prise en charge d`un patient atteint d`un syndrome de la

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
- BERCK-SUR-MER -
PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT
ATTEINT D’UN SYNDROME DE LA
QUEUE DE CHEVAL CAUSE PAR UNE
HERNIE DISCALE L4-L5 OPEREE
Management of patient with cauda equina syndrom secondary to L4-L5
disk herniation operated
Etude d’un cas clinique effectuée dans le service de Médecine Physique et Réadaptation
du Docteur Hervé CARLIER à la Clinique Saint-Roch à Cambrai
Période de stage : du 04 septembre au 13 octobre 2006
Encadrement Médical : Docteur Hervé CARLIER
Encadrement Masso-Kinésithérapique : Monsieur Bernard HERENT
Matthieu DESWARTE
D.E. Session 2007
SOMMAIRE
RESUME
I. BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE.................................................................................................. 1
I.1. BILAN A J+20 ........................................................................................................................................................ 1
I.2. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE.................................................................................................................. 3
I.3. OBJECTIFS THERAPEUTIQUES......................................................................................................................... 4
II. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE .................................................................................................................. 5
II.1. LUTTER CONTRE L’ŒDEME VEINEUX AU NIVEAU DES CHEVILLES............................................................................ 5
II.2. LUTTER CONTRE LA DOULEUR ET CONTRE LES CONTRACTURES MUSCULAIRES ....................................................... 5
II.3. ENTRETENIR LA MOBILITE ARTICULAIRE DES MEMBRES INFERIEURS ...................................................................... 6
II.4. ENTRETENIR LA MUSCULATURE DU TRONC ............................................................................................................. 6
II.5. RENFORCER LES MUSCLES PROXIMAUX DES MEMBRES INFERIEURS ........................................................................ 8
II.6. EVEILLER LA CONTRACTION DES MUSCLES DISTAUX DES MEMBRES INFERIEURS .................................................... 9
II.7. RETROUVER LA SENSIBILITE AU NIVEAU DES PIEDS ............................................................................................... 10
II.8. AMELIORER L’EQUILIBRE EN POSITION DEBOUT .................................................................................................... 10
II.9. AMELIORER LES TRANSFERTS ............................................................................................................................... 11
III. DISCUSSION ........................................................................................................................................................... 13
III.1. RESUMES DES ARTICLES ...................................................................................................................................... 13
III.2. REFLEXION PERSONNELLE ................................................................................................................................... 14
CONCLUSION ............................................................................................................................................................... 17
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
Monsieur D., artisan boulanger âgé de 41 ans, présente un syndrome de la queue de cheval causé
par une hernie discale au niveau L4-L5 opérée en urgence le 23 août 2006. Il a ensuite été admis au
Centre de rééducation de la clinique Saint-Roch à Cambrai le 1er septembre 2006.
Il faut signaler que Monsieur D. a déjà subi des opérations en 1993, 1994 et 2004 pour un
méningiome cervical causant de légères séquelles.
Le bilan, réalisé le 12 septembre 2006, met en évidence des oedèmes au niveau des chevilles,
accompagnés de douleur et de troubles sensitifs au niveau des pieds. Un déficit musculaire des
membres inférieurs ainsi qu’une paralysie des chevilles et des pieds sont également remarqués.
L’équilibre en position debout et les transferts sont difficiles.
Les objectifs de la rééducation sont de lutter contre les oedèmes, les douleurs et les troubles
sensitifs au niveau des pieds, de renforcer ou d’éveiller la contraction des muscles des membres
inférieurs, d’entretenir les articulations et la musculature du tronc, ainsi que d’améliorer l’équilibre
debout et les transferts.
Après cinq semaines de rééducation, Monsieur D. ne présente plus de trouble circulatoire ni de
douleur. La sensibilité au niveau des pieds ainsi que la force musculaire au niveau des hanches et
des cuisses s’améliorent. En revanche, la motricité n’est pas revenue au niveau des chevilles et des
pieds. Enfin, pour tenir l’équilibre en position debout, Monsieur D. a besoin d’un très léger appui, et
les transferts sont acquis.
Monsieur D. poursuit sa rééducation au Centre dans le but de pouvoir marcher seul et retrouver une
vie sociale et professionnelle.
Mots-clés : « hernie discale », « kinésithérapie », « périnée neurologique », « proprioception »,
« syndrome de la queue de cheval ».
Keys-words : « disk herniation », « physiotherapy », « neurological perineum », « proprioception »,
« cauda equina syndrom ».
-1-
I. BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
I.1. BILAN A J+20
I.1.1. Dossier du patient
Monsieur D., âgé de 41 ans, est artisan boulanger. Il est veuf et a deux enfants âgés de 11 et 14 ans.
Il habite une maison avec un étage. Il présente un syndrome de la queue de cheval causé par une
hernie discale au niveau L4-L5 opérée en urgence le 23 août 2006. Il a déjà subi des opérations en
1993, 1994 et 2004 pour méningiome cervical, avec pour séquelles une amyotrophie du triceps, de
l’infra-épineux et du petit rond au niveau du membre supérieur gauche.
Au niveau médicamenteux, Monsieur D. prend cinq antalgiques par jour et commence aujourd’hui
un traitement antibiotique contre une infection urinaire.
Les consignes chirurgicales interdisent toute mobilisation du rachis lombal durant les 6 premières
semaines.
