02/03/2016 ROUX Alexandra L2 CR : Nyl CHEMLI Digestif Pr. D
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DIGESTIF - Ascites 02/03/2016 ROUX Alexandra L2 CR : Nyl CHEMLI Digestif Pr. D. BOTTA-FRIDLUND 10 pages Ascites Plan : A. Définition et sémiologie du péritoine B. Éléments du diagnostic et sémiologie I. Éléments du diagnostic II. Examen clinique III. Diagnostics différentiels C. Physiopathologie et étiologies D. Composition I. Ponction II. Contenu E. Mécanismes de l'ascite transsudative F. Complications G. Diagnostic I. Diagnostic étiologique II. Démarche diagnostique H. Causes des ascites L'ascite est un symptôme qu'on retrouve dans beaucoup de maladies et beaucoup de spécialités, et pour lesquelles l'enquête étiologique (pour trouver la cause) est assez vaste. Quand on est face à une ascite, on pense cause hépatique car c'est la plus fréquente. A. Définition et sémiologie du péritoine Le péritoine est composé de 2 feuillets : le péritoine pariétal et le péritoine viscéral, avec une cavité virtuelle. Une ascite se définit comme la présence d'un liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale. Ce liquide n'est pas n'importe lequel, c'est un liquide transparent, clair, limpide, avec absence de sang, de pus ou de bilH A l'état pathologique, on peut également avoir : – Hémopéritoine : si distension par du sang – Pneumopéritoine : si distension par de l'air – Péritonite : si distension par du pus (perforation d'un abcès, d'un organe avec une surinfection) – Cholépéritoine : si distension par de la bile (perforation des canaux biliaires) Si la distension est due à un liquide limpide qui n'est ni du sang, ni de la bile, ni du pus, on parle d'ascite. Mais dans le cas d'un épanchement de sang ou de bile, les causes et les circonstances diagnostiques sont différentes. Le liquide peut parfois être chyleux (rempli de triglycérides, de lipides pendant la période postprandiale). On parle d'ascite chyleuse (fuite lymphatique). Cette ascite fait aussi partie des ascites car l'enquête est similaire à celle des autres ascites. 1/10 DIGESTIF - Ascites B. Éléments du diagnostic et sémiologie I. Éléments du diagnostic C'est parfois évident lorsque le patient arrive avec un ventre énorme. L'ascite se recherche à l'examen clinique. L'installation est rapide ou progressive. L'ascite est généralement indolore (ou peut entraîner quelques faibles douleurs abdominales pendant son installation), ce qui permet d'orienter le diagnostic. C'est la prise de poids et l'augmentation du volume du ventre qui est la cause de la venue du patient. Elle devient gênante lorsque son volume augmente trop et provoque : – une augmentation du volume de l'abdomen – un déplissement de l'ombilic, voire une hernie ombilicale – une dyspnée (par gêne du mouvement du diaphragme) – une prise de poids CR : c'est la prise de poids et l'augmentation progressive de l'abdomen qui fait s'inquiéter les patients, et non la douleur. Elle est détectable cliniquement si la quantité de liquide est supérieure à 2 litres. Une ascite de faible abondance ne peut être détecté que par échographie. Dans le cas où on peut la détecter cliniquement, le diagnostic est confirmé par ponction (quand volume très important) ou échographie. A retenir : Dyspnée + douleurs importantes + complications sur l'Ombilic → ponction urgente de l'ascite II. Examen clinique a) Inspection A l'inspection l'abdomen est distendu, augmenté de volume de façon symétrique mais variable selon la position du sujet en fonction de la pesanteur. La peau est lisse, tendue et luisante. L'ombilic peut être déplissé. Un œdème hypogastrique ou du scrotum ainsi que la saillie d'une hernie sont fréquemment associés (ascite inguinoscrotale). Au niveau du grill costal et des flancs une circulation