Agrafer votre photo d`identité - Service d`Urologie

FICHE DE PREINSCRIPTION 2004/2005
en FORMATION INITIALE
(Internes, Résidents, F.F.I, D.I.S, A.F.S, A.F.S.A, Attachés, A.H.U(*), Chefs de
Clinique (*) (* depuis moins de 3 ans))
DIU de CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE en UROLOGIE et en
URO-GYNECOLOGIE
Dés réception des pièces à fournir et de la fiche de pré-inscription, un dossier d’inscription
vous sera retourné
NOM : ______________________________ Nom marital : _______________________________
Prénom : _____________________________ Date de naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Lieu de naissance (et département ou pays en toutes lettres) : ______________________________
________________________________________________________________________________
Nationalité : _____________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Code Postal /__/__/__/__/__/ Commune ou Pays________________________________________
Téléphone : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ ou Portable : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
E-mail : _________________________________________________________________________
Date d’obtention du doctorat en médecine : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Avez-vous déjà été inscrit(e) à l’Université Paris XII-Val-de-Marne (*) : /__/ oui /__/ non
Si oui, quelle année : /__/__/__/__/
Date :
Agrafer votre
photo
d’identité
Signature de l’intéressé(e),
(*) Cocher la case correspondante
…/…
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Pour recevoir un dossier d’inscription, joindre obligatoirement :
- la fiche de pré-inscription dûment complétée, datée et signée,
- l’original de l’autorisation d’inscription délivrée par l’enseignant responsable,
- 1 photocopie de la carte nationale d’identité française, du passeport ou un extrait d’acte de
naissance,
- pour les titulaires d’un diplôme français, une photocopie du diplôme de docteur en
médecine,
- pour les titulaires d’un diplôme étranger, la photocopie du diplôme de docteur en médecine
ainsi que la traduction effectuée par un traducteur assermenté devront être certifiées
conformes par l’AMBASSADE du pays concerné siégeant en France,
- pour les internes et résidents, DIS, AFS, AFSA, FFI, fournir la photocopie de la dernière
carte d’étudiant(e),
- pour les chefs de clinique, A.H.U. et Attachés, fournir une attestation d’emploi,
- 1 enveloppe (32,5 X 22,8) timbrées à 1,90 euros et libellée à votre adresse.
Retourner l’ensemble des documents à :
Faculté de Médecine de CRETEIL
Scolarité du 3ème cycle
8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL cedex
ATTENTION :
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE
POUR CHAQUE PRE-INSCRIPTION
VOUS DEVREZ CONSTITUER UN NOUVEAU DOSSIER
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