Traitement d`une épicondylite par désinsertion du muscle

Relecture scientifique
Société française de
chirurgie orthopédique et
traumatologique (SOFCOT)
Relecture juridique
Médecins experts SOFCOT
Relecture déontologique
Médecins Conseil national de
l’ordre des médecins (CNOM)
Traitement
d’une épicondylite
par désinsertion
du muscle
Fonds documentaire
d’information patient
Relecture des patients
Collectif inter associatif
sur la santé (CISS)
Association française de lutte
anti-rhumatismale (AFLAR)
Persomed
Persomed
7 rue Ste Odile BP 62
67 302 Schiltigheim
tél.: 03 89 41 39 94
fax : 03 89 29 05 94
Chirurgie
orthopédique
2006
www.persomed.com
Rédaction : P. Simler
Illustration : J. Dasic
Code de la Santé Publique
Article L1111-2
Toute personne a le droit d’être informée
sur son état de santé.
Cette information porte sur les différentes
investigations, traitements ou actions
de prévention qui sont proposées, leur
utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou
graves normalement prévisibles qu’ils
comportent ainsi que sur les autres
solutions possibles et sur les conséquences
prévisibles en cas de refus.
Madame, Monsieur,
Tous droits réservés
ISBN 2-35305-064-6
L’objectif de ce document est de vous donner
les réponses aux questions que vous vous
posez.
Il ne présente cependant que des généralités.
Il ne remplace pas les informations que vous
donne votre médecin sur votre propre état de
santé.
Utilité de cette partie du corps ?
De quoi est-elle constituée ?
Notre coude nous sert à plier et à étendre le
bras ainsi qu’à tourner la main vers le haut ou
le bas.
L’articulation du coude fait intervenir trois
os : l’humérus, qui relie l’épaule au coude,
et l’ulna (ou cubitus) et le radius, qui relient
tous deux le coude au poignet.
C’est une articulation : plusieurs os y sont
reliés entre eux tout en pouvant bouger les
uns par rapport aux autres dans certaines
directions.
Une membrane fine et glissante (la membrane
synoviale) tapisse l’intérieur de l’articulation
et la protège. Elle fabrique un liquide lubrifiant qui évite les frottements lorsque les os bougent
les uns par rapport aux autres.
Certains muscles relient le coude aux os de
la main (les métacarpes) : le long extenseur
radial du carpe et le court extenseur radial
du carpe.
humérus
Les tendons servent d’attaches entre les
muscles et les os.
Lorsque vous levez la main vers le haut,
les muscles extenseurs se contractent et
raccourcissent. Ils tirent sur les tendons qui
eux-mêmes tirent sur l’os : le poignet se plie.
Au niveau du coude, des tendons fixent
les muscles extenseurs sur un petit bout de
l’humérus appelé épicondyle latéral. C’est la
petite bosse que vous pouvez sentir sur le côté
extérieur du coude.
épicondyle
latéral
épicondyle
latéral
radius
ulna
long extenseur
radial du carpe
court extenseur
radial du carpe
tendon
Quelle partie du corps?
Quelle partie du corps?
Quel est le problème?
Quels examens faut-il passer ?
Lorsque vous pliez votre poignet vers le
haut, les muscles extenseurs se contractent et
raccourcissent. Lorsque vous allongez le coude
au contraire, ces muscles s’allongent.
Votre médecin appuie sur l’épicondyle pour
voir si cela vous fait mal.
Ainsi, si vous pliez (flexion) et dépliez
(extension) votre coude en même temps que
vous pliez et dépliez votre poignet, les muscles
doivent faire deux choses contradictoires.
Cela est normal, mais à force de répéter ces
mouvements, les muscles grossissent et tirent
de plus en plus fort sur l’os au niveau des
tendons.
Ces tendons s’abîment
(inflammation).
et
s’irritent
Les médecins appellent cette tendinite du
coude une épicondylite, ou « tennis-elbow »,
car elle touche souvent des joueurs de tennis.
Quelles sont ses conséquences ?
Votre coude vous fait mal lorsque vous pliez et
dépliez votre bras et/ou votre main, mais aussi
parfois après un effort ou la nuit.
Il vous propose ensuite de lever vos doigts en
même temps qu’il pousse dans le sens opposé
pour vous en empêcher. Cela fait travailler les
muscles extenseurs.
tendon
irrité
épicondylite
Vous risquez davantage une épicondylite :
- Si vous jouez à un sport de raquette. Dans
ce cas, évitez de vous crisper sur le manche
et de jouer avec un manche trop gros.