I.1.2. Examen subjectif
A l’interrogatoire, Monsieur D. se plaint d’une douleur permanente située au niveau des orteils et de
la face plantaire des pieds, irradiant vers les mollets et cotée à 4/10 sur l’Echelle Visuelle
Analogique (E.V.A.).
I.1.3. Bilan morphostatique
Monsieur D. mesure 1m87 et pèse 90 kg. Il ne présente pas de trouble du morphostatisme.
I.1.4. Bilan circulatoire
Les signes de suspicion de phlébite sont négatifs.
Il existe un léger œdème veineux bilatéral au niveau des chevilles et des pieds, évalué
qualitativement par le signe du godet positif et quantitativement par la périmétrie (ANNEXE I).
I.1.5. Bilan trophique et cutané
Monsieur D. présente des cicatrices verticales à la face antéro-latérale du cou à gauche (mesurant 10
cm) et à la face postérieure du rachis cervical (mesurant 21 cm), ainsi qu’une amyotrophie au
niveau du bras gauche, séquelles des opérations du méningiome cervical.
Au niveau lombal, la cicatrice verticale, non adhérente et non inflammatoire, s’étend sur 8 cms.
Les muscles spinaux au niveau du rachis lombal, les muscles pelvitrochantériens et les muscles
triceps suraux sont contracturés.
-2-
I.1.6. Bilan articulaire
Il n’est pas réalisé au niveau du rachis lombal car toute mobilisation y est interdite.
Au niveau des hanches, nous n’avons pas testé les mouvements dans toute leur amplitude afin
d’éviter les compensations au niveau du rachis.
Aucune limitation d’amplitude n’est notée au niveau des membres et du rachis cervical.
I.1.7. Bilan moteur
Les réflexes ostéo-tendineux rotuliens et achilléens sont abolis des deux côtés.
Aux membres inférieurs, les muscles des hanches sont en moyenne cotés à 2 d’après la technique de
testing manuel de Daniels et Worthingham [1], ceux des cuisses à 4, et ceux des jambes et des pieds
à 0 (ANNEXE II).
Aux membres supérieurs, les amyotrophies du triceps, de l’infra-épineux et du petit rond à gauche
ont entraîné un manque de confiance de Monsieur D. en son membre supérieur gauche.
Les muscles du dos n’ont pas été sidérés par l’intervention.
I.1.8. Bilan sensitif
Sensibilité superficielle : le « pique-touche », test de la sensibilité tactile, a révélé (ANNEXE III) :
- au niveau du membre inférieur gauche : une hypoesthésie aux faces postérieure et latérale de la
jambe et sur le bord latéral du pied, ainsi qu’une anesthésie à la face plantaire du pied,
- au niveau du membre inférieur droit : une hypoesthésie à la face postérieure de la jambe, ainsi
qu’une anesthésie à la face plantaire du pied,
- une hypoesthésie au niveau de la région fessière interne.
Sensibilité profonde : elle est perturbée au niveau de la cheville gauche et de tous les orteils, comme
l’a montré le test dans lequel les articulations sont placées en position haute, basse ou intermédiaire.
I.1.9. Bilan des grandes fonctions
Monsieur D. n’a pas de problème respiratoire ni cardiaque particulier.
Au niveau vésico-sphinctérien, la sonde urinaire a été enlevée aujourd’hui. De très légères pertes
mictionnelles subsistent lors de l'accomplissement d'efforts. L’envie d’uriner se traduit par une
envie d’aller à la selle. La diminution de la sensibilité des muqueuses ano-rectale, urétrale et
génitale entraîne une mauvaise sensation du passage des urines et des selles. Mais Monsieur D.
reste propre en allant régulièrement à la selle et uriner. Une rééducation vésico-sphinctérienne n'est
pas envisagée. De plus, il y a une infection urinaire.
-3I.1.10. Bilan fonctionnel
Monsieur D. est autonome pour la toilette (il se lave seul au lit), l’habillage (sauf pour les
chaussettes et chaussures qu’il n’a pas le droit de mettre seul car cela nécessite une hyperflexion du
tronc), et les repas. Il se déplace en fauteuil roulant.
Le verrouillage lombaire est acquis.
Le retournement mono-bloc est intégré.
Les transferts couché-assis, assis-couché et debout-assis sont difficiles. Le transfert assis-debout est
réalisé en prenant appui sur un déambulateur placé devant, nécessitant ainsi une hyperflexion du
tronc.
L’équilibre postural assis est coté à 3 sur une échelle inspirée du score de Bourges (ANNEXE IV).
L’équilibre postural debout n’est possible qu’en prenant appui à 50% du poids du corps sur un
déambulateur. Il est coté à 2 sur une échelle inspirée du score de Bourges (ANNEXE IV).
I.1.11. Bilan psychologique
Monsieur D., bien que très fatigable, demeure coopérant, très motivé et conscient des risques
encourus en cas de mauvaise hygiène du dos.
Il conserve fortement l’espoir de retrouver la motricité de ses pieds.
I.1.12. Perturbations situationnelles
Monsieur D. est en hospitalisation complète depuis trois semaines. Ses enfants ont été placés dans
une famille d’accueil le temps de son hospitalisation.
I.1.13. Projet du patient
Monsieur D. souhaite remarcher et ne pas avoir de séquelles au niveau des membres inférieurs dans
le but de pouvoir suivre une formation de chauffeur de bus.
