Fiche adhésion 2016 - Canoë

CANOE KAYAK CLUB DE SEVRIER
Club affilié à la fédération française de Canoë Kayak
Fiche d'adhésion 2016
A transmettre à Jean Baptiste LALECHERE
47, allée des Chenevis– 74320 SEVRIER
TITULAIRE DE LA LICENCE FFCK * :
Adhérent en 2015 : Oui / Non
Nom : | | | | | | | | | | | | | Si oui, n° de licence :
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Prénom : | | | | | | | | | | | |
Date de Naissance : / / ____
Adresse : | | | | | | | | | | | |
Téléphone :
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Code Postal : |
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Ville :| | | | | | | | | |
E-mail* :| | | | | | | | | | | |
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* Ecrire très lisiblement en lettres capitales.
Indispensable pour recevoir la licence.
Si adhésion familiale (Rappel : seul le titulaire de la licence FFCK bénéficie d’une assurance à
l’année pour la pratique de l’activité – les autres membres de la famille peuvent bénéficier
d’une assurance à la journée en s’inscrivant avant chaque sortie sur la liste (Canoë Tempo)
mise à disposition dans le local)
Autres membres de la famille bénéficiant de l’adhésion :
Nom
Prénom
Date de
naissance
Sexe
Ecole de pagaie (enfants et adultes)
De mi-mars à fin juin et de début septembre à fin octobre, tous les samedi matin de 9h00 à
12h00. Initiation et perfectionnement avec un moniteur diplômé, sur le lac ou en rivière selon
niveau.
Permanence
En saison, tous les mercredis de 14h à 18h
Accueil d’avril à octobre au cercle de Voile au 04.50.52.40.04
CKCSevrier - Base Nautique – Route du port - 74 320 Sevrier - Tel : 04 50 52 40 04
Site : http://kayak-sevrier.com / Email : [email protected]
CANOE KAYAK CLUB DE SEVRIER
FICHE D’ADHESION 2016
Je soussigné, déclare :
o Avoir pris connaissance et accepter les statuts et le règlement intérieur du club.
o Respecter les consignes de sécurité.
o J’atteste de ma capacité à savoir nager 25 m. et à m’immerger sous l’eau (pour les mineurs, fournir un brevet de
natation).
o Avoir été reconnu médicalement apte à la pratique du Canoë Kayak. (le certificat médical est obligatoire pour la
compétition) Le cas échéant, Date du certificat médical : ___ /___ / _______
à Sevrier le
/
/
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné
autorise mon (mes)
enfant(s)
à participer aux activités du Canoë Kayak Club de Sevrier.
à Sevrier le
/
/
Adhésion club
Nombre
 Adulte seul
95 €
 Jeune moins de 16 ans seul
68 €
 Familiale (pour toute la famille parents / enfants)
130 €
Supplément école de pagaie eau vive (cours du samedi)
 1 enfant ou adulte
50 €
 2 enfants ou adultes
Mode de paiement :
75 €
TOTAL :
Chèque ( ) Espèces ( ) Chèques Vacances ( )
CKCSevrier - Base Nautique – Route du port - 74 320 Sevrier - Tel : 04 50 52 40 04
Site : http://kayak-sevrier.com / Email : [email protected]
€
CANOE KAYAK CLUB DE SEVRIER
FICHE D’ADHESION 2016
Formulaire pour des licences supplémentaires
Prix pour une licence Adulte supplémentaire : 52,64 Euros
Prix pour une licence Enfant supplémentaire : 36,33 Euros
TITULAIRE DE LA LICENCE FFCK * :
Adhérent en 2015 : Oui / Non
Nom : | | | | | | | | | | | | | Si oui, n° de licence :
| | | | | | |
Prénom : | | | | | | | | | | | |
Date de Naissance : / /_____
Adresse : | | | | | | | | | | | |
Téléphone :
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Code Postal : | | | | | |
Ville :| | | | | | | | | |
* Ecrire très lisiblement en lettres capitales.
E-mail* :| | | | | | | | | | | |
Indispensable pour recevoir la licence.
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TITULAIRE DE LA LICENCE FFCK * :
Adhérent en 2015 : Oui / Non
Nom : | | | | | | | | | | | | | Si oui, n° de licence :
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Prénom : | | | | | | | | | | | |
Date de Naissance : / /
Adresse : | | | | | | | | | | | |
Téléphone :
| | | | | | | | | | |
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Code Postal : |
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E-mail* :| | | | | | | | | | | |
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Ville :| | | | | | | | | |
* Ecrire très lisiblement en lettres capitales.
Indispensable pour recevoir la licence.
CKCSevrier - Base Nautique – Route du port - 74 320 Sevrier - Tel : 04 50 52 40 04
Site : http://kayak-sevrier.com / Email : [email protected]
CANOE KAYAK CLUB DE SEVRIER
FICHE D’ADHESION 2016
Autorisation pour la prise de vue et l’utilisation de l’image
Je soussigné……………………………………………………………………………….……………….., donne au Canoë
Kayak Club de Sevrier l’autorisation de me photographier* / photographier mon enfant* :
…………………………………………………………………………………………… dans le cadre des activités de
l’association (animations, compétitions, sorties…) et de publier ces photographies pour les
usages suivants :
• Publication sur le site Internet du club : http://kayak-sevrier.com
• Illustration des brochures et prospectus décrivant les activités du Canoë Kayak Club de
Sevrier.
Cette autorisation est valable pour toute la durée de la présence de l’adhérent au sein de
l’association pour la prise des photos et reste valable sans limitation de durée pour leur
publication. La personne photographiée peut à tout moment demander le retrait de sa
photo du site internet.
La publication de ces images, ainsi que les légendes ou les commentaires accompagnant
cette publication, ne devront pas porter atteinte à la dignité de la personne représentée, sa
vie privée et à sa réputation.
Signature de l’adhérent(e) :
Fait à :
Le :
Signature des parents pour les mineurs :
Fait à
Le
* : Rayez la mention inutile
CKCSevrier - Base Nautique – Route du port - 74 320 Sevrier - Tel : 04 50 52 40 04
Site : http://kayak-sevrier.com / Email : [email protected]