Fiche d`inscription / Course à pied nocturne « La Frontale » Samedi

Fiche d’inscription / Course à pied nocturne
« La Frontale »
Samedi 14 janvier 2017
18h00
Saint-Jean les Deux Jumeaux
Nom : ………………………………………
Prénom : ……………………………………
Date de naissance : ……… / ……… / ……………
Adresse : ..............................................................................................................................................................................
Code Postal : ………………………………………………
Ville : ……………………………………………………………
Téléphone portable : …………………………………………………
Téléphone domicile : …………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pièces à joindre obligatoirement:
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Règlement à l’ordre de « Saint-Jean Animations ».
Pour le 13 km : 15 € .
Pour le 21 km : 20 €.
-
Certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition ou
licence. (Cf : règlement de l’épreuve).
-
Fiche d’inscription dûment remplie.
Par cet engagement, j’atteste l’exactitude des renseignements et l’acceptation du règlement de l’épreuve.
A retourner à :
Mairie de Saint-Jean les Deux Jumeaux
« La Frontale »
46, Rue Raymond Poincaré 77660 Saint-Jean-les-Deux-Jumeaux.
[email protected]
Signatures