- Si vous avez plus de 40 ans et que votre
travail consiste à effectuer des mouvements
du coude répétés : travail à la chaîne,
repassage, lavage de vitres…
Si ces deux tests sont douloureux, cela suffit en
général pour conclure que le problème est une
épicondylite.
Dans certains cas, vous pouvez être amené
à subir d’autres examens, par exemple
un arthroscanner pour s’assurer que
la membrane qui tapisse l’articulation
(membrane synoviale) n’est pas coincée
quelque part ou encore un électromyogramme
pour vérifier qu’un nerf n’est pas comprimé au
niveau du coude ou du cou.
En effet, ces deux lésions provoquent également
des douleurs du coude. Parfois, l’un d’eux est
associé à l’épicondylite.
Pourquoi faut-il traiter ?
Pourquoi faut-il traiter?
Pour vous soigner et avoir moins mal, il
est impératif de diminuer, voire d’arrêter,
les mouvements de flexion et d’extension
répétés. Les traitements, médicaux et
chirurgicaux, ne sont efficaces qu’à cette
condition.
Si votre maladie est liée à votre profession,
consultez votre médecin du travail. Il peut
vous aider en proposant un aménagement de
poste, voire un arrêt de travail.
Si votre maladie est liée à l’un de vos loisirs,
vous devez le pratiquer moins souvent.
Les risques si on ne traite pas
Sans traitement, votre coude vous fait de
plus en plus mal. Les douleurs deviennent
handicapantes, au point parfois de vous
empêcher de travailler correctement, en
particulier si vous exercez un travail manuel.
L’épicondylite est alors considérée comme une
maladie professionnelle.
Si c’est votre cas, il vous est fortement conseillé
de demander un aménagement de poste.
Quoi qu’il en soit, votre médecin est le mieux
placé pour évaluer ce que vous risquez en
l’absence de traitement. N’hésitez pas à en
discuter avec lui.
Les traitements médicaux...
Quand faut-il opérer ?
Il faut reposer votre bras et arrêter les
mouvements à l’origine de vos douleurs.
Généralement, le traitement médical est
suffisant et le recours à la chirurgie reste
relativement peu fréquent. Après six mois de
traitements médicaux sans résultat satisfaisant,
votre médecin vous propose habituellement
une intervention chirurgicale.
Votre médecin vous propose un traitement
qui limite la douleur (antalgique) et des
médicaments qui réduisent l’irritation du tendon
(anti-inflammatoires). Ces derniers peuvent
être injectés directement dans l’articulation
(infiltration de corticoïdes).
Certains médecins vous font porter un dispositif
(orthèse, attelle) pour soutenir votre bras, mais
ce n’est pas systématique.
Parfois, un kinésithérapeute écrase le tendon
(massage transverse profond) pour détacher
des petites accroches au niveau des muscles ou
des os (adhérences). Cette méthode peut faire
mal sur le moment mais elle est efficace pour
diminuer les douleurs au quotidien.
Les traitements chirurgicaux...
Deux techniques existent pour soigner une
épicondylite :
- allonger le muscle abîmé, de façon à ce qu’il
tire moins sur l’os lorsque vous l’utilisez. On
parle alors de plastie musculo-tendineuse.
- détacher le muscle de l’épicondyle. En langage
médical, cela s’appelle une désinsertion
musculaire.
Des piqûres peuvent insensibiliser la zone
douloureuse (infiltration d’anesthésique
local).
Vous pouvez aussi appliquer de la glace sur
votre coude.
Dans votre cas, le chirurgien choisit la
désinsertion musculaire. Il coupe le tendon
au niveau de l’épicondyle. Rassurez-vous,
votre muscle garde sa fonction car il reste
attaché aux muscles voisins et à leur enveloppe
(aponévrose). Comme il ne tire plus sur l’os, la
douleur diminue ou disparaît. C’est la technique
la plus adaptée à votre cas et son savoir-faire.
... et leurs limites
... et leurs limites
Très souvent, l’ensemble de ces mesures suffit
à diminuer les douleurs, mais pas toujours.
Les résultats de l’opération sont souvent moins
bons si vos douleurs durent déjà depuis plus de
trois ou quatre ans.
Les différents traitements
Les différents traitements
Introduction
L’installation
L’ouverture
Votre chirurgien propose de détacher le muscle
extenseur de l’os en coupant le tendon qui le
relie à l’épicondyle. En langage médical, on
appelle ce geste : désinsertion musculaire.
L’intervention se pratique dans une série de
pièces appelée bloc chirurgical conforme à des
normes très strictes de propreté et de sécurité.
Votre chirurgien ouvre sur le côté du coude, sur
trois à dix centimètres de long suivant votre cas
et les éventuels gestes supplémentaires.
Vous êtes allongé sur le dos.
