lille grand palais

24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
ORTHOPÉDIE
PROGRAMME GÉNÉRAL
Pathologie articulaire : rester au contact des dernières avancées
L’arthroscopie : quel rôle et quelles preuves
par rapport à l’arthrotomie ?
Iban IRUBETAGOYENA
DV, Dip. ECVS
Aquivet, ZAC Mermoz - Avenue De La Forêt - 33320 EYSINES
L’arthroscopie correspond à l’exploration mini-invasive d’une articulation. Elle est réalisée
à l’aide d’un arthroscope, rigide, de 1,9 mm,
2,4 mm ou 2,7 mm. Cette technique est utilisée chez l’homme depuis le début du XXème
siècle, mais seulement depuis la fin de années
1970 chez les animaux de compagnie.
L’utilisation de l’arthroscopie intéresse principalement les articulations de l’épaule, du
coude ou du grasset, mais est également décrite pour le tarse, le carpe ou la hanche.
L’intérêt de l’arthroscopie est classiquement
de permettre une exploration précise de
l’articulation grâce à une magnification des
structures à travers l’arthroscope. L’arthroscopie permet également la réalisation de
biopsies ou d’autres prélèvements pour la
mise en culture bactérienne par exemple. Le
retrait des fragments ostéo-chondraux peut
se faire sous arthroscopie dans le cadre des
lésions d’ostéochondrite disséquante (OCD)
de l’épaule ou de fragmentation du processus
coronoïde médial du coude. D’autres gestes
thérapeutiques sont également décrits sous
arthroscopie : coronoïdectomie sub-totale,
arthroplastie par abrasion ou forage de l’os
sous-chondral dans le cadre du traitement
des lésions d’OCD ou encore débridement et
lavage articulaire dans les cadre des arthrites
septiques.
Avantages et inconvénients
de l’arthroscopie
L’utilisation d’arthroscopes de petit diamètre
permet une approche minimalement invasive
d’une articulation. Les arthroscopes de 1,9 à
2,7 mm, lorsqu’ils sont manipulés avec précaution, sont responsable d’une faible morbidité intra-articulaire.
L’utilisation de ces techniques est connue
pour permettre une diminution du temps de
chirurgie et donc d’anesthésie lorsqu’elle est
maitrisée, une diminution du taux de complications, notamment infectieuses (<1 %), une
récupération post-opératoire plus rapide et de
meilleure qualité et ainsi, des durées d’hospitalisation plus courtes.
Cette technique permet également d’améliorer l’approche de nombreuses affections. C’est
aujourd’hui le seul moyen d’explorer avec précision les structures de contention du compartiment médial de l’articulation scapulohumérale. La magnification des lésions avec
un agrandissement de l’image (x40) permet
d’augmenter la précision et la qualité du diagnostic établi, mais peut également amener à
sur interpréter certaines lésions. L’arthroscopie est de plus en plus utilisée dans le cadre
des fractures articulaires afin de contrôler la réduction précise du trait de fracture
pour améliorer, sans arthrotomie invasive, la
congruence articulaire et la récupération postopératoire.
L’ajout de la manipulation des structures intra-articulaires à l’aide d’un crochet palpeur
spécifique permet l’exploration de structures
spécifiques (ligament gléno-huméral médial,
ligament croisé, ménisques) et a permis à
l’arthroscopie de devenir la technique de référence dans le cadre de l’exploration des surfaces articulaires.
L’arthroscopie reste néanmoins une technique
délicate et difficile à maitriser. La courbe
d’apprentissage est longue avant de maitriser
l’exploration diagnostique d’une articulation,
et plus encore afin de maitriser les diverses
techniques thérapeutiques.
Le matériel est onéreux et représente un investissement important qui sera répercuté sur
le coût de l’intervention, pas toujours facile à
assumer pour les propriétaires.
L’arthroscopie présente, à ce jour, de nombreux avantages par rapport à l’arthrotomie.
Il convient cependant de ne pas utiliser cette
technique n’importe comment pour potentialiser son utilisation.
Arthroscopie de l’épaule
L’arthroscopie est principalement développée dans le cadre de l’articulation de l’épaule,
1
pour le diagnostic et le traitement des lésions
d’ostéochondrose et d’ostéochondrite disséquante1 ou la gestion des tendinites du tendon
du muscle biceps. L’utilisation de l’arthroscopie pour le débridement et le lavage articulaire,
ou encore la réalisation de biopsie synoviale
est de plus en plus répandue dans le cadre de
la gestion des arthrites septiques. L’arthroscopie est également très intéressante pour
explorer les boiteries provenant de l’épaule.
L’arthroscopie de l’épaule permet d’explorer
les structures de l’épaule contenues dans chacun des 3 compartiments (cranial, moyen et
caudal).
Dans le compartiment cranial, le tendon du
muscle biceps cranial, et notamment son
insertion, sont inspectés à la recherche de
signes d’inflammation ou d’un fragment de
cartilage. Sa mobilité dans la coulisse bicipitale est appréciée en fléchissant le coude.
Dans le compartiment moyen, on visualise la
capsule, le ligament glénohuméral médial, et
le tendon du muscle sub-scapulaire.
Dans le compartiment caudal, on explore la
tête humérale (siège des lésions d’OCD) et le
cul-de-sac articulaire caudal.
Dans le cadre du traitement des lésions
d’OCD de l’épaule, l’approche arthroscopique
est de plus en plus populaire car elle permet
une exploration articulaire plus précise et plus
poussée2.
L’arthroscope est placé latéralement, 1 à 2 mm
distalement à l’acromion. Le port instrumental
est mis en place caudalement, sous contrôle
arthroscopique. La manipulation des différents éléments dans l’articulation de l’épaule
est difficile du fait de l’impossibilité à trianguler les instruments et au croisement systématique des instruments et de l’optique.
Une fois les instruments mis en place, la surface articulaire de la tête humérale est palpée
régulièrement à l’aide d’un crochet palpeur. Si
un volet cartilagineux est visible, il est précautionneusement détaché à l’aide du crochet ou
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à l’aide de mouvements réguliers de rotation
une fois saisi à l’aide d’une pince. Le volet cartilagineux est alors retiré, en un ou plusieurs
morceaux, par le port instrumental. S’il migre
dans le compartiment cranial de l’articulation,
la voie de l’arthroscope et la voie instrumentale caudale doivent être interverties pour
permettre le retrait du fragment mobile. Si le
volet n’est que partiellement détaché voire
uniquement fissuré, le cartilage de la tête
humérale est palpé. La zone d’ostéochondrose
est repérée par une modification de la structure cartilagineuse, plus molle, plus tendre à
la palpation. Une curette est introduite dans
l’articulation et le cartilage modifié est retiré
en totalité.
Dans un second temps, le lit de la lésion est
traité soit par abrasion, soit par la technique
des « microfractures ». L’abrasion est réalisée
au moyen d’une curette ou d’une fraise motorisée (« shaver »). Les bords de la lésion sont
palpés au moyen d’un crochet palpeur pour
déterminer si le cartilage restant est adhérent ou non à l’os sous-chondral. Le cartilage
articulaire anormal est cureté jusqu’à laisser
des bords cartilagineux perpendiculaires à l’os
sous-chondral. Le lit de la lésion est abrasé
jusqu’à obtention d’un saignement de l’os
sous-chondral. La technique des « microfractures » utilise une broche de Kirchner de 1 à
2 mm de diamètre pour créer des trous dans
le lit de la lésion.
