Achat en espèces facultatif - Déclaration du

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Écrire à l’encre noire ou bleue, en
caractères
d’imprimerie,
en
MAJUSCULES, dans les zones grises, A B C
X
1 2 3
comme dans l’exemple ci-contre.
Veuillez remplir au complet les champs figurant ci-dessous (en caractères d’imprimerie).
Numéro de compte du titulaire
C
Nom auquel le compte est enregistré (p. ex. Jean Roy)
Numéro
App.
Rue
Prov. / État
Ville
Code postal / Zip Code
Achat en espèces facultatif - Déclaration du participant
En vertu de la Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes (Canada) et des règlements qui s’y rapportent (collectivement, la « Loi »),
Computershare doit recueillir et consigner certains renseignements et prendre d’autres mesures à l’égard de participants existants ou de nouveaux participants qui choisissent d’acheter des
titres additionnels dans le cadre du régime de réinvestissement. Veuillez lire les instructions figurant ci-dessous avant de remplir le formulaire au verso.
INSTRUCTIONS
En vertu de la Loi, Computershare doit vérifier l’identité des titulaires de compte ou de leurs représentants. À cette fin, i) vous devez nous fournir un chèque (personnel ou certifié, d’au moins 1,00 $, non
remboursable) comportant une adresse personnelle à jour et qui sera compensé par une institution financière canadienne ou une succursale canadienne d’une banque étrangère autorisée en vertu de la
Loi sur les banques (Canada); et ii) nous nous efforcerons de vérifier les renseignements personnels que vous nous avez fournis en effectuant une recherche auprès d’un service d’évaluation du crédit, qui
fondera son rapport sur vos antécédents de crédit au Canada. Si vous ne croyez pas avoir d’antécédents de crédit au Canada datant d’au moins six mois ou si vous ne consentez pas à ce qu’une telle
recherche soit effectuée, veuillez communiquer avec notre Centre contact client national, au numéro de téléphone figurant ci-dessus, avant de soumettre ce formulaire. Nota : Le(s) chèque(s) doit (doivent)
être fait(s) à l’ordre de Computershare. Un chèque conjoint est acceptable, pourvu que l’un des signataires soit le titulaire du compte.
Veuillez remplir le présent formulaire AU COMPLET si vous faites un achat en espèces facultatif ET que vous n’avez pas antérieurement soumis une Déclaration d’achat en espèces facultatif pour ce
compte. Lorsque vous aurez répondu aux exigences, Computershare codera votre compte comme étant « conforme ». Lorsque vous ferez d’autres achats en espèces facultatifs, vous n’aurez qu’à
soumettre un paiement valide et à remplir la partie D – ACHAT EN ESPÈCES FACULTATIF.
Partie A – DÉCLARATION DU PARTICIPANT – Si le compte est enregistré au nom :
1) d’un particulier de 12 ans ou plus, ou s’il est détenu au nom de plus d’un particulier - Chaque titulaire du compte doit inscrire sa date de naissance et sa principale activité ou profession. Le
paiement peut être fait au moyen i) d’un chèque au montant du total de l’achat en espèces facultatif, tiré sur un compte bancaire au nom de tous ces particuliers, ou
ii) d’un chèque distinct de chacun de ces particuliers, représentant au total le montant de l’achat en espèces facultatif.
2) d’un enfant de moins de 12 ans – Inscrire la date de naissance et la mention « étudiant » ou « enfant » dans le champ « Principale activité ou profession ». Un parent ou un tuteur légal doit fournir un
chèque (d’au moins 1,00 $) et inscrire sa date de naissance à la ligne 2, pour que nous puissions effectuer la recherche susmentionnée. Il faut également cocher la case correspondant au statut du
titulaire du compte.
3) d’une société, d’une fiducie ou d’une société en nom collectif, ou d’un fonds ou d’un organisme non constitué en société – Le présent formulaire doit être rempli et signé par le(s) particulier(s)
(pas plus de trois), qui sera (seront) autorisé(s) à donner des instructions à l’égard du compte. Chaque particulier doit inscrire sa date de naissance et fournir un chèque (d’au moins 1,00 $). Il N’EST
PAS nécessaire d’inscrire la principale activité ou profession. Comme l’espace au verso de ce formulaire est limité à deux déclarations et signatures de titulaires, il est permis de photocopier ce
formulaire au besoin.
De plus, il faut cocher la case correspondant au statut du titulaire du compte, et :
dans le cas d’une société, fournir i) une copie de ses dossiers se rapportant à l’autorisation de tenir le compte (p. ex. extraits de statuts, de règlements ou de résolutions du conseil
d’administration); ii) une attestation du statut de société et une liste des dirigeants ou un autre document qui confirme son existence et contient une liste des dirigeants (p. ex. déposé en vertu de la
législation sur les valeurs mobilières); et iii) les fonctions exercées par chacun des dirigeants.
dans le cas d’une fiducie, d’une société en nom collectif ou d’un fonds ou un organisme non constitué en société, inscrire la principale activité ou la profession de l’entité. De plus, nous devons
obtenir une copie de la convention de société en nom collectif, des statuts ou de tout autre document qui atteste l’existence de l’entité.