veineuse collatérale cave supérieure ou inférieure ou cave/cave doit être recherchée (signe d'hypertension portale). Le patient peut être jaune. b) Percussion A la percussion on entend une matité de l'hypogastre et des flancs : – déclive – mobile – concave vers le haut – avec un tympanisme péri ombilical. La matité et les autres sonorités sont variables avec la position du malade, c'est une matité mobile. Il est nécessaire de mobiliser le patient pour mettre en évidence une ascite de faible abondance. C'est une matité déclive car plus importante sur les flancs du patient. 2/10 DIGESTIF - Ascites Ailleurs la matité est dite « en damier », hétérogène : c'est la signification d'une ascite infectée, purulente ou néoplasique. A la percussion : – si c'est sonore → c'est de l'air – si c'est mat → c'est du liquide c) Palpation La palpation des organes intra-abdominaux est difficile, surtout si l'ascite est très importante. On peut détecter 2 signes : – le signe du glaçon : choc en retour lié à la remontée du foie au sein du liquide d'ascite, il faut que le foie soit dur, palpable. Il « flotte » dans l'ascite. Ce signe se voit essentiellement dans les cirrhoses. – le signe du flot : il s'agit de la transmission de l'onde à travers le liquide. On place une main d'un côté du ventre, on donne une petite tape de l'autre côté et on doit sentir l'onde arriver sur l'autre main. C'est la transmission transabdominale liquidienne d'une pression controlatérale. d) Autres signes D'autres signes sont à rechercher : – épanchements pleuraux, surtout à droite (CR : à rechercher en second) – œdèmes des membres inférieurs → anasarque (= œdème généralisé) (CR : à rechercher en priorité) – dyspnée et tachycardie dans les grands épanchements (compression du diaphragme et de l'oreillette droite) – touchers pelviens III. Diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels de l'ascite sont : – le globe vésical (vessie gonflée car ne peut s'évacuer donc matité convexe vers le haut, avec symptômes douloureux) – une obésité abdominale importante (CR : ex → un syndrome métabolique, c'est l'échographie qui différencie) – un volumineux kyste (ovarien, rénal ou hépatique) ou une tumeur kystique ➢ matité déclive mais non mobile et concave vers le bas ➢ sonorité des flancs ➢ l'échographie corrige le diagnostic 3/10 DIGESTIF - Ascites – autres épanchements (sang, bile, chyle) ➢ entraînent des douleurs +++ (CR : les douleurs dans les épanchements sont très importantes et permettent d'orienter les diagnostics différentiels ➢ sont différenciés grâce à la ponction Photo en haut à droite : étranglement d'une hernie ombilicale → ponction d'urgence. L'ascite peut également se rompre. L'ascite à l'imagerie : – Échographie : la poche noire est du liquide donc de l'ascite. – Tomodensitométrie : liquide autour du foie (CR : foie en gris claire à gauche de la photo, liquide autour gris foncé) C. Physiopathologie et étiologies Est-ce une ascite mécanique ou inflammatoire ? Il existe 3 types de mécanismes principaux de formation d'ascite dont 2 principaux : 1) Excès de production de liquide péritonéal (++) → Ascite mécanique. On parle de transsudat. Une hyper pression entraîne une sortie de liquide des vaisseaux. Les causes sont : – hypertension portale (HTP) due à la cirrhose (CR : HTP responsable également d'une grosse rate) – insuffisance cardiaque droite (→ hyperpression dans système cave inférieur) – péricardite. 