I.2. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
Monsieur D., artisan boulanger âgé de 41 ans, présente un syndrome de la queue de cheval causé
par hernie discale opérée au niveau L4-L5. Des oedèmes veineux au niveau des chevilles, des
contractures musculaires et des troubles sensitifs aux membres inférieurs existent. Le déficit moteur
au niveau des hanches et des cuisses, et l’absence de motricité des chevilles et des pieds sont
également importants. Ces anomalies de structure couplées à un équilibre bipodal instable et à des
transferts difficiles caractérisent l’état de Monsieur D. qui est en hospitalisation complète depuis
-4près de trois semaines. Le but de la rééducation est d’atteindre le niveau optimal de récupération de
ces déficiences, incapacités et désavantages selon l’évolution neurologique.
I.3. OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
- Lutter contre l’œdème veineux au niveau des chevilles
- Lutter contre la douleur et contre les contractures musculaires
- Entretenir la mobilité articulaire des membres inférieurs
- Entretenir la musculature du tronc
- Renforcer les muscles proximaux des membres inférieurs
- Eveiller la contraction des muscles distaux des membres inférieurs
- Retrouver la sensibilité au niveau des pieds
- Améliorer l’équilibre en position debout
- Améliorer les transferts
Principes guidant le traitement :
- Tenir compte de la fatigabilité de Monsieur D.
- Respecter la règle de non douleur
- Interdire toute mobilisation du rachis lombal durant les 6 premières semaines
- Travailler de façon progressive
-5-
II. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE
II.1. Lutter contre l’œdème veineux au niveau des chevilles
II.1.1. Le massage circulatoire veineux
Monsieur D. est installé en décubitus dorsal avec les membres inférieurs en déclive de 45°, genoux
déverrouillés.
Nous commençons par utiliser la ventilation abdomino-diaphragmatique pour favoriser le retour
sanguin : nous plaçons la main proximale sur le thorax et la main distale sur l’abdomen, puis nous
demandons à Monsieur D. d’inspirer par le nez en gonflant d’abord le thorax puis le ventre, et
d’expirer par la bouche, lèvres pincées, en dégonflant le ventre puis le thorax. Nous réalisons cet
exercice 5 fois.
Ensuite, nous effectuons des pressions glissées sur la plante des pieds, du talon vers les orteils, puis
sur le dos du pied, le segment jambier, le creux poplité et la cuisse, dans le sens disto-proximal, en
suivant le trajet veineux superficiel.
II.1.2. Les conseils d’hygiène de vie
Nous conseillons à Monsieur D. de dormir avec les pieds du lit surélevés de quelques centimètres,
de s’accorder des temps de repos pendant la journée, ainsi que de réaliser des mouvements de
flexion/extension et de circumduction des chevilles passivement avec l’aide des repose-pieds du
fauteuil roulant car il n’y a pas de motricité des pieds.
II.2. Lutter contre la douleur et contre les contractures musculaires
II.2.1. Le massage
Monsieur D. est installé en décubitus dorsal. Nous débutons le massage par des effleurages des
pieds et sur la totalité des membres inférieurs afin de détendre et de mettre en confiance Monsieur
D. Nous réalisons ensuite, sur les muscles triceps suraux et pelvitrochantériens contracturés, des
pressions glissées de plus en plus appuyées, suivies de pétrissages profonds améliorant l’élasticité
musculaire, et de frictions pour leur effet mécanique de fragmentation. Ces manœuvres sont
également utilisées pour leur vertu sédative.
II.2.2. Les étirements
Pour les muscles triceps suraux, nous exécutons des étirements passifs car il n’y a pas de motricité
au niveau des chevilles. Monsieur D. est en décubitus dorsal. Nous plaçons les genoux en extension
-6et les chevilles en flexion dorsale maximale avec une prise empaumant l’os calcanéus. Nous tenons
cette position 15 secondes et nous la réalisons 2 fois.
Pour les muscles pelvitrochantériens, nous utilisons la
technique d’énergie musculaire du « contracté-relâché ».
Monsieur D. est pour cela en décubitus dorsal. Nous nous
plaçons du côté controlatéral au membre inférieur à étirer
que nous positionnons en flexion par-dessus l’autre membre.
Nous appliquons une contreprise sur l’aile iliaque du côté à
étirer et une prise face latérale du genou homolatéral. Nous
plaçons la hanche en adduction/rotation médiale maximale
puis nous résistons à une abduction/rotation latérale de
hanche isométrique pendant 6 secondes, suivies de 3
secondes de repos puis d’un étirement passif réalisé sur le
Figure 1 : « Contracté-relâché » sur
les muscles pelvitrochantériens.
temps expiratoire. Nous renouvelons cet exercice 3 fois
(figure 1).
II.3. Entretenir la mobilité articulaire des membres inférieurs
Nous effectuons des mobilisations manuelles passives au niveau des chevilles et de toutes les
articulations des pieds ainsi que des mobilisations manuelles actives aidées au niveau des hanches
et des genoux, en veillant à ne pas aller dans les amplitudes extrêmes sollicitant le rachis lombal.
