Examen et prise en charge des victimes d`agression sexuelle

SE PRÉPARER À CETTE ÉVENTUALITÉ
Examen et prise en charge
des victimes d’agression sexuelle
Caroline Rey-Salmon
Unité médico-judiciaire, Hôtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 4. [email protected]
S
elon l’enquête nationale menée
en 2000, environ 50 000 femmes
sont victimes chaque année d’attouchements sexuels, de tentative de
viol ou de viol en France*. Seuls 5 % des
viols de femmes majeures feraient l’objet
d’une plainte.1 Or, entendre et examiner
une victime d’agression sexuelle ne s’improvise pas. Tout médecin doit donc se
préparer à cette éventualité pour ne pas
être pris au dépourvu lorsqu’il y sera
confronté. Même si le médecin ne réalise
pas lui-même l’examen gynécologique
et/ou anal, il doit pouvoir conseiller la
victime et l’orienter vers une prise en
charge adaptée et des soins appropriés.
Un examen qui peut être
thérapeutique
Le premier réflexe d’une victime d’agression sexuelle n’est pas toujours de se rendre dans un service de police ou de gendarmerie pour y déposer plainte. Elle
peut se présenter dans un service d’urgences ou chez son médecin traitant
pour y chercher de l’aide, du réconfort et
des conseils, voire solliciter des soins si
elle est blessée. Il est donc fréquemment
demandé aux médecins, en dehors de
toute procédure judiciaire, de recueillir
une histoire d’agression, de réaliser l’examen médical, les examens complémentaires et d’orienter la victime.
Pour ne pas réaliser un traumatisme
supplémentaire, l’examen doit se dérou* Il n’existe pas encore de statistiques des différentes unités médico-judiciaires, le recueil de
cette activité n’étant organisé au ministère de la
Santé que depuis janvier 2011.
ler dans le calme et avec la disponibilité
nécessaire. L’examen peut être thérapeutique si le médecin met en confiance
la victime, lui explique le déroulement de
l’examen, tout en restant attentif à son
état psychologique.
L’entretien : premier temps
de l’examen
Il est préférable de laisser la victime
faire un récit totalement libre de l’agression, sans l’interrompre. Des questions
ouvertes peuvent être posées pour préciser certains points. Au terme de l’entretien, le médecin doit être en mesure
d’avoir des données précises sur les éléments suivants :
– date, heure, lieu et circonstances de
l’agression ;
– agression unique ou répétée ;
– nature de l’agression (attouchements,
pénétrations sexuelles, éjaculation, port
de préservatif) ;
– menaces, violences associées ;
– liens entre la victime et l’auteur, liens
affectifs ou d’autorité.
L’examen somatique général
Il est particulièrement important, à un
moment où la victime a le sentiment de
ne plus avoir la maîtrise d’elle-même et
de son environnement, de l’informer précisément sur le déroulement de la
consultation et de recueillir son consentement à chaque étape.
L’examen débute toujours par un examen somatique général. Celui-ci vise à
rechercher des traces de violences
(ecchymoses, hématomes, morsures…)
qui sont précisément décrites (taille,
couleur, situation), voire consignées sur
un schéma ou au mieux photographiées.
Le retentissement fonctionnel des
lésions doit être précisé pour la détermination d’une éventuelle incapacité totale
de travail (v. p. 798).
La présence de tâches de sang ou de
sperme sur les vêtements impose de
conserver ceux-ci dans un sac en papier
(pas de sac en plastique) aux fins d’une
analyse ultérieure éventuelle par un
laboratoire de police technique et scientifique.
L’examen périnéal
L’examen périnéal est un examen spécialisé qui mérite d’être effectué de
manière urgente pour tenter de mettre
en évidence des éléments probants en
cas d’agression récente (moins de
5 jours) ayant comporté une pénétration
sexuelle. Le médecin ne doit pas hésiter
à passer la main à un confrère s’il ne se
sent pas compétent pour le réaliser.
