Désignation de la personne de confiance

Désignation de la personne de confiance
Madame, Monsieur,
Vous venez d’être admis à l'Hôpital du Gier. Dès votre admission vous avez la possibilité de désigner
une «Personne de confiance» telle que la loi du 4 mars 2002 vous l’autorise.
Il s’agit d’une personne majeure proche de vous, avec laquelle vous avez tissé un lien
relationnel solide, à qui vous faites confiance : un membre de votre famille, un ami, un voisin,
votre médecin traitant …
Cette personne pourra, si vous le souhaitez, vous accompagner dans vos démarches à accomplir et
assister aux entretiens médicaux afin de vous aider, vous conseiller dans les meilleurs choix
thérapeutiques à adopter.
La personne de confiance pourra être consultée par le médecin si vous ne deviez plus être en
mesure de recevoir les informations médicales, ni d’exprimer vous-même votre volonté,
notamment de consentir à des actes thérapeutiques.
La personne de confiance n’a pas le droit d’accéder à votre dossier médical en dehors de votre
présence. Elle peut vous accompagner, sur votre demande, lors de la consultation de votre dossier.
Cette désignation est facultative.
Si vous souhaitez désigner une personne de confiance, vous devez remplir la «Fiche de désignation
de la personne de confiance». Cette désignation est valable pour toute la durée de votre
hospitalisation sauf choix contraire de votre part. Vous pouvez à tout moment révoquer ce choix
par écrit, il vous suffit d’en avertir le personnel hospitalier et de désigner, le cas échéant, une nouvelle
personne de confiance.
En entrant à l'Hôpital du Gier, nous vous demandons d’indiquer une personne à prévenir en cas de
besoin. Cette personne à prévenir est distincte de la personne de confiance. La personne de confiance
est désignée par écrit signé de votre part et a vocation à être présente à vos côtés chaque fois que
vous le souhaitez.
Nous vous souhaitons un agréable séjour.
Juin-2016
N° dossier
Important : En application de la loi n°2002-303 du 4 mars
étiquette réservée à l'Etablissement
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé et notamment de son article L.1111-6, le patient peut
désigner une personne de confiance qui sera consultée dans
l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information
nécessaire à cette fin. Si le malade le souhaite, la personne de
confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux
entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions.
Désignation de la personne de confiance
(parent, proche, médecin traitant)
 Je soussigné(e),
Nom marital : ………………………………….. Nom patronymique : ……………………………………..……
Prénom(s) : ……………………….…………………………………………………………………...……………...
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………….……………………………...…………...
Téléphone(s) : ……………………………….…. Fax / e-mail : …………………………….……………………..
Admis(e) en hospitalisation à compter du ……………….……………. dans le service de ………..………….

Je ne souhaite pas désigner une personne de confiance :
Je reconnais avoir été informé de la possibilité qui m’est offerte de désigner une personne de confiance, qui
peut-être révocable ou modifiable à tout moment, pour la durée de mon séjour. Toutefois je ne souhaite
pas pour l’instant désigner une personne de confiance (dans le cas où je changerai d’avis, je demanderai un
formulaire au secrétariat du service).

Je souhaite désigner comme personne de confiance :
Nom : ………………………………………..……. Prénom : ………………….……………………………….
Adresse : ………………………………………………………………….…………………………………….…
Téléphone(s) : …………………………………………/ fax /e-mail : ……………………………….………….
Fait à ………………………...
SIGNATURE DU PATIENT
Le ……………………………
Cadre réservé à la personne de confiance Je certifie avoir été informé(e) de ma
désignation en qualité de personne de confiance :
Fait à ………………………...
Le ……………………………
SIGNATURE
Juin-2016