Il n’y a aujourd’hui, aucune preuve définitive
de la supériorité de l’approche arthroscopique
par rapport à l’approche classique. Une étude3
menée sur 150 OCD de l’épaule traitées par
arthroscopie sur 126 chiens rapporte une résolution complète des symptômes dans 91 %
des cas dans les 60 jours qui suivent l’intervention. Pour les auteurs, l’intérêt de cette
approche est une morbidité très réduite par
rapport à une arthrotomie classique, ainsi que
la possibilité d’explorer la totalité de l’articulation. En effet, 25 % des volets cartilagineux
détachés et s’étant déplacés, se sont logés
au niveau de la coulisse bicipitale. Ce cas de
figure aurait nécessité la réalisation d’une
seconde voie d’abord en chirurgie classique. Il
est de plus rapporté que, via l’approche classique, 7 % des volets cartilagineux détachés
ne sont pas trouvés. Ces volets ont peut-être
été résorbés, mais il est possible que l’approche classique n’a pas permis au chirurgien
de les localiser.
L’arthroscopie est également très intéressante
pour l’exploration des boiteries d’origine indéterminée provenant d’une épaule douloureuse
à la manipulation, sans instabilité nette et
dont l’exploration de la coulisse bicipitale et
les radiographies ne mettent pas en évidence
d’anomalie.
Une étude4 comparant les résultats de l’arthroscopie aux découvertes radiographiques,
clinique, et à l’analyse du liquide synovial chez
42 chiens souffrant de l’épaule, a permis de
mettre en évidence que l’arthroscopie était
une méthode plus sensible et plus précise
pour le diagnostic des lésions cartilagineuses
ou tendineuses. En effet, l’analyse du liquide
synovial était normale dans 93 % des cas. La
radiographie mettait en évidence des modifications mineures, voire aucune modification,
dans 81 % des cas. L’arthroscopie mettait, elle,
en évidence des lésions intra-articulaires dans
100 % des cas : une synovite dans 93 % des
cas, des lésions de la surface cartilagineuse
dans 88 % des cas et des lésions des structures tendineuses : tendon sub-scapulaire,
tendon gléno-huméral médial ou latéral dans
33 % des cas ou du tendon du muscle biceps
dans 29 % des cas. Sur les 20 chiens présentant peu ou pas de signes cliniques à l’admission, 6 avaient une inflammation sévère voire
une rupture du tendon du biceps et 5 avaient
une déchirure partielle de l’un ou l’autre des
ligament gléno-huméraux. Ainsi, des patients
boitant de l’épaule, avec peu de signes cliniques, peu ou pas de modifications radiographiques ou du liquide synovial, peuvent avoir
des modifications intra-articulaires sévères
avec des lésions tendineuses ou de la surface
cartilagineuse.
ter de passer à côté de lésions uniquement
osseuses, situées sous la surface cartilagineuse13.
Afin de traiter les lésions ligamentaires,
notamment celles du ligament gléno-huméral latéral5,6, des techniques de stabilisation
sous contrôle arthroscopique sont développées permettant de réaliser la stabilisation de
l’épaule dans le même temps que le diagnostic de lésion tendineuse, à l’aide d’une technique peu invasive, avec une morbidité limitée
et donnant de bons résultats cliniques.
Dans le cadre de la gestion de la fragmentation
du processus coronoïde médial, une étude8
menée sur 421 chiens compare arthrotomie et
arthroscopie. Elle a permis de mettre en évidence une récupération fonctionnelle bonne à
excellente dans 79,1 % des cas en 8 semaines
en moyenne pour les cas traités par arthrotomie et dans 89,5 % des cas en 4 semaines en
moyenne pour les cas traités par arthroscopie.
Ainsi, il semble que l’arthroscopie permette à
un plus grand nombre de patients de récupérer plus rapidement. Par contre, aucune des
deux techniques ne permet de limiter le développement arthrosique à moyen et long terme.
De la même manière, une étude14 faisant une
revue de la littérature entre trois méthodes de
traitement de la fragmentation du processus
coronoïde médial mettait en évidence une
supériorité de l’arthroscopie par rapport à
l’arthrotomie et à la gestion médicale. Classiquement, cette technique est réservée aux
chiens de races moyennes et grandes, mais
elle donne également d’excellent résultats
dans le cadre des atteintes du compartiment
médial chez les races de petite voire très petite15 taille, avec des résultats excellent ou bon
dans 91 % des cas.
Arthroscopie du coude
L’arthroscopie est l’examen de choix dans
l’exploration et le traitement des lésions du
coude7,8,9 en raison de son caractère minimalement invasif, de la visualisation directe des
structures articulaires, et de la supériorité du
diagnostic et de la récupération.
L’indication la plus commune d’arthroscopie du coude chez le chien est la dysplasie
du coude et en particulier les affections du
compartiment médial: fissuration/fragmentation du processus coronoïde médial (FPCM),
lésions de la surface articulaire du condyle
huméral (lésions en miroir dite « kissing lesion », ostéochondrite disséquante). Elle permet également de grader les lésions et dans
certains cas, de traiter les lésions cartilagineuses. Elle doit, dans le cadre de l’exploration
de cette affection, être couplée à la réalisation
d’un examen tomodensitométrique pour évi-
2
Les autres indications sont l’évaluation et
la gestion de la non union du processus anconé (NUPA), de l’ossification incomplète
du condyle huméral, l’évaluation de l’incongruité articulaire, une éventuelle ténotomie
de l’insertion distale du tendon du biceps ou
le diagnostic d’une éventuelle entésopathie
des muscles fléchisseurs12. Dans le cadre des
fractures articulaires du coude, l’arthroscopie
peut permettre d’aider à la réduction précise
de la fracture.
L’approche arthroscopique caudo-médiale
est l’approche de choix pour l’introduction de
l’arthroscope10.
Elle présente plusieurs avantages, entrainant des lésions musculaires, neurologiques
et cartilagineuses minimes par opposition
à l’arthrotomie où une incision partielle du
ligament collatéral médial est souvent requise
pour une visualisation appropriée du processus coronoide médial11, une excellente visualisation du processus anconé, du processus
coronoide médial, du condyle huméral médial
ou encore du ligament collatéral médial, des
tendons fléchisseurs et du tendon d’insertion
ulnaire du muscle biceps brachial.
La découverte d’une atteinte de la totalité du
processus coronoïde médial avec une modification de l’os sous-chondral16 , et pas seulement du fragment détaché, a entrainé une
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modification de la technique de traitement de
cette atteinte. Il a été développé une technique
de coronoïdectomie subtotale, d’abord suite à
la réalisation d’une mini-arthrotomie17, puis
sous contrôle arthroscopique. La réalisation
de coronoïdectomie subtotale, sous contrôle
arthroscopique, dans le cadre de la maladie du
compartiment médial du coude, permet une
amélioration de la boiterie, mais ne permet
pas de rétablir une fonction normale18, 19.