Contrairement à une idée reçue, les
lésions ano-génitales sont rares dans le
cadre d’une agression sexuelle, et l’absence de lésion identifiable ne doit pas
remettre en cause la véracité des propos
de la victime. En cas de blessure(s), la
prise de clichés photographiques sous
colposcope permet de fixer les constatations et de limiter les examens itératifs.
Les lésions, lorsqu’elles existent, siègent dans la moitié inférieure de la région
génitale, notamment au niveau de l’hymen, de la fourchette postérieure et de la
fossette naviculaire.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Juin 2012
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
803
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–
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après
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:
–
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du
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REVUE
DU PRATICIEN
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Juin
2012
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suivant
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dans
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féministe
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fréquence
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depuis
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sans
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de
sperme.
site. contenir du sperme, même en l’absence
de dépistage
réalisés
pour
le virus
– conditions dansLAlesquelles
le médecin
a
E. Piet,
présidente
du Collectif
féministe
REVUE DU
62le code de
tats à la victime
estPRATICIEN
prévueVOL.
par
moment des faits et seront répétés à
contre de
le viol,
et M.-F. Casalis,
membre
de
lésion
traumatique.
Cette
recherche
La
recherche
sperme
est
impérative
si
temps
En
cas
d’interpellation
de
l’agresseur
de
l’immunodéficience
humaine
(VIH),
été
amené
à
réaliser
l’examen,
date
et
Juin
2012
: à nous de nous
fondatrice responsable du pôle formation,
procédure pénale et peut permettre, en
1 mois et à 3 mois (ou à 4 mois si un traidéclarent
ne
avoir
de
d’intérêts.
cytologique
s’effectue
écouvillonestCrécente
etde
a conflit
comporté
une
nsenteprésumé,
les enquêteurs
sont par
invités
à
le virus
de l’hépatite
etpas
celui
l’hépaheure ;
manifester
de l’agression
cas de séronégativité pour le VIH, d’intement antirétroviral a été prescrit).5
TOUS DROITS
RESERVES
- LAdélais
REVUE
DU PRATICIEN
nage
simple
et étalement
sur une
lame,
sans
pénétration
Les prélèvements
ts sont
requérir
dans
les meilleurs
tite B [en
l’absencesexuelle.
de vaccination],
et
– anamnèse, en citant entre guillemets
terrompre le traitement antirétroviral
Un dosage de l’hormone gonadotrolamelle
ni fixateur.
réalisés selon les données de l’anamivi. pour lasont
évaluation
de son
statut sérologique vissyphilis.
les déclarations de la victime ;
RR
chez la victime.
phine chorionique (β-hCG) plasmatique
à-vis des maladies sexuellement transces prélèvements
témoin
– doléances ;
dans tous lessont
siteslesusceptibles
de
ontact Tous nèse,
est réalisé chez toute femme en âge de
missibles. La communication des résulde l’état
sérologique
de lamême
victime
– examen
clinique
descriptif
;
Suivi,
prise
en charge
contenir
du sperme,
en au
l’absence
perme.
procréer.LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
tats
à
la
victime
est
prévue
par
le
code
de
moment
des
faits
et
seront
répétés
à
–
examens
complémentaires
réalisés ;
de lésion traumatique. Cette recherche
ative si
Juin 2012 soumisDans le cadre d’une possible
Il n’y a pas de réaction émotionnelle
procédure
pénale
et
peut
permettre,
en
1
mois
et
à
3
mois
(ou
à
4
mois
si
un
trai–
gestes
préventifs
réalisés
;
cytologique s’effectue par écouvillonrté une
sion chimique, c’est-à-dire l’administrastandardisée après une agression
5
cas de séronégativité pour le VIH, d’intement
antirétroviral
été prescrit).
– date du rendez-vous de suivi proposé ;
TOUS nage
DROITS
RESERVES
- LA REVUE
DU PRATICIEN
simple
etaétalement
sur lame,
sans
ments
tion de substances psychoactives à l’insu
sexuelle. L’orientation vers un psychoterrompre le traitement antirétroviral
– conclusion reprenant les éléments les
l’hormone gonadotro- RR
lamellede
ni fixateur.
