Médaille du jubilé de diamant de la reine Elizabeth II Formulaire de

Médaille du jubilé de diamant de la reine Elizabeth II
Formulaire de mise en candidature
INFORMATION SUR LE CANDIDAT
Nom
Adresse
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Organisation d’aide alimentaire
Employé
Bénévole
Citoyen canadien
ou
Autre
résident permanent du Canada
Quelles sont les réalisations du candidat dans le milieu des banques alimentaires qui vous ont convaincu de proposer sa
candidature ? En quoi les réalisations du candidat lui ont-elles permis de se distinguer à titre individuel dans le milieu des
banques alimentaires ? (Maximum : 150 mots)
Décrivez l’importance des réalisations du candidat pour sa localité, sa région, son territoire ou sa province. (Maximum : 150 mots)
VEUILLEZ INDIQUER VOS PROPRES COORDONNÉES À TITRE DE PERSONNE SOUMETTANT LA CANDIDATURE :
Nom
Adresse
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Adresse électronique :
VEUILLEZ ENVOYER CE FORMULAIRE AU PLUS TARD LE 31 MAI 2012 À :
Adresse postale :
Banques alimentaires Canada
Télécopieur : 416-203-9244
2150, boulevard Lake Shore Ouest
Toronto (Ontario) M8V 1A3
Adresse électronique : [email protected]