L’arthroscopie du coude est une technique
avec une morbidité associée très faible. Cependant, une étude sur 750 arthroscopies20 a
mis en évidence un faible taux de complications majeures (4,8 %) mais un taux conséquent de complications mineures (10,7 %)
incluant une aggravation temporaire de la boiterie en post-opératoire (5,5 %), un œdème
post-opératoire marqué (2 %), une infection
(0,2 %) ou une neurapraxie du nerf ulnaire ou
du nerf médian (0,2 %).
Arthroscopie du grasset
L’arthroscopie du grasset est une technique
plus délicate. Elle est principalement indiquée
dans le cadre du diagnostic et du traitement
des lésions d’ostéochondrite disséquante du
condyle fémoral, dans le cadre de la recherche
d’une lésion du ligament croisé ou d’un ménisque. Cette technique est particulièrement
intéressante dans le cadre de l’exploration
d’un grasset stable à la manipulation mais
présentant une suspicion forte d’atteinte du
ligament croisé. Il est plus facile de proposer une exploration minimalement invasive
au propriétaire, associée à une magnification
des lésions. A l’aide du crochet palpeur, le
ligament croisé est palpé. Une morphologie
anormale du ligament avec perte de l’aspect
strié, une distension anormale à la palpation
peuvent être mises en évidence ainsi qu’une
déchirure de quelques fibres de la bande cranio-médiale ou de la bande caudo-latérale.
L’exploration du ménisque est plus délicate et
nécessite l’apport d’un distracteur articulaire
(non obligatoire) ou d’un assistant.
De multiples études ont permis de mettre en
avant la supériorité de l’arthroscopie vis-à-vis
de l’arthrotomie dans le cadre, notamment, de
l’exploration des ménisques.
Une première étude ex vivo21 a comparé
l’arthrotomie avec et sans crochet palpeur
et l’arthroscopie. L’utilisation d’un crochet
palpeur augmente considérablement le diagnostic de lésions méniscales quelle que soit
la technique. L’arthroscopie avec palpation est
supérieure avec une sensibilité de 80 % et une
spécificité de 95 % par rapport à l’arthrotomie
avec palpation méniscale ayant elle une sensibilité de 47 % et une spécificité de 95 % chez
les chiens présentant une rupture de ligament
croisé. Une autre étude22 menée sur 531 grassets de façon rétrospective a mis en évidence
une supériorité de l’arthroscopie par rapport à
l’arthrotomie dans le cadre de la détection des
lésions méniscales.
cessaire est onéreux et la courbe d’apprentissage est longue. Quand elle est utilisée à bon
escient, elle présente de nombreux avantages
par rapport à l’arthrotomie (meilleure exploration de l’articulation affectée, précision dans
le diagnostic ou le traitement).
Comme classiquement rapporté dans la littérature, la morbidité de l’arthroscopie dans la
prise en charge médicale des chiens atteints
d’une rupture du ligament croisé est minimale. Une différence significative est rapportée jusqu’à 9 semaines post-opératoires avec
une récupération fonctionnelle et un confort
de bien meilleure qualité pour les chiens ayant
eu une arthroscopie en comparaison de ceux
ayant eu une arthrotomie23.
L’arthroscopie est, en humaine, la technique
de référence dans le cadre de la gestion des
arthrites septiques, permettant une meilleure
exploration, un meilleur débridement, et ainsi
un plus faible taux de ré-infection et un meilleur résultat fonctionnel25, 26. Cette approche
est encore peu utilisée en chirurgie vétérinaire
mais présente de belles perspectives27.
Il est également fort probable que le taux de
complications soit inférieur (luxation de rotule, arthrite septique, déhiscence de plaie…).
Le taux d’infection après une arthroscopie est
décrit autour de 1 % chez le chien.
Arthroscopie de la hanche, du tarse
ou du carpe
L’arthroscopie du tarse ou du carpe est rarement indiquée du fait de la petite taille de
l’articulation à explorer. Les indications vont
être la réalisation d’un lavage articulaire dans
le cadre de la gestion d’une arthrite septique,
la réalisation de biopsies de la membrane synoviale, le traitement d’une lésion d’OCD du
tarse ou le contrôle de la réduction lors du traitement de fractures articulaires. Dans le cadre
de la gestion d’une lésion d’OCD du tarse, les
fragments sont souvent de taille tellement
conséquente que la gestion sous arthroscopie
est souvent difficile. Dans le cadre du contrôle
de la réduction lors du traitement de fractures
articulaires, l’hématome post-fracturaire est
souvent important et rend difficile la visualisation précise de la réduction.
L’arthroscopie de l’articulation coxo-fémorale
est également rarement indiquée. La principale indication est la réalisation d’un bilan
préopératoire lésionnel précis en vue de la
réalisation d’une triple ou d’une double ostéotomie du bassin. Une étude sur 70 hanches
de chiens en croissance24 a montré que dans
43 % des cas aucune anomalie radiographique n’est visible. Par contre, l’arthroscopie
de ces mêmes hanches a mis en évidence des
lésions cartilagineuses dans 86 % des cas et
des lésions du ligament rond dans 88 % des
cas, limitant ainsi les indications de ce type
d’intervention.
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Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
4
• Aucun conflit d'intérêt
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Pathologie articulaire : rester au contact des dernières avancées
Ostéochondrose : nouvelles approches dans le traitement
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Les lésions d’ostéochondrose font suite à une
perturbation de l’ossification endochondrale.
Cette perturbation va avoir lieu au niveau du
front d’ossification épiphysaire entrainant une
augmentation de l’épaisseur du cartilage dans
la région affectée et focalement une nécrose
ischémique du cartilage. Pour certains auteurs, le terme ostéochondrose ne doit être
réservé qu’aux atteintes de la tête humérale,
de la partie médiale du condyle huméral, de
la partie latérale ou médiale du condyle fémoral et de la lèvre latérale ou médiale du talus.
Mais de nombreuses autres localisations ont
été décrites comme la partie caudale de la
glène scapulaire, la crête tibiale, la trochlée fémorale1, la fosse inter-condylienne du fémur2,
la plaque de croissance de la tête fémorale.
L’étiologie de cette affection est encore floue.
Elle est probablement plurifactorielle, la vitesse de croissance du patient, sa lignée, son
alimentation, la présence de traumatismes
focaux étant autant de facteurs de risque.
Si la nécrose au niveau de la lésion d’ostéochondrose est suffisamment grande, des fissures se créent et progressent vers la surface
articulaire. Lorsqu’elles arrivent à la surface
du cartilage articulaire, un volet cartilagineux
se dessine3. Les signes cliniques associés au
lésions d’ostéochondrose débute classiquement lorsque le volet de cartilage se détache,
partiellement ou complètement. On parle
alors de lésions d’ostéochondrite disséquante
(OCD). Les signes cliniques sont dus à l’apparition d’une synovite faisant suite à la libération de médiateurs de l’inflammation depuis
l’os sous-chondral apparent, responsable
de l’apparition d’une douleur articulaire. Les
mouvements entre le volet cartilagineux et
l’os sous-chondral contribuent également à la
boiterie. Suite au retrait du volet cartilagineux,
le defect articulaire cicatrise et les signes cliniques disparaissent. Si un fragment se détache et migre dans l’articulation, il définit une
souris articulaire. Ces fragments peuvent être
à l’origine d’une inflammation par le biais d’un
conflit mécanique avec une autre structure articulaire ou d’un relargage direct de facteur de
l’inflammation. Quand ces fragments se posi-
tionnent dans un cul de sac synovial de taille
suffisante, ils peuvent rester asymptomatique.