II.4. Entretenir la musculature du tronc
II.4.1. Le travail des muscles érecteurs du rachis
Nous les sollicitons par des autograndissements. Monsieur D. est placé en décubitus dorsal, bras le
long du corps et membres inférieurs en extension. Nous mettons une résistance sur le haut du crâne
pour stimuler l’autograndissement et nous demandons à Monsieur D. de se grandir tout en réalisant
un double menton. Puis nous lui demandons de réaliser le même exercice en faisant glisser
caudalement les mains et les talons.
En progression, nous réalisons cet exercice en position assise puis en position debout dans
lesquelles la pesanteur interviendra comme résistance.
-7II.4.2. Le travail des muscles respiratoires
Monsieur D. est en décubitus dorsal avec un coussin sous les creux poplités pour détendre les
muscles abdominaux. Nous plaçons la main proximale sur le thorax et la main distale sur
l’abdomen. Nous demandons à Monsieur D. d’inspirer en gonflant l’abdomen et d’expirer en
rentrant l’abdomen, en veillant à ce que le thorax ne bouge pas. Cet exercice permet de faire
travailler les muscles constituant la sangle abdominale, primordiale pour décharger le rachis lombal
ainsi que pour expulser les matières fécales.
En progression, nous réalisons cet exercice en position quadrupédique.
II.4.3. Le travail des chaînes antérieure, postérieure et latérales
Monsieur D. est installé en décubitus dorsal, épaules à 90° de flexion, coudes en extension et mains
jointes.
- Pour solliciter la chaîne antérieure, nous demandons à Monsieur D. de réaliser une extension des
épaules contre résistance manuelle située sur le bord ulnaire des mains. Il s’agit d’un travail
musculaire statique maintenu pendant 10 secondes et réalisé par séries de 10 contractions séparées
par des temps de repos égaux aux temps de travail. Nous y associons la respiration en demandant à
Monsieur D. de réaliser les contractions sur le temps expiratoire.
En progression, nous demandons en plus à Monsieur D. de décoller la tête de la table pour optimiser
ce travail en chaîne. Puis nous augmentons les temps de travail et le nombre de répétitions.
- Pour solliciter la chaîne postérieure, nous réalisons le même exercice en mettant une résistance
sur le bord radial des mains pour s’opposer à la flexion des épaules.
En progression, nous y associons un enfoncement de la tête dans la table.
- Pour solliciter les chaînes latérales, nous réalisons toujours le même exercice en mettant cette fois
une résistance face dorsale de la main droite ou gauche, selon que l’on travaille respectivement la
chaîne latérale droite ou gauche.
Ces exercices sont ensuite réalisés en position assise en veillant à ce que Monsieur D. soit en
position érigée.
II.4.4. Le travail des muscles grands dorsaux
En position assise avec les bras tendus le long du corps, nous demandons à Monsieur D. d’enfoncer
les poings dans la table.
-8En progression, nous utilisons un appareil de
renforcement appelé « triceps machine » sur
lequel nous augmentons le poids de la résistance
pour accroître le travail musculaire (figure 2).
Cet
exercice
est
important
en
vue
du
béquillage : il prépare les membres supérieurs à
supporter une partie du poids du corps lors de la
marche avec des cannes.
Figure 2 : Travail sur la
« triceps machine ».
II.5. Renforcer les muscles proximaux des membres inférieurs
II.5.1. Renforcement analytique
- Monsieur D. est en décubitus dorsal. Nous plaçons deux résistances manuelles : l’une proximale
face latérale de la cuisse et l’autre distale face latérale de la cheville. Nous veillons à travailler dans
le plan frontal pur pour ainsi renforcer le muscle moyen fessier. Nous privilégions le travail de ce
muscle en course moyenne et en mode statique, tel qu’il est sollicité fonctionnellement. En
progression, nous augmentons la résistance puis, lorsque le muscle est coté à 3, nous réalisons cet
exercice en décubitus latéral afin d’ajouter la résistance de la pesanteur.
- En décubitus dorsal, nous plaçons une résistance sur le bord latéral des pieds pour notamment
travailler les muscles pelvitrochantériens, rotateurs latéraux de hanche.
- De même, nous plaçons une résistance sur le bord médial des pieds pour recruter les muscles
petits fessiers, rotateurs médiaux de hanche.
- En décubitus latéral, nous soutenons le membre inférieur à l’aide d’une prise en berceau et nous
plaçons une résistance face postéro-inférieure de la cuisse. Nous résistons ainsi à l’extension de
hanche et au travail du muscle grand fessier. Nous veillons à ne pas exagérer l’amplitude du
mouvement afin de ne pas provoquer de mouvement dans le rachis lombal.
II.5.2. Renforcement global en chaîne ouverte
Monsieur D. est en décubitus dorsal, genoux tendus. Nous plaçons une résistance proximale face
antérieure de la cuisse et une résistance distale face postérieure de la cheville. Nous réalisons ainsi
un travail en chaîne parallèle de triple flexion sollicitant les muscles fléchisseurs de hanche et de
genou.
-9En plaçant les résistances face postérieure de la cuisse et face antérieure de la cheville, nous
réalisons un travail en chaîne parallèle de triple extension sollicitant les muscles extenseurs de
hanche et de genou.
II.5.3. Renforcement global en chaîne fermée
- Monsieur D. est en décubitus dorsal, genoux fléchis, pieds en appui plantaire sur la table. Nous
lui demandons de décoller légèrement les fesses. Ce mouvement réalise un travail de la chaîne
postérieure.