’anam-Un dosage
de la victime, des prélèvements de sang
thérapeute doit être adaptée à chaque
chez la victime.
plus importants, précisant éventuellephine chorionique (β-hCG) plasmatique
Con
et d’urines méritent d’être effectués
situation et s’impose en cas de signes de
ment la durée de l’incapacité totale de
est réalisé chez toute femme en âge de
(v. p.808).
détresse psychique. L’état psychologique
Da
Suivi, prise
en charge
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
travail ;
procréer.
de la victime est réévalué par le médecin
l’exa
Juin 2012
– date de rédaction du certificat, signaDans le cadre d’une possible soumisIl n’y aTraitement,
pas de réaction
émotionnelle
mesures
préventives
à chaque nouveau contact, et notamment
sion
ture.
sion chimique, c’est-à-dire l’administrastandardisée après une agression
U PRATICIEN
lors de l’évaluation de la tolérance des
méd
La prévention d’une grossesse est
Un double est conservé par le médecin.
tion de substances psychoactives à l’insu
sexuelle. L’orientation vers un psychotraitements et des contrôles sérolodon
effectuée dans les 72 heures suivant
de la victime, des prélèvements de sang
thérapeute doit être adaptée à chaque
giques.
fois
l’agression par l’administration de lévoConclusion
et d’urines méritent d’être effectués
situation et s’impose en cas de signes de
Une plate-forme téléphonique est
à l’o
norgestrel. Les effets secondaires peu(v. p.808).
détresse psychique. L’état psychologique
Dans le cadre des agressions sexuelles,
disponible pour toutes les victimes d’inréda
vent comporter des nausées, voire des
de la victime est réévalué par le médecin
l’examen et la prise en charge sont l’occafraction, quelle que soit la nature de l’asa c
vomissements, une asthénie, des douTraitement, mesures préventives
à chaque nouveau contact, et notamment
sion d’une véritable rencontre entre le
gression ou le préjudice subi. Le « 08 vicleurs abdominales et des ménorragies.
lors de l’évaluation de la tolérance des
médecin et la victime. Cette rencontre,
La prévention d’une grossesse est
times », soit le 08 842 846 37, est un
Les indications du traitement anti traitements et des contrôles sérolodont les aspects sont multiples, sera pareffectuée dans les 72 heures suivant
C. Re
numéro non surtaxé, disponible 7 jours
rétroviral après exposition sexuelle
giques.
fois à restituer quelques années plus tard,
l’agression par l’administration de lévoUne plate-forme téléphonique est
à l’occasion d’un procès. Elle impose une
norgestrel. Les effets secondaires peudisponible pour toutes les victimes d’inrédaction claire du certificat médical et
vent comporter des nausées, voire des
fraction, quelle que soit la nature de l’asa conservation. •
vomissements, une asthénie, des douRR
gression ou le préjudice subi. Le « 08 vicleurs abdominales et des ménorragies.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
times », soit le 08 842 846 37, est un
Les indications du traitement anti C. Rey-Salmon déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts.
numéro non surtaxé, disponible 7 jours
rétroviral après exposition sexuelle
805
805
805
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Juin 2012
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
807
sur 7. Les écoutants sont des professionbnels qui écoutent, rassurent et orientent
En
la victime vers les associations d’aide aux
es
victimes de proximité.
en
us
Rédaction du certificat médical
aits
le cadre d’un examen sur réquisiRR EnDans
cas d’agression sexuelle récente
s,
tion, le certificat médical est remis à l’auayant comporté une pénétration sexuelle,
otorité requérante.