- stade 3 : présence de signes radiographiques
mais sans signes cliniques.
Les animaux présentés pour une OCD le sont
suite à l’apparition d’une boiterie, souvent
apparaissant après l’effort. La situation clinique la plus classique intéresse des chiens de
grande race âgés de 4 à 9 mois, avec une douleur articulaire et une synovite. L’atteinte est
souvent bilatérale et l’articulation du membre
contro-latéral doit être examinée avec précaution.
L’objectif du traitement est de supprimer la
douleur, supprimer la boiterie, rétablir la surface articulaire à l’aide d’un tissu ayant des
propriétés se rapprochant le plus possible des
propriétés natives et enfin, limiter le développement arthrosique.
En médecine humaine, deux types de lésions
sont décrites4.
Le type 1 intervient au niveau du centre de la
surface articulaire touchée, loin de toute attache vasculaire comme au niveau de la partie
caudale de la tête humérale, la partie médiale
du condyle huméral, ou le condyle fémoral
latéral. Le type 2 est localisé sur la marge de
la surface articulaire et conserve des attaches
vasculaires, comme dans le cadre des OCD du
tarse.
Le devenir du volet cartilagineux dépend de sa
taille, de son décollement partiel ou total et de
la présence d’attache vasculaires.
Les volets cartilagineux de type 1 se détache ou
restent partiellement attaché. Il est rapporté
que dans cette seconde situation, ils peuvent
ralentir la cicatrisation du defect sous-jacent.
Il a été cependant montré expérimentalement
que des volets cartilagineux créent artificiellement, possédant une base large, étant sable,
avec de nombreux canaux cartilagineux,
peuvent cicatriser4. Si ce n’est pas le cas, ils
se détachent et une lésion d’OCD apparaît.
Le trou à la surface articulaire cicatrise par la
mise en place d’un fibrocartilage aux qualités
mécaniques moindres5.
En médecine vétérinaire, une classification
des lésions d’OCD a été émise6 :
- stade 1 : présence de signes radiographiques
et cliniques
- stade 2 : présence de signes cliniques et
arthroscopiques sans signes radiographiques
5
Traitement conservateur
Les traitements conservateurs sont recommandés quand de petites lésions sub-chondrale sont détectées à la radiographie. Les patients sont souvent peu clinique. La présence
de souris articulaire est rare et un traitement
conservateur n’est possible que si elles se positionnent dans des culs-de-sac articulaires et
n’entrainent pas de boiterie.
Cette option de traitement est réservée à des
patients de jeune âge, ayant moins de 6 mois
et aux patients avec un développement arthrosique sévère, souvent relativement âgés,
pour lesquels l’intérêt clinique du retrait du
volet est peu important.
Le traitement conservateur est composé d’un
traitement à base d’anti-inflammatoire, de la
mise en place d’une période de repos strict,
d’un contrôle sérieux de la prise de poids du
patient et éventuellement, d’une supplémentation alimentaire à base de glucosaminoglycane et de chondroitine sulfate. Le volet
cartilagineux peut, soit se ré-attacher, soit se
détacher et migrer dans un cul de sac synovial. Afin de forcer le volet à se détacher, il a
même été proposé de forcer le patient à avoir
une activité physique forcée. Cette suractivité
doit obliger le volet à se détacher afin de permettre la cicatrisation du defect sub-chondral
et ainsi, la résolution des signes cliniques.
Si les signes cliniques persistent ou redémarrent suite à ce traitement, un traitement
chirurgical est alors indiqué, notamment si les
signes cliniques sont due à la présence d’un
volet cartilagineux, libre dans l’articulation. Il
est très important d’écarter, avant d’intervenir,
d’autres affections pouvant mimer les signes
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
cliniques d’une OCD comme de l’arthrose ou
atteinte tendineuse.
Principe du traitement chirurgical
Le traitement des lésions d’ostéochondrite
disséquante est historiquement traité via une
arthrotomie de l’articulation affectée.
L’approche arthroscopique est de plus en
plus populaires permettant une exploration
articulaire plus précise et plus poussée7. Il
n’y a cependant aujourd’hui, aucune preuve
définitive de la supériorité d’une approche
par rapport à l’autre. Une étude8 menée sur
150 OCD de l’épaule traitée par arthroscopie sur 126 chiens rapporte un résolution
complète des symptômes dans 91 % des cas
dans les 60 jours qui suivent l’intervention.
Pour les auteurs l’intérêt de cette approche
est une morbidité très réduite par rapport à
une arthrotomie classique ainsi que la possibilité d’explorer la totalité de l’articulation. En
effet, 25 % des volets cartilagineux détachés
et s’étant déplacé, se sont logés au niveau de
la coulisse bicipitale. Ce cas de figure aurait
nécessité la réalisation d’une seconde voie
d’abord en chirurgie classique. Il est, de plus
rapporté, que, via les approche classique, 7 %
des volets cartilagineux détachés ne sont pas
trouvés. Ces volets ont peut-être été résorbés
mais peut-être que l’approche classique n’a
pas permis au chirurgien de les localiser.
Le traitement classique utilisé par la plupart
des chirurgiens est le retrait du volet cartilagineux et d’éventuelles souris articulaires.
Cette approche permet de supprimer l’origine
de l’inflammation et donc la douleur à l’origine
des signes cliniques. Elle permet également
de favoriser la cicatrisation du defect souschondral par la mise en place d’un fibrocartilage cicatriciel. Les marges du volet, même
si elles semblent être du cartilage épiphysaire
sain, sont palpées et sont retirées si elles ne
sont pas attachées fermement à l’os souschondral. Il est important, lorsque l’on réalise
l’exérèse des marges du volet cartilagineux,
de les tailler perpendiculairement à la surface
de l’os sous-chondral. En effet, essayer de biseauter ces marges ralenti la mise en place du
fibrocartilage cicatriciel.
Cette approche est particulièrement intéressante pour les OCD de l’épaule mais reste
moins intéressante pour les autres articulations. L’articulation opérée est abondamment
rincée afin de retirer les fragments de cartilages restant libres dans l’articulation.
Le cartilage articulaire, lorsqu’il est lésé
jusqu’à l’os sous-chondral, cicatrise par le
biais de la mise en place d’un fibrocartilage
aux qualités inférieures au cartilage natif. De
nombreuses techniques chirurgicales ont
été décrites afin d’améliorer et d’accélérer la
cicatrisation du defect sous-chondral suite
au retrait du volet cartilagineux. Il existe des
techniques dites palliatives ou des techniques
dite de restauration du cartilage articulaire.