- Monsieur D. est à genoux dressés. Nous lui demandons de tenir cette position plusieurs secondes
afin de renforcer les muscles stabilisateurs latéraux du bassin en mode statique et en course
moyenne, tel qu’est leur mode d’action lors de la marche.
- Monsieur D. est en position debout, en appui sur un déambulateur situé devant lui. Nous lui
demandons de réaliser des accroupissements de faible amplitude et en faisant glisser le dos contre
mur afin de ne pas solliciter le rachis lombal.
II.6. Eveiller la contraction des muscles distaux des membres inférieurs
II.6.1. Le massage stimulant
Monsieur D. est en décubitus dorsal. Nous réalisons un massage tonique des jambes, des chevilles
et des pieds pour rechercher un éveil musculaire. Nous commençons par des effleurages rapides
ayant un effet hyperhémiant. Nous poursuivons par des pressions glissées profondes rapides puis
par des pétrissages profonds principalement des muscles triceps suraux afin de les stimuler.
Ce massage permet également d'entretenir la trophicité des fibres musculaires.
II.6.2. Le travail en chaîne musculaire d’irradiation
Ce travail rejoint celui décrit pour l’entretien de la musculature du tronc dans les exercices des
chaînes antérieure, postérieure et latérales. Réalisé à partir des membres supérieurs et visant à
distance les membres inférieurs, il s’agit d’un travail en chaîne périphérique-axialepériphérique [2].
La chaîne antérieure vise à éveiller les muscles fléchisseurs dorsaux des chevilles et des orteils.
La chaîne postérieure vise à éveiller les muscles fléchisseurs plantaires des chevilles et des orteils.
Les chaînes latérales visent à éveiller les muscles abducteurs et adducteurs des pieds, de sorte
qu’une poussée face dorsale de la main droite vise les muscles abducteurs du pied droit et
adducteurs du pied gauche, et inversement.
- 10 -
II.7. Retrouver la sensibilité au niveau des pieds
II.7.1. Le massage
Monsieur D. est en décubitus dorsal, en position de détente maximale. Nous réalisons un massage
des pieds débordant sur les jambes. Il se compose d’abord d’effleurages puis progressivement de
pressions glissées superficielles et enfin de pressions glissées profondes. Le but de ce massage est
de stimuler les récepteurs sensitifs cutanés et de faire prendre conscience à Monsieur D. de la région
massée. Nous insistons sur les voûtes plantaires qui possèdent davantage de récepteurs sensitifs.
Puis, nous associons des mobilisations passives de toutes les articulations des pieds dans le but de
réveiller les récepteurs sensitifs articulaires.
II.7.2. Le travail des différentes textures
Monsieur D. est installé en position assise, pieds en contact avec le sol. Nous plaçons sous la plante
des pieds différentes planches composées chacune d’une texture particulière telle que de la
moquette, du parquet, du sable ou des rainures. Ce travail permet à Monsieur D. de valoriser la
sensibilité restante, de solliciter la sensibilité perdue et de différencier les sensations perçues.
En progression, nous réalisons le même exercice en position debout afin de solliciter les récepteurs
sensitifs en charge complète comme ils le sont fonctionnellement notamment lors de la marche.
II.8. Améliorer l’équilibre en position debout
II.8.1. Les poussées déséquilibrantes
Monsieur D. est placé debout en appui sur un déambulateur. Nous appliquons sur lui des poussées
déséquilibrantes lentes en prévenant du sens de la poussée. Progressivement, nous exerçons des
poussées rapides, multidirectionnelles et non prévenues. Puis nous réalisons le même exercice en
demandant à Monsieur D. de fermer les yeux afin d’enlever les informations visuelles.
Progressivement, nous réalisons cet exercice avec une seule main en appui sur le déambulateur, puis
sans appui.
II.8.2. La balnéothérapie
Lorsque les contre-indications liées à l'infection urinaire et aux pertes mictionnelles sont levées,
nous travaillons en balnéothérapie. Le niveau de l’eau est situé à hauteur des mamelons de
Monsieur D. (l’eau supporte alors 70% du poids du corps). Les exercices se font en appui bipodal
pour travailler l'équilibre, mais également en appui unipodal afin de renforcer le membre en appui
en chaîne fermée et l'autre en chaîne ouverte. La marche est aussi réalisée. Ce travail en milieu
- 11 aquatique est intéressant car l'eau provoque d'incessants déséquilibres d'où un recrutement
important des récepteurs proprioceptifs articulaires, tout en supportant une partie du poids du corps.
De plus, nous profitons de la chaleur et de l’effet antalgique de l’eau pour détendre Monsieur D.
II.8.3. Les plans instables
Nous demandons à Monsieur D. de tenir debout
pendant 5 secondes sur un plateau basculant
dans le plan sagittal. Cet exercice permet de
recruter les récepteurs proprioceptifs articulaires
(figure 3).
En progression, nous réalisons cet exercice sur
un plateau de Freeman basculant dans les 3
plans de l'espace, et sur trampoline.
Figure 3 : Travail sur
plateau basculant.
II.9. Améliorer les transferts
II.9.1. Le passage de la position de décubitus dorsal à celle assise
Nous rappelons à Monsieur D. les différentes étapes pour réaliser ce passage :
- fléchir le membre inférieur controlatéral et appuyer avec la main controlatérale à la racine de la
cuisse de ce membre,
- pivoter en monobloc sur le côté,
- sortir les jambes et se redresser en prenant appui sur la main controlatérale et le coude
homolatéral,
- s’asseoir en plaçant les bras derrière soi et en ayant les pieds au sol.
