questionnaire de satisfaction - Centre hospitalier de Villefranche de

QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
Pour nous permettre d'améliorer votre prise en charge, nous sollicitons votre avis au travers de ce questionnaire.
Vous pouvez demander à un membre de l'équipe soignante de vous aider à le remplir.
Ce questionnaire est anonyme mais si vous désirez une réponse, nous vous demandons de nous communiquer vos coordonnées.
Ce questionnaire est à déposer à la fin de votre séjour dans les boîtes aux lettres "questionnaire de satisfaction". Elles se situent à
chaque étage ou nous l'envoyer à "Centre hospitalier, Cellule qualité -Avenue Caylet 12200 Villefranche de Rouergue"
La lecture des questionnaires se fait par un scanner aussi nous vous demandons de bien vouloir respecter les consignes suivantes :
Dans quel service êtes-vous ?
Date de sortie (mois) :
Ambulatoire Saint
Alain
Maternité
Moyen séjour
rééducation
Chirurgie Chartreuse
Médecine 1
Surveillance Continue
Chirurgie Saint Alain
Médecine 2
Urgences
UGA
Remplir 1 questionnaire par service.
Janvier
Juillet
Février
Aout
Mars
Septembre
Avril
Octobre
Mai
Novembre
Juin
Décembre
L'Accueil
Vos impressions concernant l'accueil :
1
2
3
4
- Au bureau des entrées (hospitalisation,
consultations externes)
Vous jugez l'information reçue sur :
1
2
3
4
- La charte de la personne hospitalisée
- Au secrétariat des consultations médicales
- Vous jugez l'information sur l'identité de
vos interlocuteurs et leurs fonctions
- Dans le service d'hospitalisation
- Le rôle de la personne de confiance
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
Le livret d'accueil vous a été délivré
A votre
au cours du
admission
séjour
Les informations contenues sont elles :
pas du tout
Oui
Non
Vous a-t-on proposé de nommer la
personne de confiance ?
Oui
3
Les relations avec le personnel médical :
1
- Claires
Non
- Complètes
Votre Séjour
Les relations avec le personnel soignant :
1
2
4
- Amabilité
- Amabilité
- Disponibilité
- Disponibilité
- Ecoute
- Ecoute
- Confidentialité sur votre état de santé
- Confidentialité sur votre état de santé
- Respect de votre intimité
- Respect de l'intimité
- Respect de vos valeurs culturelles
(religion, alimentation)
- Respect de vos valeurs culturelles
- Si votre mobilité est réduite,
considerez-vous l'aide apportée aux
activités de la vie quotidienne
2
3
4
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
Qualité & GDR /Satisfaction /Questionnaire/ 1014
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
Qualité de la prise en charge au niveau :
1
2
3
4
La douleur :
- Des soins
1
2
3
4
- Des examens complémentaires
- La prise en compte de votre douleur par le
personnel
- Du brancardage
- L'efficacité du traitement de la douleur
- De la kinésithérapie
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
- De la diététique
- Du service social
Vous jugez l'information reçue sur :
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
- Votre état de santé
1
2
3
4
- Votre traitement
- Vos examens
Le Confort Hotelier
Dans votre chambre :
1
2
3
Repas :
4
1
2
3
4
- Le mobilier
- Qualité
- La TV
- Quantité
- Le téléphone
- Horaires
- Le bruit
- Facilités offertes aux accompagnants
- La température
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
- Le fonctionnement du matériel
- La propreté
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout
satisfait (4).
Votre Départ
L'organisation de votre sortie :
1
2
3
4
Commentaires; suggestions :
- La planification de la sortie (jour, mode de
transport, formalités administratives)
- Les traitements à prendre après la sortie
- Les informations sur les activités autorisées
- Les informations sur l'aide à domicile
Très satisfait (1), satisfait (2), peu satisfait (3), Pas du tout satisfait
(4).
Ce questionnaire est rempli par :
le patient
un proche
les deux
Il vous a été remis :
Par le personnel
Dans un point en libre service
Conseilleriez-vous l'hospitalisation dans l'établissement à l'un de vos
proches en cas de besoin ?
Oui
Non
Vos nom et prénom , coordonnées (facultatif) :
Noter votre satisfaction de 1 à 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 étant la note la plus élevée.
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