Techniques chirurgicales palliatives
Les techniques palliatives correspondent aux
techniques historiques de traitements des
OCD. Il s’agit, par le biais d’un débridement de
la lésion et d’un lavage articulaire abondant,
de retirer la source de l’inflammation. Il est
possible suite à ce geste d’accélérer la vitesse
de cicatrisation du defect sous-chondral. Cela
est rendu possible par le biais de la création
de communications dans l’os sous-chondral
entre la lésion et l’os spongieux sous-jacent.
Cette communication permet l’arrivée au niveau de la lésion de facteurs de croissance et
de cellules souches mésenchymateuses permettant l’obtention d’une cicatrisation plus
rapide et de meilleure qualité afin d’obtenir de
meilleur résultats à moyen et long terme.
Curetage de la lésion
Le curetage de la lésion d’os sous-chondral
correspond au débridement du cartilage détaché et nécrotique et de l’os sous-chondral
abimé jusqu’à exposition d’un os présentant
des saignements, sain.
Cette technique reste cependant très agressive. Un curettage trop important va entrainer
la création d’un defect osseux plus important
que nécessaire et le retrait d’os et de cartilage
sain. Cela peut entrainer un retard de cicatrisation et l’apparition d’un tissu cicatriciel de
qualité moindre. En effet préserver un maximum d’os sous-chondral permet de maintenir,
après cicatrisation, une forme de la surface
articulaire se rapprochant de la forme initiale
et donc, d’améliorer la congruence articulaire
et d’avoir une meilleure récupération fonctionnelle.
Dans les cas où le fibrocartilage articulaire
cicatriciel a déjà commencé à se mettre en
place au moment de l’intervention, cette approche est contre-indiquée.
Arthroplastie par abrasion
Cette technique reprend la technique de curetage mais se fait à l’aide de fraises chirurgicales montées sur un moteur chirurgical et
est le plus souvent réalisée sous arthroscopie.
Elle est soumise aux mêmes limites que la
technique de curetage et doit être utilisée
avec précaution.
Forage de l’os sous-chondral
Le forage de l’os sous-chondral correspond à
6
la création de trous dans l’os sous-chondral,
réalisés à l’aide d’une mèche ou d’une broche
de Kirschner de petit diamètre suffisamment
profondément pour obtenir un saignement. En
comparaison aux deux techniques précédemment citées, les dégâts infligés à l’os souschondral sont bien moins importants. Cette
technique est particulièrement importante si
la qualité de l’os sous-chondral laisse à désirer. Le fibrocartilage cicatriciel aura, grâce à
cette manœuvre, plus de facilité à s’ancrer sur
un os sclérotique ou abimé.
La difficulté est de réussir à réaliser des forages perpendiculaires à la surface de l’os
sous-chondral.
Technique de microfracture
Cette technique est similaire aux précédentes.
Suite au retrait d’un volet de cartilage, l’os
sous-chondral est percé, classiquement sous
arthroscopie, à l’aide d’un poinçon à os chirurgical spécifique.
Une des limites des cette technique est que,
au cours de la création des trous, l’os souschondral entourant les points d’impact est
compacté et ainsi, limite l’apport de l’os spongieux autour des points d’impact et augmenterait la nécrose des ostéocytes autour des
points d’impact.
En comparaison, les techniques de forage, en
retirant, au cours du perçage, l’os des trous,
permettraient un meilleur accès aux cellules
souches. La nécrose thermique associée à
cette dernière technique doit malgré tout avoir
un effet négatif sur les ostéocytes à proximité.
Aucune étude n’a permis de comparer les
techniques de microfracture et de forage sur
le long terme. Cependant, suite à la réalisation
de microfracture chez des chevaux souffrant
d’OCD, Frisbie et col.9 ont montré une augmentation de la taille du tissu de cicatrisation
à 4 et 12 mois post-opératoires en comparaison à des lésions traitées par retrait simple du
fragment cartilagineux.
L’objectif de ces techniques palliatives est
donc de permettre un développement plus
rapide et de meilleure qualité du fibrocartilage cicatriciel. Il n’en reste pas moins que les
qualités de ce fibrocartilage sont inférieures à
celles du cartilage natif tant d’un point de vue
structurel, que biomécanique.
Techniques chirurgicales de
restauration de la surface du
cartilage articulaire
L’objectif de ces techniques est de permettre
la conservation d’une surface articulaire continue.
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
Greffes ostéochondrales
Ces greffes ostéochondrales correspondent
à des cylindres os spongieux / cartilage hyalin prélevés dans une articulation du patient
(celle atteinte ou une autre), dans une zone
non portante du cartilage articulaire et étant
implantées dans le defect articulaire.
Un seul cylindre de grande taille peut être
implanté. Une alternative est l’implantation
de plusieurs cylindres de taille moins importante afin de couvrir la plus grande superficie
possible. Cette technique dite de « plastie en
mosaïque » ou « mosaicplasty » permet une
meilleure adaptation à la forme du defect et
permet de limiter les défauts de cicatrisation
d’un defect unique de grande taille10.
A l’aide de matériel spécifique (Osteocondral Autograft Transfer System, OATS, Arthrex, Naples)11, les cylindres ostéochondraux
sont prélevés puis implantés dans des puits
réalisés au sein du defect, de taille correspondante. Il est très important que les cylindres
taillés et le puits de reception correspondent
parfaitement, en diamètre et en profondeur.
En effet, même si une différence de longueur
ne sera pas préjudiciable à la cicatrisation
osseuse, elle est responsable d’un glissement
préjudiciable à la congruence articulaire12.
Une étude menée par Cook et col.14 a montré
que le traitement de lésions d’OCD du grasset
pouvait être traité à l’aide de cylindre ostéochondraux prélevés au niveau de la partie
latérale non portante de la trochlée fémorale.
Les greffes se sont bien intégrées dans l’os
sous-chondral du lit de réception et une arthroscopie de contrôle a permis de mettre en
évidence une cicatrisation du cartilage hyalin.
La boiterie, dans cette étude c’est améliorée
en 6 à 8 semaines mais seul 20 % des patients
ne boitaient plus du tout 6 à 15 mois après l’intervention , la moitié de patient étant toujours
sous traitement à base d’anti-inflammatoires
non-stéroïdiens.
Des résultats similaires sont rapportés avec
les traitements par mosaicplasty de lésion
d’OCD du condyle huméral par Fitzpatrick et
col.15 en 2009 avec une boiterie s’améliorant
dans 80 % des cas en 3 à 18 semaines et des
sites donneurs, au niveau du sulcus terminalis
du grasset, se remplissant partiellement de
tissu fibreux. Dans le cadre du traitement des
lésions d’OCD sur la face caudale de la tête
de l’humérus avec prélèvements de cylindre
sotéochondraux au niveau du grasset, Fitzpatrick et col.16 rapportent une restauration de
la surface articulaire dans tous les cas traités
avec une boiterie s’améliorant dans 56 % des
cas en 5 à 6 semaines et dans 81 % des cas en
12 à 18 semaines, un contrôle arthroscopique
a montré une intégration parfaite des gref-
fons, sans migration et avec une continuité
de la surface articulaire. Un suivi réalisé entre
12 et 24 mois a mis en évidence une disparition de la boiterie chez tous les patients suivis
avec un inconfort à la manipulation de l’épaule
dans 8 % des cas.
