglobulinémie authentifiée est similaire à la situation des patients non transplantés (voir “Déficits
immunitaires primitifs avec défaut de production d’anticorps”, page 14).
PREVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES ET DE LA MALADIE DU GREFFON
CONTRE L’HOTE (GVH) CHEZ DES PATIENTS RECEVEURS D’ALLOGREFFE DE CELLULES
SOUCHES HEMATOPOÏETIQUES HLA GENO-IDENTIQUES
Des études préliminaires avaient suggéré que l’administration hebdomadaire d’immunoglobulines à une dose de
500 mg/kg avait un effet bénéfique anti-infectieux et sur la prévention de la GVH (1). Une étude randomisée
contre placebo (2) a depuis montré que l’administration d’immunoglobulines à une dose de 50, 250 et 500
mg/kg/semaine de J-7 à J+100 n’a pas de bénéfice démontré :
- absence de bénéfice sur l’incidence des infections, la réaction de la GVH et des autres complications
classiques de l’allogreffe ;
- absence de différence de survie à deux ans ;
- effet délétère des Immunoglobulines à fortes doses sur la survenue d’une maladie veino-occlusive.
Cette indication n’est donc plus reconnue par le comité d’experts et ne doit pas faire l’objet de prescriptions
(groupe III).
Bibliographie
1- Sullivan KM, Kopecky KJ, Jocom J, Fisher L, Buckner CD, Meyers JD, Counts GW, Bowden RA, Peterson
FB, Witherspoon RP. Immunomodulatory and antimicrobial efficacy of intravenous immunoglobulin in bone
marrow transplantation. N Engl J Med 1990, 323 (11):705-12
2- Cordonnier C, Chevret S, Legrand M, Rafi H, Dhedin N, Lehmann B, Bassompierre F, Gluckman E. Should
immunoglobulin therapy be used in allogeneic stem-cell transplantation? A randomized, double-blind, dose
effect, placebo-controlled, multicenter trial. Ann Intern Med 2003, 139 (1): 8-18
Dernière mise à jour : novembre 2003
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Indications des IgIV non reconnues par le Comité d’experts :
Indications en évaluation ou à évaluer (groupe II)
Allo immunisation des hémodialysés chroniques
Anémies hémolytiques autoimmunes
Avortements précoces récidivants
Formes résistantes de l'épilepsie de l'enfant
Maladie de Still de l'adulte
Myosites à inclusion
Polymyosites corticorésistantes
Polyneuropathies associées à une gammapathie monoclonale IgM anti-MAG
Prévention des infections chez le grand prématuré
Prophylaxie du rejet de greffe de rein chez des patients immunisés ou l'ayant été
Syndrome d'activation macrophagique secondaire à une pathologie infectieuse
Syndrome de Guillain Barré de l'enfant
Syndrome des antiphospholipides, en l'absence d'efficacité des anticoagulants
Vascularites systémiques ANCA positives
Indications non reconnues ne devant pas faire l’objet de prescription (groupe III)
Adréno-leucodystrophie
Allogreffe de moelle osseuse : prévention des complications infectieuses et de la maladie du greffon contre
l’hôte (GVH) chez des patients receveurs d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques HLA génoidentiques (voir recommandation page 26)
Autogreffes de moelle osseuse
Dermatites atopiques sévères de l'adulte
Formes systémiques d'arthrite chronique juvénile (Maladie de Still de l’enfant)
Infections à CMV compliquant des greffes d'organes
Leucémie de l'enfant en phase aplasique
Lymphomes
Neuropathies optiques immunes sévères de l’adulte
Neuropathies optiques immunes sévères de l’enfant
Paraparésies spastiques associées au HTLV 1
Prévention des infections bactériennes dans le sida de l'adulte
Sclérose en plaque
Syndrome de Lyell
Autres indications
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