Infection pulmonaire du sujet âgé - OMéDIT de Haute

4eme réunion régionale des
référents en antibiothérapie des
établissements de Haute-Normandie
…
Infection pulmonaire du sujet âgé
A. Barrel
CH Darnetal
Omedit Rouen 20 juin 2013
Cas clinique Mme H.
Patiente de 87 ans
•
Vit en EHPAD depuis 2 ans
•
Dyspnée et toux depuis quelques jours. (pas de contexte d’ épidémie grippale)
•
Dans ses antécédents :
–
–
–
–
–
•
Cardiopathie hypertensive
Hypercholestérolémie,
Insuffisance respiratoire chronique restrictive modérée (sur paralysie phrénique)
PTH droite, difficultés locomotrices.
Pas d’allergie
Traitement habituel : Statines, spironolactone, furosémide, zopiclone, dafalgan
2
Examen clinique
• Asthénie, anorexie Poids 78 kilos IMC 32
•
•
•
•
T° : 38°3
TA : 125/75 mm hg
Fréquence respiratoire : 25/mn
Saturation en O2 : 92% en air ambiant
Auscultation :
– murmure vésiculaire moins bien perçu en base gauche,
– rares ronchi dans les deux champs
– foyer net de râles crépitants à la base droite,
• Examen cardiaque : fréquence irrégulière vers 110/mn, pas de souffle,
OMI bilatéraux prenant le godet, pas de turgescence jugulaire ni RHJ.
• Abdomen, urines, vigilance RAS
3
Hypothèse diagnostique
• Pneumopathie aigue basale droite en milieu
institutionnel (communautaire/nosocomiale)
• Sur terrain d’insuffisance respiratoire
chronique restrictive modérée
• AC/FA incidente,
• Potentielle insuffisance cardiaque
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Signes évocateurs
d’infection des voies
respiratoires basses
(Afssaps)
• Association ou succession de :
- toux souvent grasse
- au moins un signe fonctionnel ou
physique d’atteinte respiratoire basse :
– dyspnée, douleur thoracique,
– sifflement, signes
auscultatoires récents diffus ou
en foyer
• au moins un signe général suggestif
d’infection:
– fièvre,
– sueurs, céphalées, arthralgies,
mal de gorge, « rhume ».
Signes évocateurs
de pneumonie
Fièvre > 38,5°C
- Tachycardie >100 /min
- Polypnée > 25 /min
- Douleur thoracique
- Absence d’infection des voies
respiratoires hautes
- Impression globale de gravité
- Signes auscultatoires en foyer (râles
crépitants).
Mais symptomatologie trompeuse
chez le sujet âgé, en cas de
comorbidité et/ou de
vie en institution.
5
Chez le sujet âgé : circonstances
parfois plus trompeuses
•
•
•
•
•
•
•
Confusion
Somnolence
Chute
AEG, anorexie
Décompensation cardiaque
Difficultés d’examen (coopération, démence)
Moyens limités dans certains EHPAD…
6
Qu’auriez-vous fait?
•
•
•
•
•
•
NFS plaquettes
CRP
Procalcitonine
ECG
Gazométrie
Ionogramme plasmatique urée créatinine
7
Choix :
•
•
•
•
•
•
NFS plaquettes
CRP
Procalcitonine
ECG
Gazométrie (si c’est possible)
Ionogramme plasmatique urée créatinine
8
Examens para cliniques
• NFS : hyperleucocytose (12 G/l) à P neutrophiles (88 %)
• CRP 85
• Créatininémie : 101 mmol/l
clairance MDRD : 48 ml/mn
• Ionogramme plasmatique normal
• albumine 28 g/l protidémie : 67 g/l
• Gazométrie en AA: PH 7,43. PaCo2 : 6,7 kPa. PaO2 : 8,3 kPa. HCO3 : 35
mmol/l Sat : 92%
• ECG : AC/FA
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Qu’auriez-vous fait – 2 ?