De nombreuses limites existent notamment
quand à la morbidité de cette technique au
niveau du site donneur. Des complications au
niveau du site donneur sont décrites dans 3 %
des cas en chirurgie humaine17. Dans 50 %
des cas de mosaicplasty chez l’homme, une
cicatrisation hypertrophique au niveau du site
donneur et un épanchement articulaire persistent suite à l’intervention. De plus, suite à
la greffe, l’épaisseur du cartilage articulaire
et celle de l’os sous-chondral n’ont pas une
épaisseur uniforme ce qui peut poser des problèmes de récupération sur le long terme13. Il
arrive également que le cartilage hyalin greffé,
provenant d’une zone non-portante ait du mal
à s’adapter aux nouvelles contraintes auxquelles il est soumis.
Afin de pallier à ces complications, plusieurs
options sont envisagées. L’utilisation des xenogreffes et des allogreffes ont été étudiées.
Cook et col.18 ont étudiés la pertinence de
l’utilisation d’allogreffes. Cette étude a montré
une absence de rejet des greffes, une absence
d’infection, ou d’échec d’incorporation de la
greffe. Une autre option serait l’utilisation de
plasma enrichi en plaquette (PRP) au moment
de l’implantation des autogreffes ostéochondrales. Chez le rat19, l’utilisation de PRP permet une amélioration de l’intégration des
greffes à 3, 6 et 12 semaines.
Implants synthétiques
Afin de lutter contre les complications liées
aux techniques d’autogreffes ostéochondrales, de nombreux implants synthétiques
ont été développés. Des implants en carbone,
Teflon (polytetrafluoroethylene) ou Dacron
(polyester)20, des implants métalliques21 ont
été décrit. Les implants les moins agressifs
pour les autres surfaces articulaires sont les
implants composites. Leur surface de contact
est par exemple22, composée de polyvinyl
alcohol (PVA) hydrogel fixé sur un block composé de mèche de titane permettant l’intégration au sein de l’os spongieux. La nature
composite de cet implant permet de remplir
à un matériel de remplacement du cartilage :
bonne surface de glisse, capacité d’absorber
les chocs, bonne biocompatibilité pour le PVA
et bon ancrage dans l’os spongieux pour la
partie en titane.
Un exemple d’implant synthétique commercialisé est l’implant SynACART® (Arthrex,
Naples) dont la base est en titane et la surface
en polycarbonate urethane. Aucune étude cli-
7
nique n’est encore disponible à propos de ces
implants. Cependant Cook et col.23 ont comparé deux implants composites implantés
dans les grassets de 6 chiens dont le SynACART-Ti (Arhrex, Naples, FL) dont la base est
en titane. A trois mois post-implantation, des
radiographies ont mis en évisence une
Greffes périostées et périchondrales
Cette technique correspond, suite au débridement des defect cartilagineux, à la suture à
l’os sous-chondral d’une greffe périchondrale
prélevée au niveau de la jonction chondrocostale ou périostée (prélevée au niveau de la
face médiale de la partie proximale du tibia. La
greffe est suturée avec la face interne, le cambium, dirigée vers l’articulation.
Cette technique est parfois décevante chez
l’homme avec l’apparition d’une hypertrophie
cartilagineuse et d’une ossification cartilagineuse.
Cette technique n’a jamais été rapportée chez
le chien.
Mise en place de chondrocytes
autologues
Une autre technique de restauration du cartilage articulaire décrite en médecine humaine
est la mise en place de chondrocytes autologue (ACI)24. Des chondrocytes sont prélevés
et mis en culture in vitro durant 4 semaines.
Une seconde intervention permet le débridement de la lésion d’ostéochondrose. Une
greffe périostée ou périchondrale est mise en
place, avec sont cambium dirigé, cette fois,
vers le defect cartilagineux. Les bords de la
greffe sont scellés à l’aide de glue chirurgicale
et les chondrocytes obtenus in vitro sont injectés sous la greffe.
Outre la technicité élevée de cette technique,
les complications rencontrées sont l’apparition de fibrocartilage suite à une différenciation incomplète de la greffe, une hypertrophie
et une calcification de la greffe périostée.
Les résultats rapportés en médecine humaine
sont inconstants. Une étude comparant cette
approche à la technique des microfractures a
mis en évidence que, dans le cadre des deux
techniques, le tissu cicatriciel obtenu est principalement du fibrocartilage.
Conclusion
De nombreuses techniques ont été développées afin de tenter d’améliorer les techniques
classiques de traitement des OCD : curetage
de la lésion suite au retrait du volet cartilagineux associé à un nettoyage très abondant
de l’articulation. L’arthroscopie a permis de
rendre moins invasive les techniques clas-
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
sique sans qu’aucune preuve de la supériorité
de cette approche mini-invasive soit pour le
moment étayée par des études solides. De la
même façon, des techniques de préservation
de la surface du cartilage articulaire se sont
développées, principalement par le biais des
greffes ostéochondrales ou des implants synthétiques. Nous manquons encore d’études
solides afin de déterminer la supériorité d’une
technique par rapport aux autres.
Les techniques basées sur l’implantation de
chondrocytes ou de greffes périostées restent,
chez le chien, au stade expérimental comme
les techniques basées sur le génie tissulaire
visant à implanter du cartilage hyalin développé in vitro en lieu et place du defect.
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8
Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
• Aucun conflit d'intérêt
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LILLE GRAND PALAIS
ORTHOPÉDIE
PROGRAMME GÉNÉRAL
Pathologie articulaire : rester au contact des dernières avancées
Concentrés plaquettaires, cellules souches et prothèses :
les dernières évolutions lors d’arthrose
Chantal RAGETLY
DV, PhD, DACVS, DECVS
Clinique Vétérinaire, 43 Avenue du Chemin Vert – F-95290 L’ISLE ADAM
L’arthrose est une maladie chronique et dégénérative, caractérisée par la détérioration progressive du cartilage et la perte de fonction de
l’articulation, et qui est malheureusement très
répandue chez nos patients vétérinaires. Les
manifestations cliniques sont la douleur articulaire, l’inflammation progressive des tissus
environnants et une boiterie plus ou moins
invalidante. Il existe de nombreux traitements
pour soulager l’animal atteint d’arthrose. L’utilisation de thérapies à base de concentrés plaquettaires ou de cellules souches est devenue
une nouvelle alternative thérapeutique. Le
recours aux prothèses articulaires constitue
également un outil thérapeutique plus invasif,
qui pourra être envisagé lorsque le traitement
médical ne peut soulager durablement le patient. Des évolutions récentes concernant les
implants a permis la distribution de prothèses
de hanches non cimentées (Biomedtrix) et,
dans une moindre mesure, de prothèses de
coude.