II.9.2. Le passage de la position assise à celle de décubitus dorsal
Il suffit de réaliser le passage de la position de décubitus dorsal à celle assise en sens inverse.
II.9.3. Le passage de la position assise à celle debout
Nous expliquons à Monsieur D. de ne pas se lever de son fauteuil en prenant appui sur le
déambulateur, ce qui entraîne une hyperflexion du tronc :
- s’asseoir au bord du fauteuil roulant en reculant légèrement les pieds,
- 12 - se lever en prenant appui sur les accoudoirs et en poussant sur les jambes, sans se pencher en
avant,
- prendre ensuite appui sur le déambulateur pour tenir l’équilibre debout.
II.9.4. Le passage de la position debout à celle assise
Il suffit de reprendre les étapes du passage de la position assise à celle debout en sens inverse.
- 13 -
III. DISCUSSION
III.1. Résumés des articles
Article n°1 : « Physiopathogénie de la hernie discale », par B. DUQUESNOY [3],
(ANNEXE V).
Les contraintes mécaniques complexes combinant les mouvements de flexion et d’inclinaison sous
compression ne sont pas les seules responsables de l’apparition d’une hernie discale. En effet,
répondant à ces contraintes mécaniques, des mécanismes biochimiques accélèrent la
dégénérescence discale, ce qui accroît le risque de formation de hernie. Ces mécanismes
biochimiques sont liés au vieillissement, à la production cellulaire équilibrée entre les composants
de la matrice extra-cellulaire et les agents de leur dégradation, ou encore à la perméabilité des
plateaux
vertébraux.
De même,
des
facteurs
enzymatiques, immunitaires, vasculaires,
inflammatoires en lien avec la production de cytokines, voire même bactériologiques jouent un rôle
dans cette pathologie. La découverte de ces phénomènes permet notamment de comprendre l’action
des anti-inflammatoires dans les douleurs provoquées par hernie discale. De plus, cela ouvre de
nouvelles perspectives de traitement de cette pathologie, à l’instar de l’utilisation de produits
anticytokiniques et, pourquoi pas dans les années futures, de celle de la thérapie génique.
Article n°2 : « Le périnée neurologique », par J-J. LABAT [4], (ANNEXE VI).
Après avoir rappelé les conséquences physiques et sociales des différents types de lésions dans les
atteintes centrales et périphériques du périnée, cet article expose les difficultés rencontrées dans
certaines pathologies neurologiques. Il met ainsi en avant les lésions médullaires, le syndrome de la
queue de cheval, la sclérose en plaque et le spina bifida paralytique auxquels il donne des solutions
et énonce leurs complications. Enfin, il tend à prouver que les signes urinaires peuvent permettre de
mettre en évidence une pathologie neurologique. Il décline ainsi leurs signes fonctionnels et
cliniques qui ne sont en aucun cas spécifiques à ces pathologies. Cet article donne donc de
l’importance au bilan périnéal dans le but d’établir un diagnostic permettant de différencier
clairement un périnée neurologique de type central d’un périnée neurologique de type périphérique.
Article n°3 : « Le point sur la rééducation par la proprioception », par E. VIEL [5],
(ANNEXE VII).
Dans cet article, l’auteur reprend les différentes étapes évolutives de la rééducation par la
proprioception, tant sur le plan chronologique qu’au niveau conceptuel et pratique. Il s’appuie sur la
- 14 description des gestes réalisés par les sportifs pour décrire la qualité de l’action développée par les
muscles selon leurs positions. Mais ces dernières ne sont pas le seul paramètre important pour avoir
une réponse optimale des muscles : la vitesse d’exécution, la position des articulations proximales,
distales et intermédiaires, la stimulation des récepteurs cutanés, ou encore la localisation du muscle
entrent également en jeu. Puis, il insiste sur l’importance d’entraîner les récepteurs articulaires à
réagir le plus rapidement possible afin qu’ils puissent pleinement remplir leur rôle de protection
articulaire. Enfin, il énumère différentes conséquences et limites de l’utilisation de cette méthode de
rééducation.
III.2. Réflexion personnelle
J’ai tout d’abord choisi de m’intéresser à la cause de la pathologie de Monsieur D. En effet, lorsque
ce dernier m’expliqua que, subitement, un matin, il ne pouvait plus bouger les jambes et qu’il dut
ainsi se faire opérer en urgence pour une hernie discale lombaire, je me suis demandé pourquoi un
tel phénomène s’était produit chez lui, afin de savoir quelles en seraient les conséquences à long
terme et les possibles risques de récidive.
L’article n°1 apporte des éléments de réponse. Il nous apprend que les mouvements associés de
flexion, inclinaison et compression ne sont pas les seuls coupables de la formation de la hernie : la
dégénérescence discale causée par de nombreux facteurs intervient également. Il relate le fait que
les stimulations mécaniques influencent le renouvellement matriciel du disque intervertébral en
privilégiant la dégradation aux dépens de la synthèse. De même, elles favorisent la production de
cytokines qui accélèrent elles aussi cette dégradation. Or, Monsieur D. étant artisan boulanger, cela
sous-entend qu’il exerçait fréquemment des contraintes et stimulations mécaniques tout au long de
la journée par l’intermédiaire des charges lourdes soulevées et des mouvements réalisés. Ainsi, il est
possible que cela soit une cause d’un état de dégénérescence bien avancé des disques
intervertébraux, d’où l’apparition de la hernie.
