Transfert de fonds en provenance d`un REER ou

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Transfert de fonds en provenance
d’un REER ou d’un CRI
090
(Régime de retraite du secteur public)
(2016-01)
Note 1 : Nous utilisons ce formulaire en remplacement du formulaire T2033 de l’Agence du revenu du Canada.
Note 2 : Dans ce formulaire, le terme « REER » (régime enregistré d’épargne-retraite) désigne aussi un CRI (compte de retraite immobilisé).
Partie 1 – Personne qui fait la demande
Remplissez les sections A, B et D de cette partie. Remettez ensuite le formulaire à l’émetteur de votre régime enregistré
d’épargne-retraite (REER). C’est lui qui nous retournera le formulaire.
 Section A – Renseignements sur l’identité de la personne qui fait la demande
Prénom et nom de famille
Numéro d’assurance sociale
Téléphone au domicile
Ind. rég.
Adresse de domicile (numéro, rue, appartement, case postale, route rurale, ville)
Code postal
Autre téléphone
Ind. rég.
 Section B – Renseignements sur le REER d’où proviennent les fonds
Nom et adresse de l’émetteur du REER
Numéro et nom du REER
 Section C – Renseignements sur le régime de retraite où les fonds sont transférés
Nom et adresse de l’administrateur du régime de retraite du secteur public
Retraite Québec
475, rue Saint-Amable
Québec (Québec) G1R 5X3
Nom du régime de retraite et numéro d’agrément
de l’Agence du revenu du Canada
o
 RREGOP
n 0376921
 Autre : _____________________
n _____________
o
 Section D – Signature de la personne qui fait la demande
Je suis la personne titulaire du REER identifié à la section B ci-dessus et je demande que la somme forfaitaire
de ________________ $ soit transférée directement de ce REER au régime de retraite mentionné à la section C ci-dessus.
Signature de la personne qui fait la demande
Date
année
mois
jour
Partie 2 – Retraite Québec
Nous acceptons le transfert demandé ci-dessus. Lorsque nous recevrons les fonds, nous les porterons au crédit de la personne
qui fait la demande dans le régime mentionné à la section C de la partie 1. Ce régime est agréé selon la Loi de l’impôt sur le
revenu.
Signature de la personne autorisée
Titre ou fonction
Date
année
Agente ou agent responsable
à Retraite Québec
mois
jour
Partie 3 – Émetteur du régime enregistré d’épargne-retraite (REER)
Note : L’émetteur du REER ne produit aucun feuillet T4RSP à l’égard du montant transféré.
Nous transférons à Retraite Québec la somme forfaitaire de ________________ $ en provenance du REER mentionné à la
section B de la partie 1. Un chèque est joint à ce formulaire.
Prénom et nom de famille de la personne autorisée
Téléphone
Ind. rég.
Signature de la personne autorisée
Titre ou fonction
Date
année
mois
jour
Partie 4 – Retraite Québec
Note : Nous ne remettons aucun reçu d’impôt à la personne qui fait la demande à l’égard du montant transféré.
Nous avons bien reçu la somme forfaitaire de ________________ $ en provenance du REER mentionné à la section B de la
partie 1.
Signature de la personne autorisée
Titre ou fonction
Date
Agente ou agent responsable
à Retraite Québec
Retraite Québec
année
mois
jour
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