DOSSIER DE CANDIDATURE ETAT CIVIL

MASTERE SPECIALISE
MECATRONIQUE ET MANAGEMENT
(MEs2M)
Accrédité par la Conférence
des Grandes Ecoles (n°996)
2016-2017
DOSSIER DE CANDIDATURE
ETAT CIVIL
NOM : ....................................................................... Prénom : ...................................................
NOM de Jeune Fille : ........................................................... .......................................................
Nationalité : ......................................................................... .......................................................
Date de naissance : .................................................... Lieu : ........................................................
Situation de famille :  Célibataire  Marié(e)
 Divorcé(e)
Adresse personnelle :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................................
Mail : ........................................................................
Adresse (pour l'année universitaire, si différente de l'adresse personnelle) :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................................
Numéro de Sécurité Sociale / INSEE (résidant en France ) : ......................................................
INFORMATION ET LIEU DE DEPOT DU DOSSIER :
Dossier à transmettre, au choix :
 par voie postale à l'adresse suivante :
POLYTECH LILLE - Admissions "Mastère Spécialisé MEs2M"
Mme Sandrine WALLE, bureau C104b
Cité scientifique – 2 Bd Paul Langevin,
59 655 VILLENEUVE D'ASCQ,
 soit sous forme numérique à [email protected]
Pour de toutes informations ou questions, téléphone : (33) 03 28 76 74 18
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
Dossier reçu le : .........................................................
1
SITUATION ACTUELLE
 Etudiant
Diplôme préparé : ........................ ..................................................................
 Sans emploi
Indemnisation ASSEDIC :
 Oui
 Non
 Salarié
Employeur et adresse : ................ ..................................................................
......................................................................................................................................................
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CURSUS SCOLAIRE
BAC Série : ..............................................................
Mention :
 Sans
 Assez Bien
 Bien
 Très Bien
Année d'obtention :........................................
Diplômes obtenus
Année
Etablissement
Diplôme préparé
Diplôme obtenu
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Connaissance des langues (1)
Langue maternelle : ..................................................
Langue étrangère 1 : ..................................................
Langue étrangère 2 : ..................................................
Langue étrangère 3 : ..................................................
(1) +++ Très bonne connaissance
++ Connaissance moyenne
Lue
Ecrite
Parlée
....................... ..............................................
....................... ..............................................
....................... ..............................................
+ Notions élémentaires
Séjours significatifs à l'étranger : (Pays, durée, activité)
......................................................................................................................................................
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Connaissance des langages informatiques, lesquels :
......................................................................................................................................................
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Etes-vous candidat dans d'autres mastères :
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......................................................................................................................................................
2
CURSUS PROFESSIONNEL
Emplois occupés (même de courte durée)
Dates
Durée
(du … au …)
(temps complet / partiel)
Poste occupé
Lieu
Stages effectués durant les études (ayant donné lieu à signature d'une convention)
Dates
Durée
(du … au …)
(temps complet / partiel)
Poste occupé
Lieu
3
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
 C.V.
 Une lettre manuscrite, d'une page au moins, exprimant les motivations de la
candidature et présentant le projet professionnel
 Photocopies des diplômes et certificats obtenus depuis le baccalauréat
 Notes du dernier diplôme obtenu
 Photocopie de la carte d'identité ou passeport
 Si possible, une lettre de recommandation (c.f. page suivante du dossier)
 Eventuellement, attestation d'emploi (3 dernières années)
 Pour les demandeurs d'emploi indemnisés : copie de la notification de décision des
ASSEDIC
Ceci n'est pas le dossier d'inscription à l'Université. Cette démarche sera faite ultérieurement
après l'admission au mastère (fin septembre / début octobre)
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MASTERE SPECIALISE
MECATRONIQUE ET MANAGEMENT
(MEs2M)
2016-2017
CANDIDATURE A L'ADMISSION EN MASTERE SPECIALISE
Lettre de recommandation confidentielle d'un enseignant choisi par le candidat
Cette attestation doit être mise sous enveloppe cachetée et, si possible, être incluse dans le dossier adressé par le
(la) candidat(e).
Elle pourra aussi être affranchie et envoyée par courrier séparé, soit, à l'adresse suivante : POLYTECH LILLE Admissions "Mastère Spécialisé MEs2M", Cité scientifique – 2 Bd Paul Langevin, 59 655 VILLENEUVE
D'ASCQ, soit sous forme numérique à [email protected]
Concerne Mr, Mme : ................................................
Diplôme : ................................................................... Etablissement : ........................................
1 – Veuillez préciser dans quelles conditions vous avez connu le candidat, et donner cotre appréciation
personnelle sur ses capacités intellectuelles comme sur l'intérêt qu'il (elle) aurait à poursuivre une année d'études
en vue de l'obtention du Mastère Spécialisé "Mécatronique et Management"
2 – Parmi les étudiants qui ont cette année suivi le même enseignement que le (la) candidat(e) et qui étaient au
nombre de ………… vous considérez l'intéressé(e) comme étant :






Exceptionnel(le) – Dans les premiers 5%
Très Bon(ne) – Dans les 5 à 10% supérieurs
Bon(ne) – Probablement dans les premiers 20%
Au dessus de la moyenne – Probablement dans les premiers 50%
Au dessous de la moyenne – Au-delà des premiers 50% mais recommandable à d'autres titres
Très en dessous de la moyenne – Non recommandable
Nom, Qualité et signature
Cachet de l'établissement (optionnel) :
Date :
Veuillez préciser ci-dessous l'adresse email et le numéro de téléphone auxquels, en cas de
besoin, nous pouvons vous joindre :
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