• J’attends la radio thoracique pour traiter
• J’attends les prélèvements bactériologiques
pour traiter
• Je transfère pour hospitalisation
• Je traite immédiatement par antibiotiques
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La radio pulmonaire
• Radio thorax :
– ascension de l’hémi coupole diaphragmatique gauche
– image de foyer de condensation lobaire inférieur droite
• Quand :
– Rapidement si c’est possible sur place
– Dans un deuxième temps en l’absence de signes de gravité
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Identifier le germe?
•
•
•
•
ECB crachats
Hémocultures
Recherche de BK
Antigènes urinaires pneumocoque ou
légionella pneumophila
• Fibroscopie bronchique avec prélèvement
protégé
12
Identifier le germe?
Pneumonie non compliquée, pas de contage
•
•
•
•
ECB crachats
Hémocultures
Recherche de BK
Antigènes urinaires pneumocoque ou
légionella pneumophila
• Fibroscopie bronchique avec prélèvement
protégé
13
Hospitalisation si signes de gravité
• atteinte des fonctions supérieures (altération de la
conscience),
• atteinte des fonctions vitales :
PA systolique < 90 mm Hg,
pouls > 120 /min,
fréquence respiratoire > 30 /min
• température < 35°C ou ≥ 40°C
• néoplasie associée (active ou diagnostiquée dans
l’année, hors baso)
• pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.
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Identifier le germe? 2
Signes de gravité - hospitalisation
•
•
•
•
ECB crachats
Hémocultures
Recherche de BK si contexte
Antigènes urinaires pneumocoque et
légionella pneumophila
• fibroscopie bronchique avec prélèvement
protégé : voir au cas par cas sur échec du
traitement ou aspect atypique
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Germes impliqués?
• Strepto pneumoniae fréquent , parfois de
sensibilité réduite à la pénicilline en
institution
• Bacilles gram négatif (flore bucco-dentaire,
troubles de déglutition)
• Staphylocoque aureus, souvent Meti-R si
comorbidité et dépendance
• Place des atypiques?
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Qu’auriez-vous fait – 2
(rappel)
• J’attends la radio thoracique pour traiter
• J’attends les prélèvements bactériologiques
pour traiter
• Je transfère pour hospitalisation
• Je traite immédiatement par antibiotiques
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Choix – 2 :
• J’attends la radio thoracique pour traiter
• J’attends les prélèvements bactériologiques
pour traiter
• Je transfère pour hospitalisation (si conditions
problématiques sur place)
• Je traite immédiatement par antibiotiques
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Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse
(AFFSAPS juin 2005)
Annexe 6
Anti-infectieux (Antibiotiques)
• Ne prescrire un antibiotique que si la probabilité qu’il s’agisse d’une
infection bactérienne et non virale est forte (pathologie respiratoire
aiguë) et qu’il s’agit bien d’une infection et non d’une colonisation
(pathologie urinaire).
• Adapter la posologie à la fonction rénale, de nombreux antibiotiques
étant éliminés par voie rénale sous forme active.
• Surveiller l’espace QT à l’ECG avec les médicaments pouvant induire
des torsades de pointe par exemple l’érythromycine.
• Vérifier l’absence d’interactions médicamenteuses et veiller en
particulier aux interactions avec les anticoagulants oraux. Penser aussi
que l’infection peut déséquilibrer un traitement anticoagulant.
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Quelle antibiothérapie probabiliste?
•
•
•
•
A : Amoxicilline seul per os
B : Amoxicilline + acide clavulanique per os
C : Fluoroquinolones antipneumococciques
D : C3G injectable type ceftriaxone
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Choix de l’antibiothérapie :
•
•
•
•
A : Amoxicilline seul per os
B : Amoxicilline + acide clavulanique per os
C : Fluoroquinolones antipneumococciques
D : C3G injectable type ceftriaxone
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Préconisation ARS IDF 2012
Pneumonie
• Amoxicilline-acide clavulanique 1g×3/j PO
• Allergie de type 1
Pristinamycine 1g×3/j PO
• Si voie orale impossible
Ceftriaxone 1g/j IV/IM/SC
22
Préconisation ARS IDF 2012
Pneumonie suspectée d’inhalation
• Amoxicilline-acide clavulanique 1g×3/j PO
Ou
• Ceftriaxone 1g/j IV/IM/SC + Métronidazole
500mg×3/j PO
23
Préconisation ARS IDF 2012
Pneumopathie aigue sévères ou échec à 48 h du
traitement de première intention
• Ceftriaxone 1g /j IV/IM/SC + Spiramycine, 3
MU×3/j PO ou IV si possible.