des prélèvements conservatoires sont
s)
Hors réquisition, le certificat médical
réalisés en vue d’une identification ADN
atest remis à la personne examinée, et à
de l’auteur : écouvillons utilisés pour la
on
elle seule. Les parents peuvent demanrecherche cytologique et écouvillon
der qu’un certificat médical leur soit
témoin de la victime congelés à -20 °C et
on
remis à l’issue de l’examen de leur enfant
qui sont placés sous scellés avant d’être
es
mineur.
exploités dans le cadre d’une procédure
cLe certificat médical est susceptible
judiciaire.
od’être produit en justice. Sa rédaction est
Des prélèvements bactériologiques
u.
toujours soigneuse. Le plan suivant est
locaux à la recherche de gonocoques
ar
proposé :
sont effectués si la victime a des signes
c– nom, qualité et adresse du praticien ;
locaux évocateurs d’infection, ou si l’exare
– identité de la victime ;
men est pratiqué à distance des faits allé– conditions dans lesquelles le médecin a
gués. En raison de la fréquence de l’inur
été amené à réaliser l’examen, date et
fection à Chlamydia trachomatis, il est
à
heure ;
recommandé de recueillir des urines aux
ne
– anamnèse, en citant entre guillemets
fins d’une recherche par polymerase
sles déclarations de la victime ;
chain reaction.
s– doléances ;
Parallèlement, des tests sérologiques
ul– examen clinique descriptif ;
de dépistage sont réalisés pour le virus
de
– examens complémentaires réalisés ;
de l’immunodéficience humaine (VIH),
en
– gestes préventifs réalisés ;
le virus de l’hépatite C et celui de l’hépan– date du rendez-vous de suivi proposé ;
tite B [en l’absence de vaccination], et
al
– conclusion reprenant les éléments les
pour la syphilis.
plus importants, précisant éventuelleTous ces prélèvements sont le témoin
ment la durée de l’incapacité totale de
de l’état sérologique de la victime au
travail ;
moment des faits et seront répétés à
– date de rédaction du certificat, signale
1 mois et à 3 mois (ou à 4 mois si un traiture.
on
tement antirétroviral a été prescrit).5
Un double est conservé par le médecin.
oUn dosage de l’hormone gonadotroue
phine
chorionique (β-hCG) plasmatique
Conclusion
de
est réalisé chez toute femme en âge de
ue
Dans le cadre des agressions sexuelles,
procréer.
in
l’examen et la prise en charge sont l’occaDans le cadre d’une possible soumisnt
sion d’une véritable rencontre entre le
sion chimique, c’est-à-dire l’administraes
médecin et la victime. Cette rencontre,
tion de substances psychoactives à l’insu
odont les aspects sont multiples, sera parde la victime, des prélèvements de sang
fois à restituer quelques années plus tard,
et d’urines méritent d’être effectués
st
à l’occasion d’un procès. Elle impose une
(v. p.808).
nrédaction claire du certificat médical et
a- Traitement,
sa conservation.
•
mesures
préventives RR
cLa prévention d’une grossesse est
un
effectuée
dans les 72 heures suivant
C. Rey-Salmon déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts.
rs
l’agression par l’administration de lévonorgestrel. Les effets secondaires peuvent comporter
desDUnausées,
voire
LA REVUE
PRATICIEN VOL.
62 des
Juin 2012
vomissements, une asthénie,
des douleurs abdominales et des ménorragies.
ATICIEN
Les indications du traitement anti rétroviral après exposition sexuelle
RR DOSSIER
RR
SUMMARY Examination
assault victims
URGENCES MÉDICO-JUDICIAIRES
and care of sexual
ORIENTER AU PLUS VITE LE
VERS UN SERVICE D’URGEN
Any general practitioner might have to examine and care for
a sexual assault victim in their professional practice. Taking
potentiellementtimecontaminante
font
to listen to the victim’s
storyl’obis essential tosur
direct7.theLes écoutants sont des professionnels
qui écoutent, rassurent et orientent
jet de recommandations
examination andnationales.
sample collection.En
The general
physical
screens
for physical injuries.laPerineal
victime vers les associations d’aide aux
pratique, deuxexamination
analogues
nucléosiques
examination
is specialized,
and should
within de proximité.