4/10 DIGESTIF - Ascites 2) Gêne à la résorption du liquide péritonéal par obstruction ou inflammation péritonéale (++) Ascite inflammatoire. On parle d'exsudat. Les causes sont : – carcinose péritonéale (CR : métastase péritonéale, l'ascite peut être révélatrice du cancer sous-jacent mais il est déjà à un stade métastatique et extensif – tuberculose abdominale (CR : Tuberculose = granulations du péritoine, avec exsudation) – mésothéliome (cancer primitif de la plèvre) 3) – – – – Rupture intra-péritonéale d'un conduit liquidien : (moins fréquente) canal lymphatique intestinal : ascite chyleuse (blanche comme du lait) car riche en chylomicrons canal lymphatique hépatique : après chirurgie hépatique canal pancréatique : pancréatites aiguës, (ou fracture du pancréas lors d'un accident de voiture par exemple) uretère : traumatisme, chirurgie D. Composition I. Ponction d'ascite Vient après le diagnostic. L'endroit classique de la ponction est à gauche. On prend la ligne entre l'épine iliaque antéro supérieure et l'ombilic et on pique au 2/3 en partant de l'ombilic. Mettre le patient en déclive suffit pour vider l'ascite, pas besoin d'aspirer. CR : c'est une procédure très réglementé, on pratique TOUJOURS aux 2/3) II. Contenu On prélève 4 tubes lors de la ponction d'ascite pour faire 4 études : l'aspect du liquide, la biochimie, la cytologie et la bactériologie. a) Aspect du liquide Le liquide est clair et transparent ou légèrement trouble. Il peut être légèrement rosé si c'est une ascite hémorragique ou lactescent si c'est une ascite chyleuse. Si le liquide est trouble → on suspecte une inflammation. Si c'est une ascite hémorragique → on suspecte une ascite cancéreuse. 5/10 DIGESTIF - Ascites b) Biochimie On cherche la richesse en protéines : – < 25 g/L : transsudat – > 25 g/L : exsudat On recherche également des lipides et des amylases, selon qu'on suspecte une cause pancréatique... c) Cytologie On peut trouver des leucocytes ou des cellules. Polynucléaires : – PNN > 250 /mm3 → infection du liquide d'ascite – Lymphocytose augmentée (75 % de 1000 globules blancs / mm3) → diagnostic de tuberculose Cellules anormales, dysplasiques ou néoplasiques → diagnostic de cancer d) Bactériologie C'est assez difficile d'avoir une bactério fiable, la rentabilité est très mauvaise. On effectue un ensemencement sur milieu d'hémoculture pour augmenter le rendement de l'examen, cependant il ne faut pas attendre d'avoir le germe pour donner l'antibiotique ! CR : dès qu'on a posé le diagnostic (ex tuberculose), on administre le traitement de suite sans attendre car ça serait du temps perdu pour le patient E. Mécanismes de l'ascite transsudative : 6/10 DIGESTIF - Ascites Le mécanisme général est : • Une hypovolémie qui stimule les barorécepteurs et les volorécepteurs cardiovasculaires. Ceux-ci activent des mécanismes compensateurs : le système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (au niveau rénal), les catécholamines, l'ADH/Vasopressine qui vont permettre la réabsorption de Na et d'H2O. Cette réabsorption entretient l'ascite et cause des œdèmes. C'est un phénomène qui s'auto-entretient. Les causes de l'hypovolémie diffèrent. Dans le cas d'une cirrhose ++ : l'hyperpression portale Dans le cas d'une insuffisance cardiaque : hyperpression cave → le liquide sort des vaisseaux pour aller dans l’abdomen. Le liquide n'est donc plus dans les vaisseaux = hypovolémie. Le patient va alors fonctionner comme si on lui avait soustrait une quantité importante de liquide (comme une hémorragie aiguë, une fièvre élevée). Rappel : En temps normal, ce qui permet de garder le liquide à l'intérieur des vaisseaux ce sont les protéines (albumine+++, qui est synthétisée par le foie) qui créent une pression oncotique. Celle-ci s'équilibre avec la pression hydrostatique qui a tendance à faire sortir le liquide des vaisseaux. Foie malade → baisse de la synthèse de l'albumine • Syndrome néphrotique : c'est une glomérulopathie, une pathologie rénale qui fait que les protéines du sang telles que l'albumine sont éliminées dans les urines anormalement : on a une albuminurie