Ou
• Ceftriaxone 1g/j IV/IM/SC + Métronidazole
500mg×3/j PO
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Quels risques : Quinolones et sujet âgé
• Respect d’un délai entre deux prescriptions
– au moins 3 mois (sensibilité diminuée)
– 6 mois (limite les effets secondaires)
•
•
•
•
•
QT corrigé
Potentialisation des AVK
tendinopathies et ruptures,
syndromes confusionnels,
Colites pseudomembraneuses et risque d’atteinte
rapide de l’état général
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Réévaluer la thérapeutique, durée?
•
•
•
•
•
A : à 48- 72 h
B : à 5 jours
C : en cas d’épanchement pleural associé
D: Durée : 7 jours
E : Durée : 21 jours
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Choix pour réévaluer la thérapeutique,
durée du traitement :
•
•
•
•
•
A : à 48- 72 h
B : à 5 jours
C : en cas d’épanchement pleural associé
D: Durée : 7 jours à 14 jours
E : Durée : 21 jours
27
Traitements complémentaires
• l’oxygénothérapie par voie nasale,
• les bronchodilatateurs en spray en cas de spasme
bronchique,
• la réhydratation ou la prévention de la déshydratation
(intérêt des perf sous cut en EHPAD),
• la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne,
• la supplémentation nutritionnelle en cas de dénutrition
ou d’anorexie,
• les soins de bouche,
• le traitement préventif des thromboses veineuses
• la prévention des complications du décubitus.
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Pour Mme H :
• O2 en petit débit,
• Apports hydriques per os, voire si besoin
perfusion IV d’hydratation, antipyrétiques
• Arrêt spironolactone, adapter furosémide
• Anticoagulation, (avis cardio…)
• Tout s’est bien terminé, sans nécessité
d’escalade thérapeutique antibiotique
29
Tableau 3 : Facteurs de risque de mortalité (Afssaps)
• âge > 65 ans*
• insuffisance cardiaque
congestive,
• maladie cérébro-vasculaire
• maladie rénale
• maladie hépatique
• BPCO,
• diabète sucré non équilibré,
• - immunodépression
(corticothérapie par voie
générale ou traitement
Immunosuppresseur dans les
6 mois,
• splénectomie, chimiothérapie
dans les 6 mois, SIDA, cachexie
...)
• Drépanocytose homozygote,
• antécédent de pneumonie
bactérienne,
• hospitalisation dans l’année,
• vie en institution,
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Quels facteurs prédisposants
•
•
•
•
•
Troubles de déglutition, Reflux nocturnes, SNG
Dénutrition, troubles de l’hydratation
Diabète, immunodépression
Pathologie tumorale
Mauvais état fonctionnel et perte d’autonomie,
AVC
• Poly-médicamentation, sédatifs, dépresseurs
respiratoires
• Tabagisme
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Intérêt de la prévention
• Hygiène en collectivité
• Mesures barrière (gouttelettes)
• Prévention des cas groupés
• Vaccination antigrippale annuelle
• Vaccination anti-pneumococcique
– quinquennale sur pathologies définies
– ou à l’entrée en structure
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Sources documentaires
• Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse (AFFSAPS juin
2005). Annexe 6 : Anti-infectieux (Antibiotiques)
• Circulaire du 22/11/2006 relative à la conduite à tenir
devant des infections respiratoires aigües basses chez les
personnes âgées
• Conduite à tenir devant les infections respiratoires aigües
basses dans les collectivités de personnes âgées (octobre
2008)
• Guide des recommandations de prise en charge des
infections aigües en EHPAD ARS – Ile de France 2012
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