Concentrés plaquettaires
Depuis quelques années, il existe un intérêt
croissant pour les produits sanguins autologues et leur utilisation dans un certain nombre
de maladies. Les produits sanguins autologues,
en particulier les concentrés plaquettaires
[Platelat Rich Plasma, plasma riche en plaquettes], peuvent être utilisés pour améliorer
biologiquement la guérison dans les domaines
de la chirurgie orthopédique et de la médecine
du sport. Le concentré plaquettaire est défini
comme étant le volume de plasma autologue
ayant une concentration en plaquettes plus
élevée que celle du sang total. Or, les effets de
bénéfiques de guérison du plasma sont véhiculés par les facteurs de croissance libérés
par les plaquettes. Lors de lésions tissulaires,
les plaquettes sont le premier type cellulaire à
arriver sur le site lésionnel et elles sont particulièrement actives dans les phases précoces
de l’inflammation. Une fois en dehors de la
circulation sanguine, les plaquettes sont activées et libèrent des facteurs de croissance qui
agissent en synergie et améliorent la guérison
tissulaire. Leurs avantages incluent la prolifération et la différenciation des différents types
de cellules, l’amélioration de la production de
collagène, de protéoglycanes et des inhibiteurs tissulaires de métalloprotéinases, et la
stimulation de l’angiogenèse et de la chimiotaxie. L’utilisation de concentré plaquettaire
permet une amélioration significative des
signes cliniques chez des chiens souffrant
d’arthrose (Fahie 2013). Le concentré plaquettaire idéal est caractérisé par l’absence
de leucocytes et de cytokines proinflammatoires et la présence d’une dose spécifique
de plaquettes et de facteurs de croissance. En
effet, l’inclusion de globules blancs (en particuliers des polynucléaires neutrophiles) dans
un concentré plaquettaire peut empêcher le
potentiel de stimulation cellulaire maximal en
raison de la libération d’enzymes de dégradation et de ROS (reactive oxygen species,
agents oxydants).Le système le plus couramment employé est le système ACP (plasma
autologue conditionné, Arthrex) dont la densité en plaquettes est plus de deux fois plus
élevée par rapport au sang total. En revanche,
la concentration en globules blancs inflammatoires et en globules rouges dans l’ACP a
été considérablement réduite par 10.3 fois et
99.4 fois respectivement, par rapport au sang.
Un dispositif spécifique à double seringue est
employé avec le système ACP, ce qui permet
une manipulation pratique et sûre, en système
fermé, au chevet du patient. Le sang est prélevé au niveau de la jugulaire du patient, puis,
après centrifugation, le concentré plaquettaire
est récupéré et prêt à être injecté dans l’articulation arthrosique. Il faut compter environ
10 minutes pour réaliser cette procédure sur
un patient vigile (si calme), tranquillisé ou
anesthésié. Pour injecter une hanche, il sera
nécessaire d’anesthésier l’animal. D’après
une étude récente, après une injection intraarticulaire de plasma conditionné autologue
chez des chiens atteints d’arthrose bilatérale
du coude, la gravité de la boiterie a diminué
et les propriétaires ont noté des améliorations
concernant l’activité et la douleur chez leur
animal (Franklin et Cook, 2013). Cependant,
plusieurs autres fournisseurs proposent des
concentrés plaquettaires et Franklin a récemment publié une étude comparant les caractéristiques de 5 systèmes disponibles dans le
commerce: Protec PRP (Pulsevet), MediVet
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PRP (Medivet), C-Pet (Pall Corp), SmartPReP
(Harverst Technologies) et Angel (Arthrex
Vet Systems). En fonction du système utilisé,
le volume de sang total prélevé chez le patient
varie de 5 ml (Protect PRP) à 55 ml (C-Pet).
L’effet de concentration des plaquettes (ratio concentration des plaquettes dans PRP/
concentration des plaquettes dans le sang)
varie de 0,85 (Protec PRP, dilution de plaquettes obtenue au lieu d’une concentration
souhaitée) à 5,15 (SmartPReP). Par conséquent, il existe une grande variation entre les
caractéristiques des concentrés plaquettaires
tant au plan de la concentration en plaquettes
mais également du volume de sang à prélever,
du volume de concentré obtenu, de la concentration en globules blancs (potentiellement
proinflammatoires) et en globules rouges
(Franklin 2015). Malheureusement la composition optimale d’un concentré plaquettaire
n’est pas connue pour l’instant. Il serait nécessaire de comparer ces différents produits
dans une étude clinique afin de déterminer le
concentré le plus efficace.
Cellules souches
Les cellules souches peuvent être d’origine
embryonnaire ou adulte. Les cellules souches
adultes ont une capacité plus faible que les
cellules souches embryonnaires à se renouveler et à se différencier en diverses lignées.
Cependant, les cellules souches mésenchymateuses peuvent être aisément isolées à
partir de nombreux tissus adultes (tissu adipeux, moelle osseuse, muscle squelettique,
membrane synoviale…). Un nombre croissant
d’études utilisent des cellules souches mésenchymateuses dérivées de tissus adipeux dans
le traitement de l’arthrose car elles peuvent
être facilement récoltées en grandes quantités avec peu de morbidité au site donneur ou
d’inconfort du patient. Les cellules souches
dérivées des tissus adipeux sont des cellules
souches multipotentes adultes qui peuvent
se différencier en cellules spécialisées et sont
capables de régénérer des tissus tels que cartilage, os, tendon et muscle (Wang 2015).
Ces cellules souches exercent des effets trophiques, immunosuppressifs, anti-inflammatoires et anti-apoptiques, ce qui module
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LILLE GRAND PALAIS
l’environnement local et stimule la régénération tissulaire. Bertolt a étudié les caractéristiques des cellules souches mésenchymateuses dérivées de la moelle osseuse dans
6 races de chiens de grande taille (Border collie, Berger allemand, Labrador, Malinois, Golden retriever et Hovawart). Cette étude a mis
en évidence des variations entre les échantillons mais les cellules souches ont pu être développées et différenciées in vitro pour toutes
les races étudiées (Bertolt 2015).D’un point
de vue pratique, le prélèvement de cellules
souches s’effectue sur le patient anesthésié,
tranquillisé ou avec une anesthésie locale. La
procédure consiste à prélever en sous-cutané
du tissu adipeux (ou de la moelle osseuse)
puis à l’envoyer pour transformation au laboratoire. A partir de ce prélèvement, les cellules souches et les cellules progénitrices sont
isolées en deux semaines puis renvoyées au
vétérinaire sous forme de solution injectable,
permettant ainsi la thérapie autologue (DogStem www.fat-stem.com, 950 euros le kit).
Des essais cliniques chez des chiens souffrant
d’arthrose, montrent une amélioration des
scores de boiterie et de douleur sur le long
terme après injection intra-articulaire. D’après
une étude récente de Vilar, la thérapie à base
de cellules souches mésenchymateuses dérivées du tissu adipeux procure une amélioration de la démarche et une meilleure qualité
de vie chez des chiens atteints d’arthrose de
la hanche (Vilar 2013). Enfin, Cuervo a réalisé
une étude multicentrique, en double aveugle,
randomisée, comparant l’efficacité et la sécurité d’une seule injection intra-articulaire de
cellules souches mésenchymateuses d’origine adipeuse (Dog-Stem, Fat-Stem) par rapport à une seule injection intra-articulaire de
concentré plaquettaire (FRPC-Endoret, BTI
Biotechnology Institute) chez 39 chiens souffrant d’arthrose de la hanche. Les patients ont
été évalués au début du traitement, puis 1, 3 et
6 mois après l’injection. Il n’y a pas eu d’effets
indésirables au cours de l’étude dans les 2
groupes. Les cellules souches et le concentré
plaquettaire testés ont permis une amélioration significative de la douleur et de la fonction physique des patients. L’amélioration la
plus marquée avec l’utilisations de cellules
souches est observée 6 mois après injection
intra-articulaire (Cuervo 2014).