Il coupe ensuite l’enveloppe protectrice des
muscles (aponévrose) pour accéder aux
muscles et aux tendons.
L’anesthésie
Avant l’opération, vous prenez rendez-vous
avec le médecin anesthésiste-réanimateur
qui vous examine, propose une méthode
adaptée pour vous insensibiliser et vous donne
des consignes à respecter.
Au cours de l’opération, le chirurgien doit
s’adapter et éventuellement faire des gestes
supplémentaires qui rallongent l’opération
sans qu’elle soit pour autant plus difficile ou
plus risquée.
Au cours de l’intervention soit vous dormez
complètement (anesthésie générale), soit on
insensibilise seulement votre bras (anesthésie
loco-régionale).
Un lien (garrot) serre le haut de votre bras et
coupe la circulation du sang. Ainsi vous ne
saignez pas pendant l’opération et cela facilite
le travail du chirurgien.
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L’opération qui vous est proposée
L’opération qui vous est proposée
La fermeture
Faut-il une transfusion?
Votre chirurgien coupe progressivement le
tendon qui relie le muscle à l’os : il détache le
muscle de l’os sur lequel il est fixé.
Il est normal que la zone opérée produise des
liquides (sang…).
Non, c’est une intervention pendant laquelle
le patient saigne très peu. Aucune transfusion
n’est habituellement nécessaire.
Pour s’assurer que le tendon est entièrement
détaché de l’os, certains chirurgiens ont
l’habitude de couper un petit bout de
l’épicondyle, de le raboter.
Certains médecins grattent également un peu la
surface de l’os (on dit qu’ils l’avivent) pour le
faire saigner. Cela peut favoriser la cicatrisation
du tendon sur l’os.
Si le muscle court extenseur appuie sur un nerf
(nerf interosseux postérieur), il le comprime
et cela fait mal. Dans ce cas, le chirurgien coupe
le sac (aponévrose) qui contient le muscle
court extenseur et cela suffit à libérer le nerf.
Votre cicatrice est alors un peu plus longue
(environ dix centimètres) car votre chirurgien
doit allonger l’ouverture pour accéder au nerf.
Si vous avez une épicondylite depuis
longtemps, un tissu particulier (tissu
dégénératif) se développe parfois autour des
muscles et des tendons. Si ce tissu devient
gênant, votre chirurgien l’enlève.
Parfois, la membrane qui protège l’articulation
(membrane synoviale) est coincée et provoque
des douleurs. Le chirurgien ouvre alors la
poche de l’articulation pour la libérer. Certains
chirurgiens le font même systématiquement.
Si c’est nécessaire pour qu’elle reste saine, votre
chirurgien met en place un système (drainage),
par exemple de petits tuyaux, afin que ces
fluides s’évacuent après l’intervention.
Pour refermer, votre médecin utilise du fil, des
agrafes, ou un autre système de fixation.
Il peut s’agir de matériel qui reste en place ou
au contraire se dégrade naturellement au fil du
temps (matériel résorbable).
L’aspect final de votre cicatrice dépend surtout
de l’état de votre peau, des tiraillements qu’elle
subit ou encore de son exposition au soleil,
qu’il faut éviter après l’intervention…
La durée de l’opération
La durée de cette opération peut varier
beaucoup sans que son déroulement pose
un problème particulier, car elle dépend de
nombreux facteurs (la méthode utilisée, le
nombre de gestes associés…).
Habituellement, elle dure entre quinze minutes
et une heure. Il faut compter en plus le temps
de la préparation, du réveil…
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L’opération qui vous est proposée
Les gestes
Le résultat
Douleur
Retour à domicile
Douleur
Chacun ressent la douleur différemment. Il est
donc difficile de prévoir son intensité. Vous
prenez des médicaments contre la douleur
(antalgiques) pendant deux semaines pour ne
pas avoir mal.
En général vous rentrez chez vous un à deux
jours après l’intervention.
Il faut parfois un peu de temps pour que les
douleurs disparaissent complètement. Il est
normal que vous ayez encore un peu mal un
mois après l’opération.
Comme la peau et les muscles ont été coupés,
la cicatrice peut tirer un peu pendant deux à
trois semaines.
Cela dépend de l’établissement dans lequel
vous êtes soigné et surtout de votre cas et de
votre état de santé.
Si malgré tout vous avez mal, n’hésitez pas à
en parler à l’équipe médicale qui s’occupe de
vous, il existe toujours une solution.
Suivi
Parfois, vous rentrez même le jour de votre
opération (chirurgie ambulatoire).
Il faut suivre rigoureusement les consignes de
votre médecin.