En outre, cela signifie également que Monsieur D. devra désormais veiller à garder une bonne
hygiène rachidienne afin d’éviter la survenue d’une nouvelle hernie à un autre niveau, provoquant
par exemple des sciatalgies. Cependant, en nous expliquant les effets des anti-inflammatoires ainsi
qu’en émettant l’hypothèse de la thérapie génique dans ce type de pathologie, l’article nous montre
la voie à suivre pour trouver de nouvelles solutions thérapeutiques devant ces situations.
Aucune rééducation vésico-sphinctérienne n’était prescrite pour Monsieur D. pourtant atteint d’un
syndrome de la queue de cheval dont les troubles à ce niveau sont souvent caractéristiques. J’ai
- 15 ainsi cherché à savoir précisément comment Monsieur D. faisait face à ses problèmes vésicosphinctériens, lui qui n’avait pas non plus de demande de rééducation spécifique sur ce sujet.
L’article n°2 m’a particulièrement attiré pour son passage consacré non seulement aux causes et à la
description des problèmes d’incontinence urinaire et fécale, mais aussi aux solutions apportées en
cas de syndrome de la queue de cheval. Cela m’a amené à comparer certaines de ces solutions à
l’état de Monsieur D.
Tout d’abord, en ce qui concerne les problèmes vésicaux, Monsieur D. manifestait des fuites
urinaires d’effort l’obligeant parfois à aller aux toilettes entre les exercices. Il ne ressentait pas
nettement la sensation d’uriner mais celle-ci se traduisait par une envie d’aller à la selle, ce qui lui
permettait de rester propre sans pratiquer l’autosondage.
D’autre part, le principal problème rencontré par Monsieur D. se situait au niveau de la défécation.
Il avait des difficultés à l’expulsion. C’est pourquoi j’ai intégré dans la rééducation des exercices de
musculation abdominale, spécialement du muscle transverse, afin d’obtenir une meilleure efficacité
de la défécation par poussée abdominale. Mais cela n’étant pas suffisant, Monsieur D. utilisait des
adjuvants. Au début, il utilisait des suppositoires, traitement rapidement arrêté car provoquant des
diarrhées embarrassantes. Il a donc remplacé ces suppositoires par un morceau de savon doux qu’il
introduisait dans l’anus avant chaque défécation afin de faciliter cette dernière. Il fut satisfait de
cette méthode et poursuivit cela jusqu’à la fin de mon stage. Il faut par ailleurs noter que Monsieur
D. allait à la selle à heure fixe, soit une fois par jour, le matin après le petit-déjeuner. Il compensait
ainsi sa mauvaise perception du besoin.
La prise en charge des troubles vésico-sphinctériens ne prend pas toujours l’importance que l’on
devrait lui accorder. Les problèmes mictionnels et surtout sexuels sont difficilement exprimés,
notamment en centre de rééducation où la prise en charge est généralement effectuée avec d’autres
patients dans une salle commune, entraînant ainsi une diminution de l’intimité peu propice à
l’évocation de ces troubles. De surcroît, à cette phase, les patients priorisent plus souvent la reprise
de la marche. Bien que parfois délaissée, cette partie du traitement constitue pourtant un problème
essentiel dont la prise est charge doit être effective non seulement du point de vue technique mais
aussi psychologique.
L’article n°3 énonce l’intérêt du travail en chaîne ouverte et en chaîne fermée dans le but de
solliciter des muscles-cibles. J’ai utilisé ce travail en chaîne d’irradiation musculaire en position
décubitus dorsal pour les muscles des chevilles et des pieds de Monsieur D. cotés à zéro au testing.
Ce travail consiste à contracter les muscles proximaux des membres inférieurs et ceux du tronc afin
d’éveiller ceux distaux par débordement d’énergie. Pour cet objectif, je me suis également servi de
- 16 la position debout qui accroît le recrutement musculaire en sollicitant les muscles en chaîne fermée
et en stimulant les récepteurs plantaires.
En outre, la technique de rééducation par la proprioception est intéressante dans le but d’acquérir
une meilleure stabilité de genou, très importante pour Monsieur D. qui n’a pour l’instant plus de
réponse au niveau des chevilles. Il lui faut ainsi surprogrammer ses récepteurs articulaires situés au
niveau des genoux pour lutter contre le risque de luxation voire d’entorse de genou. Le problème
rencontré chez Monsieur D. a été celui du chaussage qui ne maintenait pas les chevilles, d’où la
difficulté de tenir en équilibre.
Par ailleurs, j’ai paradoxalement remarqué, lors de la rééducation, que Monsieur D. parvenait plus
facilement à tenir en équilibre bipodal sur trampoline plutôt que sur terrain plat. A mon avis, cela
est dû au fait que l’exercice sur plan instable demande davantage d’attention et de recherche de
repères visuels périphériques que sur plan stable. De plus, la trampoline permet aux pieds de se
placer en légère flexion dorsale tout en laissant le corps droit et le regard à l’horizontal, d’où une
sollicitation de la tension passive des muscles triceps suraux pour tenir en équilibre.
