L`efficience des thérapies: Un défi commun pour l

L’efficience des thérapies:
Un défi commun pour
l’ambulatoire et l’hôpital
3ème cycle en sciences pharmaceutiques
Villars-sur-Ollon 8-12 septembre 2008
Dr Pierre Chopard, Service qualité des soins,
HUG
L’itinéraire* clinique
Exemples de mise en œuvre dans les
HUG
* Indication du chemin à suivre
Synonyme
• En anglais: critical pathway, clinical pathway,
integrated care pathway…
• En français: chemin clinique…
Historique
• Issus de méthodes de planification
provenant de l’industrie:
– La Critical Path Method (CPM)
– Programme Evaluation and Review Technique
(PERT)
• Objectifs: mieux planifier et organiser les processus
complexes (immobilier, aérospatiale…)
Itinéraires et systèmes de santé
• 1980: diffusion débutante
• Freins: - médecine est un « art »
- imprévisibilité
- individualisme des professionnels de soins
- méconnaissance des processus
organisationnels
- approche par filière professionnelle
Itinéraire clinique *
• Décrit tous les éléments du processus de prise en charge
en suivant le parcours du patient au sein de l’institution
• Objectifs:
– planifier, rationaliser, standardiser la prise en charge
pluridisciplinaire de patients présentant un problème de santé
comparable.
– Réduire la variabilité non justifiée
– Améliorer la coordination et la communication entre les
acteurs concernés
• S’appuie sur des règles de bonnes pratiques (EBM) et
tient compte du contexte local
*Haute Autorité en Santé, le chemin clinique, guide 2005
www.has.fr guide chemin clinique 2004
www.has.fr guide chemin clinique 2004
Processus de production
méthode
éléments
d'entrée
-matière
-information
-objet
-patient
environnement
transformation
ressources
humaines
ressources
matérielles
éléments
de sortie
-matière
-information
-objet
-patient
-décision
Taches
Temps
W Sermeus, K Vanhaecht: Ques sont les itinéraires cliniques?
Itinéraires cliniques ≠ Guide-lines
Source: P Meeus 2006, Cipiqs
Itinéraires cliniques aux HUG
• Virage ambulatoire
• Plan stratégique 2006-2010
– Organisation des soins qui favorise l’interdisciplinarité, la
concertation et la coordination des soins
• Opération Victoria
– Améliorer l’efficience
Elaboration et mise en œuvre de l’IC
www.has.fr guide chemin clinique 2004
L’organisation générale du projet
Itinéraires cliniques aux HUG
• 12 itinéraires cliniques retenus prioritaires
– 2 sont opérationnels (cataracte, varice)
– 5 « pré-opérationnels » (insuffisance cardiaque,
embolie pulmonaire, cholécystectomie, hernie
inguinale, ascite)
– Autres: en dvpt
Ascite:
situation du problème
• Fréquent
• Variabilité des attitudes
• Efficacité d’une intervention spécialisée
• Recommandations stables (grade IA)
– International ascites club
– European Association for the Study of the Liver (EASL)
Itinéraire « ascite » 16
Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
197 patients with ascites
Bini et al. Hepatology 2001;34:108
P<0.001
Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
Composition du groupe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anne Iten
Andrea De Gottardi
Amparo JACOT
Astrid HUCHET
Isabelle SCHNYDER
Pierre-Andre BERRET
Sebastian CARBALLO
Arnaud Perrier
Antoine Hadengue
SMIG
Gastro
Endoscopie
Méthodologie
7 CL
7CL
SMIG
SMIG
Gastro
18
Itinéraire « ascite » 18
Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
Méthode
9Biblio
9Réunions
• Groupe de travail
• Mise au point versions 1, 2, 3 avec AP/AH
• Temps de travail estimé
2 personnes
6 personnes
8 personnes
Total
Itinéraire « ascite » 19
≥ 40 h
≥8h
≥2h
≥ 144 h
Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
20
PHASES
Phase
0
ETAPES
INTERVENTIONS OU ORDRES MEDICAUX
INTERVENTIONS
INFIRMIERES
QUAND /
DELAI en
heures
Matériel :
Chimie : 1 hémogard
vert 4ml
Hématologie : 1
hémogard mauve 3ml
Hémostase : 1
hémogard bleu 2,7ml
4
DOCUMENT DE
REFERENCE
(Guidelines)
5Présence d’une ascite clinique
5Absence de cause connue d’ascite sans relation avec une
hypertension portale (p.ex. carcinome ovarien, pancréatite)
Critères
d’entrée
1
Prise de sang Bili (tot, conj), phos alc, GGT, ALT, AST, Na,
K, Créat, urée, albumine, protéines, FSC, INR, fibrinogène,
facteur V
Evaluation
initiale
•Echographie abdominale
pratiquée par le gastroentérologue de garde, à la recherche
de
5Carcinome hépatocellulaire
5Thrombose portale ou sus-hépatique
(aussi samedi et dimanche le matin, bip 6 857 466 ou pager)
Ponction d’ascite
5En urgence, diagnostique
5En urgence, évacuatrice si ascite tendue et/ou dyspnée
5Différée, évacuatrice si absence de critères d’urgence
wContre-indications :
Thrombocytes < 20 M/L ou INR>6
Lors d’une ponction évacuatrice, administrer 10 g
d’albumine iv par litre d’ascite
NEJM 2004. 350:164654
GRESI : Technique de
prélèvement sang
24
Surveillance :
poids avant et après la
ponction
TA et puls aux 15
minutes
Observation de
l’aspect du liquide
évacué
Observation du
patient
Quantifier l’ascite
évacuée
Pansement
compressif sec
Repos au lit pendant
30 min après la fin de
la ponction
Surveillance du
12
Technique d’assistance
pour les actes médicaux
GRESI
21
IC et apport de l’informatique
Evaluation de l’IC: Exemple varices
Conclusion:
Préalables
identifiés
la
Difficultés
mise en
œuvre àIC
mise en œuvre d’un IC
Conclusions
• Les IC aident:
– Décrire les processus de soins
– Décloisonner / objectifs communs interprofessionnels
–…
• Points « sensibles »
– Nécessitent de documenter leur impact (indicateurs)
– Nécessitent éventuellement des ressources
additionnelles pour « suivre les patients » dans l’IC
Références
Sites internet:
– European Pathway Association www.e-p-a.org
– Haute Autorité en Santé www.has-sante.fr
– www.cipiqs.org (Collaboration Internationale des Praticiens
et Intervenants en Qualité (dans le domaine de la ) Santé