Fonction et autonomie
Certains chirurgiens choisissent d’immobiliser
votre coude pendant quelques semaines pour
vous éviter un mauvais mouvement, d’autres
craignent que cette immobilisation ne raidisse
un peu votre coude. Cela dépend donc du
chirurgien, mais également de votre cas.
Vous pouvez vous lever et marcher le soirmême de votre opération.
Principaux soins
Votre pansement doit être changé après deux à
trois jours.
Les fils ou agrafes sont enlevés après une
quinzaine de jours.
Allez aux rendez-vous qu’il vous programme,
et, s’il vous en propose, passez les examens de
contrôle. C’est important.
Habituellement, vous revoyez votre chirurgien
un mois après l’opération pour une consultation.
Il vérifie que vous utilisez normalement votre
coude.
Si vous avez le moindre problème, c’est le
moment de lui en parler.
N’hésitez pas non plus à interroger votre
médecin si vous avez un doute sur les risques
liés à l’une ou l’autre de vos activités.
Fonction
En général, vous retrouvez l’usage de votre
coude au bout d’un mois. Parfois, vous ne
pouvez plus tendre votre bras tout à fait comme
avant, mais cela n’est pas très gênant, sauf pour
porter des objets lourds.
Si vous évitez d’utiliser votre coude par peur
d’avoir mal, il peut arriver qu’il se raidisse et
que vous ne retrouviez pas toutes les fonctions
de votre bras. Dans ce cas, votre médecin vous
propose des séances de kinésithérapie pour
récupérer votre mobilité.
Autonomie
Habituellement, vous reprenez le travail au
plus tôt trois mois après votre opération. Cela
peut toutefois être beaucoup plus long.
Aucun mouvement ne vous est interdit, il faut
seulement éviter de répéter les gestes à l’origine
de vos douleurs : par exemple diminuer la
fréquence de vos entraînements sportifs ou bien
reprendre votre travail à un poste aménagé.
Après l’opération
Dans les jours qui suivent...
Après l’intervention
L’équipe médicale qui s’occupe de vous
prend toutes les précautions possibles pour
limiter les risques, mais des problèmes
peuvent toujours arriver.
Nous ne listons ici que les plus fréquents
ou les plus graves parmi ceux qui sont
spécifiques de cette intervention.
Pour les risques communs à toutes les
opérations, reportez-vous à la fiche « les
risques d’une intervention chirurgicale ».
Les risques liés à l’anesthésie sont indiqués
dans le fascicule « anesthésie ».
Pendant l’intervention
Au cours de l’opération, un nerf (nerf
interosseux postérieur) peut être blessé
accidentellement, avec pour conséquence une
perte de sensibilité, voire une paralysie du
bras.
Rassurez-vous, cela n’arrive que de façon
exceptionnelle.
Il est rare que la zone opérée soit envahie par
des microbes (infection). Des médicaments
(les antibiotiques) suffisent généralement à les
éliminer. Des analyses permettent d’identifier
le microbe et ainsi d’adapter le traitement pour
une efficacité maximale.
Même si l’opération se passe bien, il arrive que
vos douleurs ne diminuent pas autant ou aussi
vite que vous le souhaitez.
Il se peut aussi que vous ayez des difficultés à
récupérer toutes les fonctions de votre coude.
Si votre chirurgien ouvre l’articulation pour
libérer un morceau de membrane synoviale
coincée, il se peut que des petites boules
remplies de liquide (kystes) apparaissent dans
le coude. Dans ce cas, votre chirurgien doit les
retirer.
Dans le cas où votre chirurgien gratte un peu
la surface de l’os au cours de l’opération, une
poche de sang (hématome) peut se former.
Si, malgré les conseils de votre médecin, vous
continuez à forcer sur votre coude en pliant
et dépliant votre bras et votre main de façon
répétée, vous risquez une nouvelle épicondylite
(récidive).
Certaines de ces complications peuvent
nécessiter des gestes complémentaires ou
une nouvelle opération. Rassurez-vous, votre
chirurgien les connaît bien et met tout en œuvre
pour les éviter.
En fonction de votre état de santé vous êtes
plus ou moins exposé à l’un ou l’autre de ces
risques.
En cas de problème...
Il y a un risque que l’articulation du coude
s’irrite et enfle (algodystrophie) et que cela
provoque d’intenses douleurs. Vous prenez
alors un traitement pour avoir moins mal
(antalgiques). Dans certains cas, cela évolue et
entraîne une raideur du coude. Heureusement,
cela reste rare.
Si vous constatez quelque chose d’anormal
après l’opération, n’hésitez pas à en parler à
votre chirurgien. Il est en mesure de vous aider
au mieux puisqu’il connaît précisément votre
cas.
Les risques
Les risques