Il me paraît évident qu’il faudra poursuivre et accentuer la rééducation proprioceptive au niveau des
genoux de Monsieur D. afin d’améliorer sa qualité de vie. Cette méthode de rééducation me semble
indispensable pour faire évoluer favorablement l’état physique de Monsieur D.
- 17 -
CONCLUSION
A la fin du stage (le 13 octobre 2006), soit sept semaines après l’opération, Monsieur D. ne présente
plus de troubles circulatoires (ANNEXE I). Les troubles sensitifs s’améliorent : il n’existe plus de
zones anesthésiées. Au niveau musculaire, les contractures ont disparu et la force au niveau des
hanches et des cuisses augmente (ANNEXE II). En revanche, la motricité au niveau des chevilles et
des pieds demeure encore absente. Cela oblige Monsieur D. à se tenir debout et à marcher avec
l’aide de deux cannes tripodes pour élargir son polygone de sustentation. Son périmètre de marche
est de cinquante mètres.
Monsieur D. continue sa rééducation au centre en hospitalisation complète avec pour objectifs de
poursuivre l’éveil musculaire au niveau des chevilles et des pieds, ainsi que d’améliorer l’équilibre
debout et la marche en réduisant progressivement les aides de marche (passage à deux cannes
anglaises) et en augmentant le périmètre de marche. Les activités supérieures de la marche telles
que la montée et la descente des escaliers seront rapidement travaillées, tout comme la mobilité du
rachis qui n’est plus contre-indiquée.
Un passage en hospitalisation de jour sera également à envisager afin que Monsieur D. puisse
retourner chez lui et s’occuper de ses deux enfants. Ce mode de vie nécessitera des aménagements
du domicile et des adaptations sociales (intervention d’une tierce-personne) et économiques.
Enfin, sur le plan professionnel, Monsieur D. souhaite toujours reprendre un travail mais réalise peu
à peu qu’il ne pourra pas suivre la formation de chauffeur de bus espérée. Sa réinsertion
professionnelle constitue le principal objectif à long terme. De celui-ci dépendront l’état
psychologique et la motivation de Monsieur D. qui doivent être à leur paroxysme dans le but
d’éduquer et d’encadrer au mieux la scolarité des deux enfants.
BIBLIOGRAPHIE
1. HISLOP H., MONTGOMERY J. Le bilan musculaire de Daniels & Worthingham. Paris,
Masson, 6ème édition, 2000.
2. NOEL-DUCRET F., Méthode de Kabat. Facilitation neuromusculaire par la proprioception.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-060-C-10, 2001, 18p.
3. DUQUESNOY B. Physiopathogénie de la hernie discale. Revue du Rhumatisme. 2004,
n°71, 68-71.
4. LABAT J-J. Le périnée neurologique. Kiné Scientifique. Mars 2004, n°442, 5-11.
5. VIEL E. Le point sur la rééducation par la proprioception. J. Traumatol.Sport. 2001,
vol.18, n°2, 93-103.
ANNEXES
ANNEXE I : Périmétrie (en centimètres)
Gauche
12/09/2006 13/10/2007
26
24
29
29
26
27
27
24
Droit
12/09/2006 13/10/2007
A 5 cms au-dessus du sommet de la malléole
interne
Au sommet de la malléole interne
Au sommet de la tubérosité de l'os naviculaire
Au sommet de la tête du premier métatarsien
26
24
29
29
26
27
27
24
ANNEXE II : Bilan musculaire d’après la technique de testing manuel de
Daniels et Worthingham
HANCHE
Gauche
12/09/2006 13/10/2006
2+
4+
44+
2
3
2+
3234
5
2
2+
2
4+
Ilio-psoas
Sartorius
Grand fessier
Moyen fessier
Tenseur du fascia lata
Adducteurs
Petit fessier
Pelvitrochantériens
Droit
12/09/2006 13/10/2006
2+
4+
4
4+
2
3
2
31+
34
5
2
2+
2
2+
GENOU
4444
5555-
Semi-membraneux
Semi-tendineux
Biceps fémoral
Quadriceps
4444
5555-
CHEVILLE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tibial antérieur
Tibial postérieur
Court fibulaire
Long fibulaire
Triceps sural
Soléaire
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PIED
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Court extenseur des orteils
Long extenseur de l'hallux
Long extenseur des orteils
Court fléchisseur de l'hallux
Long fléchisseur de l'hallux
Court fléchisseur des orteils
Long fléchisseur des orteils
Interosseux et lombricaux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANNEXE IV : EQUILIBRES POSTURAUX ASSIS ET DEBOUT
EQUILIBRE POSTURAL ASSIS
0
Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui
postérieur et d’un appui latéral.
1
Position assise possible avec appui postérieur.
2
Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une
poussée, quelle qu’en soit la direction.
3
Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée
déséquilibrante, quelle qu’en soit la direction.
4
Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée
déséquilibrante, et lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs.
Le patient remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position
debout seul.
EQUILIBRE POSTURAL DEBOUT
0
Aucune possibilité de maintien postural debout.
1
Position debout possible avec transferts d’appui très insuffisants sur le membre
pathologique, nécessité d’un soutien.
2
Position debout possible, transferts d’appui sur le membre pathologique encore
incomplets. Pas de soutien.
3
Transferts d’appui corrects en position debout.
4
Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des
membres supérieurs.
5
Appui unipodal possible.