et une hypoalbuminémie dans le sang qui entraîne une diminution de la pression oncotique. Le même mécanisme existe chez les personnes extrêmement dénutries (quand on voit les enfants à la télé très maigres avec un gros ventre) : syndrome carentiel de Kwashiorkor (dénutrition protéique majeure). Le système d'ascite pauvre en protéine peut parfois être mis en défaut par l'altération de la paroi (sinus capillaires intra-hépatiques) donc les ascites ne sont pas forcément pauvres en protéines. MAIS il faut néanmoins retenir : – Ascite pauvre en protéines → ascite mécanique – Ascite riche en protéines → ascite inflammatoire F. Complications Les complications de l'ascite sont les suivantes : ➢ dyspnée, tachycardie ➢ ascite trop volumineuse → ponction évacuatrice en urgence ➢ hydrothorax associé ➢ complications ombilicales ➢ rupture de l'ombilic ➢ hernie ombilicale ➢ hernie ombilicale étranglée ➢ infection du liquide d'ascite ➢ péritonite bactérienne spontanée ➢ PN > 250/mm3 avec ou sans germe identifié ➢ syndrome hépato-rénal La prof n'a pas dit ce qui est en italique. 7/10 DIGESTIF - Ascites G. Diagnostic I. Diagnostic étiologique Il est basé sur l'examen clinique, les prélèvements biologiques, l'exploration et l'imagerie. • Examen clinique : anamnèse et examen – Facteurs de risque, causes et symptômes de cirrhose – Facteurs de risque et symptômes de maladie cardiaque ou broncho-pulmonaire – Symptômes de cancer digestif, génital, lymphome – Facteurs de risque, causes et symptômes de syndrome néphrotique – Antécédents de traumatisme ou chirurgie abdominale, exposition à l'amiante CR : à chaque fois on interroge le patient s'il a déjà eu les FDR, les symptômes etc... • Laboratoire : • Examens sanguins et urinaires : – Protéinurie des 24h – NFS, touchers pelviens, tests hépatiques – proBNP, BNP (marqueurs d'une insuffisance cardiaque) CR : BNP = peptide natriurétique de type B – créatinine • Analyse du liquide d'ascite (CR : c'est cet examen complémentaire à faire en priorité) – Biochimie, cytologie, bactériologie • Imagerie : • Échographie abdominale – dysmorphie hépatique (foie cirrhotique ou non), signes d'HTP – dilatation des veines hépatiques ou de la VCI – épaississement péritonéal – tumeur ovarienne ou digestive – obstruction des veines sus hépatiques (syndrome de Budd Chiari) • Scanner et IRM – utile pour compléter l'écho, surtout dans les causes tumorales ou pancréatiques • Coelio-laparoscopie : chirurgie permettant de regarder à l'intérieur du péritoine, examen de seconde intention fait si les autres examens n'ont rien donné. • Exploration du péritoine, du petit bassin et des organes abdominaux • Biopsies pour histologie du péritoine – diagnostic de carcinose, mésothéliome ou tuberculose abdominale – inutile dans l'ascite commune du cirrhotique 8/10 DIGESTIF - Ascites II. Démarche diagnostique Elle se base sur la recherche des 3 causes principales causes d'ascite : cirrhose, cancer et insuffisance cardiaque. Examen clinique Liquide d'ascite Échographie abdominale / cardiaque Diagnostic Symptômes de cirrhose Transsudat Symptômes de cirrhose Cirrhose décompensée Symptômes d'insuffisance cardiaque Transsudat (mais riche en protéines) Symptômes d'insuffisance cardiaque IC Cancer Exsudat contenant des cellules malignes Tumeur Biopsies, carcinose, mésothéliome (cancer très évolué, phase terminale) ex : cancer de l'ovaire, qui se découvre grâce à une ascite et se soigne très bien Autres Autres Autres BNP H. Causes des ascites Conclusion : L'ascite est un symptôme dont il faut trouver la cause. L'enquête étiologique est primordiale et doit être orientée par les résultats de la ponction. La cirrhose (transsudat) et le cancer (exsudat) sont les deux étiologies les plus fréquentes. 9/10 DIGESTIF - Ascites 10/10