L.U.C. ESCRIME Fiche d`inscription Année 2016/2017

L.U.C. ESCRIME
Fiche d’inscription
Année 2016/2017
Merci d’écrire le plus lisiblement possible !
Nom : ……………………………………
Prénom : ……………………………….
Date de naissance : …………………
Sexe : masculin - féminin
Latéralité: droitier - gaucher
Photo
Nouvelle inscription
Renouvellement
Mutation
Profession libérale
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Cadre
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autre salarié
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retraité
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sans profession
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étudiant Lille 2

Adresse :
Courriel :



commerçant artisan
écolier, lycéen étudiant
autre
Téléphone (merci de donner, dans la mesure du possible, un
numéro de fixe) :
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et / ou
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@
Responsable :
Nom : …………………………………….
Prénom : …………………………………
Téléphone :
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Cadre d’inscription :
Cocher l’option choisie et entourer le créneau horaire ou l’arme
Ο Centre d'Initiation et de Perfectionnement à l’Escrime:
Mercredi : 9h à 10h30 – 10h30 à 12h – 14h à 15h30 – 15h45 à 17h15
Ο Club : Epée – Fleuret – Sabre – Handisport
Cotisation annuelle : (licence + assurance)
Ο 1er enfant : 223 €
Ο 3ème enfant : 203 €
Ο Etudiant, demandeur d’emploi : 203€
Ο Adulte : 243 €
Ο Adhésion sans cours : 73€
Ο Fitness escrime: 1 cours par semaine: 130 €
2 cours par semaine: 190 €
Personne à contacter en cas d’accident :
Nom : …………………………………….
Prénom : …………………………………
Téléphone :
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Ο 2ème enfant : 213 €
Ο Jeune 15/18 ans: 233 €
Ο Etudiant lille2 : 143€
Ο ½ année : 158 €
Ο Donateur : 420 € minimum
Ο année découverte jeunes (nés en 2005 et après) pour la
première année de pratique : 113 euros
Don au club (déductible des impôts selon la législation en vigueur) :
Vous pouvez bénéficier du tarif membre donateur (60€) en effectuant un don au club d’au moins 360€. Pour un don de 360€, après
déduction fiscale, votre licence ou celle de votre enfant ne vous revient alors qu’à 182.50€ (= 60€ de licence + 360€ de dons – 237.60€ de
réduction d’impôts).
(Remarque : Les dons doivent être impérativement réglés en chèque ou en espèce)
Options d’assurance (La notice d’information « Assurance FFE » 2016/2017 est consultable à la salle d’armes) : +1.58€
OUI
NON
Passeport compétition: +6€
Suppression du supplément FFE sur les droits d’engagement de 2 € par compétition et mise en place d’un passeport
compétition permettant de continuer à faire la distinction entre les licenciés loisirs et ceux pratiquant la compétition.
OUI
NON
Paiement :
Espèce
Chèque
Chèque 1
Chèque 2
Chèque 3
Pièces à fournir impérativement :
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Certificat médical
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Une photo récente
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Photocopie de la carte d’étudiant ou de demandeur d’emploi.
Date
Montant
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et autorise le LUC Escrime à utiliser tous clichés
photographiques pris dans le cadre du club.
Date :
Signature :
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