victimes
et une antiprotéase
sont
administrés
enbe performed
a very short period of time in the event of a recent assault
association le plus tôt possible, et au plus
with sexual penetration. The purpose of further examination
Rédaction du certificat médical
tard 48 heures isaprès
l’agression.
traito collect
evidence and Le
identify
the victim’s sexually
tement complettransmitted
dure 28
jours.
effets
Dans le cadre d’un examen sur réquisidisease
statusLes
to screen
for any seroconversion
duringfréquents
follow-up. Preventive
measures should
be certificat médical est remis à l’auindésirables sont
(nausées,
tion, le
on an
individual basis:
contragestion,
triple
vomissements, considered
asthénie,
douleurs
abdotorité
requérante.
antiretroviral therapy, immunoglobulins and hepatitis B
minales, diarrhée, douleurs musculaires)
Hors réquisition,
certificat médical
IsabelleleSec
immunization. Lastly, referrals to social or psychotherapeutic
et méritent d’être
explicités
et
combatest
remis
à
la
personne
examinée,
etfaculté
à Paris-Descartes, un
Unité médico-judiciaire,
Hôtel-Dieu,
services and/or associations are extremely helpful to the
[email protected]
tus pour ne pasvictim.
conduire à un abandon
elle seule. Les
parents peuvent deman-
Conduite à te
devant une su
de soumissio
du traitement.
der qu’un certificat médical leur soit
RÉSUMÉ Examen et prise en charge
Une prévention
de
la
séroconversion
des victimes d’agression sexuelleremis à l’issue de l’examen de leur enfant
de l’hépatite B peut
êtrepeut
réalisée
dans
les et à mineur.
Tout médecin
être amené
à rencontrer
prendre en
a soumission
chimique est l’admichargel’agression,
une victime d’agression
de
48 heures suivant
si lasexuelle
vic- dans le cadre
Le certificat
médical
est susceptible
son exercice professionnel.
Il estséroimportant qu’ild’être
s’accordeproduit en justice.
nistration,
à des fins
time n’est pas vaccinée
et le statut
Sa rédaction
est criminelles
le temps d’écouter le récit de l’agression pour orienter son
de substances
logique de l’agresseur présumé inconnu.
toujours soigneuse.ou
Ledélictueuses,
plan suivant est
examen et les prélèvements. L’examen somatique général
psycho-actives à l’insu d’une victime.
Elle comporte recherche
une sérovaccination
par
proposé
:
des lésions de violence. L’examen périnéal est
D’un
point deduvue
judiciaire,
la soumisimmmunoglobulines
l’injecnom,
et adresse
praticien
;
spécialisé anti-HBs
et mérite d’êtreet
effectué
dans de brefs–délais
en qualité
chimique
est en soi une infraction
comporté une pénétration
tion d’une dosecasded’agression
vaccin récente
dans ayant
un autre
– identité desion
la victime
;
sexuelle. Les examens complémentaires ont pour
but de
délictueuse
qui renvoie
à l’article
222-15
site.
– conditions
dans lesquelles
le médecin
a
mettre en évidence des éléments probants et de
code pénal
portant
suretl’administraEn cas d’interpellation de l’agresseur
été amené àdu
réaliser
l’examen,
date
déterminer le statut de la victime vis-à-vis des maladies
tion de substance nuisible. C’est une cirprésumé, les enquêteurs
sont invités
à
sexuellement transmissibles
pour dépister,
auheure
cours du;
constance
d’un délit (vol ou
requérir dans suivi,
les meilleurs
une Les mesures
– anamnèse,
en citant aggravante
entre guillemets
une éventuelle délais
séroconversion.
de
agression
sexuelle)
par cas, contragestion,
prévention
sontsérologique
à discuter au casvisévaluation de son
statut
les déclarations
de la victime
; ou d’un crime (viol).