Prothèse de hanche
La prothèse de hanche est une chirurgie qui
permet de remplacer l’articulation coxo-fémorale anormale par une articulation prosthétique permettant au chien de retrouver
une biomécanique de hanche normale. C’est
aujourd’hui le traitement de choix dans les
affections invalidantes de la hanche. Au cours
des deux dernières décennies, les types de
prothèses proposées ont évolué. A l’origine,
les implants étaient fixés à l’aide de ciment.
Depuis, de nouveaux implants ont été développés par les fabricants permettant de poser
des prothèses de hanche non cimentées (Biomedtrix). Ces nouveaux implants non cimentées ont une surface spécifique permettant
l’ostéo-intégration: la porosité de surface et
les matériaux utilisés vont permettre aux ostéophytes de coloniser les interstices métalliques depuis l’os périphérique, offrant au bout
de 3-4 semaines une stabilité durant toute
la vie de l’animal. Pendant ces 4 premières
semaines, une stabilité maximale reste nécessaire, permise grâce aux caractéristiques
mécaniques des implants et une mise en place
précise, permettant un contact « press-fit ».
Ces implants non cimentés sont très adaptés
pour tous les chiens auparavant traités par
des implants cimentés. Mais ils permettent
également de traiter les chiens en fin de croissance alors qu’il faut attendre jusqu’à l’âge
de 14 mois au moins avant d’implanter une
prothèse cimentée, ce qui peut compliquer la
pose de la prothèse chez un animal fortement
dysplasique (risques augmentés de fracture,
de luxation, déformation fémorale majeure).
Une prothèse non cimentée peut être posée
dès l’âge de 6 - 8 mois avec succès. Les prothèses non cimentées présentent également
une meilleure longévité que les implants cimentés.
Grâce à cette nouvelle technologie, la prothèse de hanche devient indiquée chez les
chiens de grand format avec une atteinte
marquée cliniquement, même s’ils n’ont pas
fini leur croissance. Une prothèse de hanche
est également indiquée dans les situations
suivantes: arthrose de la hanche entrainant
une boiterie et une douleur chez l’adulte; fracture de la tête ou du col fémoral ou de l’acétabulum lorsqu’une réduction et stabilisation
chirurgicales ne sont plus indiquées, luxation
coxo-fémorale chronique avec destruction
du cartilage ou lorsque les méthodes classiques de réduction ouverte et fixation ont été
infructueuses. Lors de dysplasie de la hanche,
l’indication est clinique : lorsque la réponse au
traitement médical n’est pas complètement
efficace. Les radiographies permettent de
confirmer la suspicion de dysplasie. Cependant l’indication n’est pas liée à la gravité
radiographique de l’arthrose coxo-fémorale.
En cas d’obésité, il est recommandé de faire
maigrir l’animal en le mettant au régime avant
l’intervention (Roush 2012).
Malgré les évolutions récentes, la prothèse
de hanche reste contre-indiquée dans certaines situations : patient dysplasique avec
une arthrose des hanches sans signe clinique
ou ayant eu une réponse favorable durable
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au traitement conservateur (absence de
traitement anti-inflammatoire en continu),
présence d’une maladie nerveuse ou d’une
myopathie, d’une arthrite infectieuse, d’une
tumeur articulaire, de déformation importante
des fémurs, luxation de hanche très chronique. Il y a également des contre-indications
potentiellement temporaires: patient dysplasique ayant une autre atteinte orthopédique
récente responsable de la boiterie (rupture
du ligament croisé crânial par exemple), patient atteint d’une pyodermite. En règle générale, 25 % des cas référés pour prothèse de
hanche seront opérés.
Avant la réalisation d’une chirurgie de prothèse de hanche, un examen clinique, orthopédique et neurologique complet doit être réalisé, ainsi qu’un bilan sanguin et une analyse
d’urine préopératoire. Des radiographies sous
anesthésie sont nécessaires afin de planifier
l’intervention chirurgicale et guider le choix
des implants (cup la plus large qui permet de
préserver le stock osseux crânial et caudal,
stem remplissant 85 % de la cavité médullaire…).
Suite à une chirurgie de prothèse de hanche,
le taux de réussite et la récupération fonctionnelle postopératoire sont excellents. Un
retour à une fonction optimale est atteint dans
plus de 90 % des cas lorsque réalisé dans
les bonnes conditions (bon matériel, bonne
expérience, bloc chirurgical adapté). Les principales complications rencontrées sont diminuées de manière importante par l’utilisation
de prothèses non-cimentées Biomedtrix. Les
descellements et infections deviennent inexistants ou rares. Cependant, les complications
restant très lourdes à gérer, la pose d’une prothèse totale de hanche doit être réalisée dans
des conditions chirurgicales parfaites et reste
une procédure lourde qui doit être effectuée
de façon très rigoureuse.
Prothèse de coude
Historiquement, diverses prothèses de coude
ont été élaborées, cependant les deux prothèses totales de coude les plus couramment
utilisées sont le modèle de l’université de l’Iowa et le modèle TATE.
La prothèse Iowa permet un mouvement relativement restreint et le mode de fixation est
de type hybride: le composant huméral est
cimenté et sa surface poreuse permet une
ostéointégration, le composant radio-ulnaire
est vissé et sa surface facilite également
l’osteointégration. Il y a eu de nombreuses
modifications des implants à la suite de diverses complications observées: luxation du
coude, fracture ulnaire, fracture humérale…
Une étude préliminaire publiée en 2001 sur
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LILLE GRAND PALAIS
six chiens sains a montré un retour à 99,6 %
de la normale des pics de forces verticales
au bout de un an mais avec 50 % de complications majeures. Puis une étude clinique
publiée en 2003, sur 20 chiens atteints d’arthrose a montré un résultat satisfaisant chez
16 animaux mais avec 20 % de complications
majeures (Déjardin 2012).
La prothèse de coude TATE se compose de
2 composants pré-assemblés impactés lors
de la mise en place (système press-fit, non
cimenté). Les données cliniques recueillies
sur 72 chiens révèlent 7 % de complications
graves et 12 % de complications mineures
(mais absence de luxation, infection, explantation). Il n’existe pour l’instant que peu d’informations concernant la CUE (Canine Unicompartement Elbow), une prothèse partielle
de coude visant à remplacer uniquement le
compartiment médial. D’après une récente
série de 103 cas avec un suivi à 6-17 mois
publiée en 2015, 1 % de complications catastrophiques a été noté, ainsi que 11 % de complications majeures et 27 % de complications
mineures. Les résultats fonctionnels étaient
normaux dans 48 % des cas et acceptables
pour 44 %.
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