trithérapie
antirétrovirale, immunoglobulines
à-vis des maladies
sexuellement
trans- et vaccination
– doléances ;La France a mis en place un système de
contre l’hépatite B. Enfin, l’orientation vers une prise en
recueildescriptif
des cas 1; et élaboré des recommissibles. La communication des résul– examen clinique
charge sociale, psychothérapique et/ou associative
mandations destinées aux cliniciens par
tats à la victimereprésente
est prévue
paraide
le code
une grande
pour la de
victime. – examens complémentaires réalisés ;
2
une circulaire
procédure pénale et peut permettre, en
– gestes préventifs
réalisés ;ministérielle. Le phénomène est étudié
l’Agence
française
cas de séronégativité pour le VIH, d’in– date du rendez-vous
de suivipar
proposé
;
sécuritéles
sanitaire
des
terrompre le traitement antirétroviral
– conclusionde
reprenant
éléments
lesproduits de
santé précisant
depuis 2003,
mais les retours de
chez la victime.
plus importants,
éventuellecasde
bien
documentés
sont de
faibles.3
RÉFÉRENCES
ment la durée
l’incapacité
totale
Suivi, prise en charge
Les médecins légistes sont sensibilisés
travail ;
1. Jaspard M, et l’équipe ENVEFF. Nommer et compter
à la soumission
chimique,
mais force est
les réaction
violences envers
les femmes : une première – date de rédaction
du certificat,
signaIl n’y a pas de
émotionnelle
Population et sociétés
de constater que les médecins généralisture.
standardisée enquête
aprèsnationale
uneen France.
agression
2001;364:1-4.
sont désemparés
face à ce type de
Un double tes
est conservé
par le médecin.
sexuelle. L’orientation vers un psycho2. Linden JA. Care of the adult patient after sexual
patients. Le diagnostic souffre le plus
thérapeute doit
être
adaptée
à
chaque
assault. N Engl J Med 2011;365:834-41.
4
situation et s’impose
de signes
deinjuy afterConclusionsouvent d’un retard à la prise en charge,
3. Sugar NF,en
Finecas
N, Eckert
LO. Physical
soit des
par agressions
une méconnaissance
sexual assault:
of a large case series. Am Dans
J
détresse psychique.
L’étatfindings
psychologique
le cadre
sexuelles, du diagnosGynecol 2004;190:71-6.
tic,
soitendu
fait sont
de prélèvements
non
de la victime estObstet
réévalué
par le médecin
l’examen et la
prise
charge
l’occa4. Chariot P, Dantchev N. Agressions sexuelles chez
appropriés.
Dans leentre
cas oùlel’hypothèse
à chaque nouveau contact, et notamment
sion d’une véritable
rencontre
l’adulte. In : Traité de médecine légale et droit de la
estrencontre,
avancée, quelle doit
lors de l’évaluation
de: Vuibert,
la tolérance
des
médecin et diagnostique
la victime. Cette
santé. Paris
2010:216-24.
être
la
prise
en
charge
? Comment
orientraitements5. etPrisedes
contrôles
sérolodont
les
aspects
sont
multiples,
sera
paren charge des situations d’exposition au risque
terquelques
la victime
? Quels
prélèvements
sont
viral chez l’adulte. In : rapport 2010 sous la direction
giques.
fois à restituer
années
plus
tard,
du Pr Yeni.téléphonique
Paris : La Documentation
française, à l’occasion d’un
utilesprocès.
et dans
quel
délaiune
? Comment les
Une plate-forme
est
Elle
impose
2010:350-62.
conserver
? Quelles
sont et
les erreurs à
disponible pour toutes les victimes d’inrédaction claire
du certificat
médical
éviter
fraction, quelle que soit la nature de l’asa conservation.
•?
RR
L
807
gression ou le préjudice subi. Le « 08 victimes », soit le 08 842 846 37, est un
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
numéro non surtaxé,
disponible
7 jours
Juin
2012
808
C. Rey-Salmon déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
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Juin 2012
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