Partie B – DÉTERMINATION QUANT AUX TIERS
Vous devez cocher l’une des deux cases fournies relativement à l’intérêt d’un tiers à l’égard du compte, et remplir les champs additionnels au besoin, y compris une description de la relation. Par exemple,
êtes-vous un agent, un dépositaire, un avocat ou un tuteur légal, ou détenez-vous autrement le compte au nom d’un conjoint, d’un parent, d’un partenaire d’affaires ou d’un ami?
Partie C – DÉTERMINATION QUANT AUX PERSONNES POLITIQUES
Computershare doit déterminer si des titulaires de compte exercent actuellement ou ont déjà exercé des fonctions politiques à l’étranger ou si un membre de leur famille immédiate est ou a été une
personne politique. Vous devez cocher l’une des deux cases et remplir les champs additionnels s’il y a lieu.
Partie D – ACHAT EN ESPÈCES FACULTATIF
Vous trouverez au verso des instructions détaillées au sujet de l’achat en espèces facultatif ainsi que des renseignements sur l’investissement. Inscrivez le montant et assurez-vous de joindre un paiement
valide. Votre numéro d’assurance sociale (NAS), votre numéro de permis de conduire et la province d’émission et/ou votre numéro de téléphone à la maison peuvent nous aider à vérifier votre identité.
Comme l’espace est limité, il y a de l’espace seulement pour deux numéros. Veuillez signer et dater le formulaire afin de confirmer que vous comprenez les modalités du régime et que vous consentez à ce
que l’on vérifie votre identité auprès d’un service d’évaluation du crédit. Si vous ne consentez pas à ce qu’une telle vérification soit effectuée, veuillez communiquer avec nous au numéro de téléphone
indiqué dans la partie supérieure du formulaire. Si vous êtes une entité, vous devez fournir une attestation et des renseignements à l’égard de la propriété (directe ou indirecte).
00LWUA
Achat en espèces facultatif - Déclaration du participant
Veuillez remplir le recto du présent formulaire ainsi que les champs figurant ci-dessous.
A – DÉCLARATION DU PARTICIPANT - Je (Nous), titulaire(s) du compte susmentionné, atteste (attestons) ce qui suit :
1) Date de naissance : _______________________________________
Jour
Mois
Année
Principale activité ou profession : _____________________________________________________________
(p. ex. caissier, étudiant, retraité, cabinet comptable)
2) Date de naissance : _______________________________________
Jour
Mois
Année
Principale activité ou profession : _____________________________________________________________
(p. ex. caissier, étudiant, retraité, cabinet comptable)
et que le titulaire du compte est (cochez la case appropriée ci-dessous, s’il y a lieu) :
une société, une fiducie ou une société en nom collectif, ou un fonds ou
un organisme non constitué en société. (documents requis ci-joints)
une entité financière ou un courtier en valeurs mobilières et est exempté de la
détermination quant aux tiers, à la partie B ci-dessous. (Passez à la partie C)
âgé de moins de 12 ans. Un chèque d’un parent ou d’un
tuteur légal est joint.
B – DÉTERMINATION QUANT AUX TIERS – Cochez l’une des deux cases figurant ci-dessous. Si vous cochez la deuxième case, vous devez fournir les renseignements demandés.
Ce compte n’est pas
destiné à être utilisé
par un tiers ou au nom
d’un tiers.
Ce compte est destiné à être utilisé par un tiers ou au nom d’un tiers, et j’ai fourni les renseignements demandés ci-dessous.
Nom et adresse du tiers : __________________________________________________________________________________________________
Date de naissance du tiers (s’il s’agit d’un particulier) : ___________________________________________________________________________
Nature de la principale activité ou profession du tiers : ___________________________________________________________________________
Si le tiers est une société, indiquez le numéro et le lieu de consititution : _____________________________________________________________
Décrivez la relation existant entre le titulaire du compte et le tiers, relativement au compte : ______________________________________________
C – DÉTERMINATION QUANT AUX PERSONNES POLITIQUES – Cochez l’une des cases figurant ci-dessous. Si vous cochez la deuxième case, vous devez fournir les renseignements demandés.
Ni moi (nous) ni, à ma (notre) connaissance, un membre de ma (notre) famille immédiate*
n’exerçons ou n’avons déjà exercé l’une des fonctions suivantes dans ou pour un pays autre
que le Canada :
chef d’État ou du gouvernement; membre du conseil exécutif du gouvernement ou membre
d’une assemblée législative; sous-ministre (ou l’équivalent); ambassadeur ou attaché ou
conseiller d’un ambassadeur; général de l’armée (ou rang supérieur); président d’une
société ou d’une banque appartenant à l’État; dirigeant d’un organisme gouvernemental;
juge; ou chef ou président d’un parti politique dans une assemblée législative.
L’énoncé de gauche N’EST PAS exact. Les fonctions exercées par moi (nous) ou par un
membre de ma (notre) famille immédiate sont (étaient) celles de :
_______________________________________________________ dans le pays suivant :
__________ et les fonds de ce paiement pour l’achat en espèces facultatif proviennent de :
________________________________________________________________________
(Fournissez des renseignements supplémentaires sur une page séparée au besoin.)
*La famille immédiate comprend le père ou la mère, un enfant, l’époux ou le conjoint de fait, son père ou sa mère, un frère, une sœur, un demi-frère ou une demi-sœur.
D – ACHAT EN ESPÈCES FACULTATIF
Veuillez faire votre chèque à l’ordre de Computershare. Pas
Vous trouverez ci-joint(s) un (des)
d’espèces, de virements, de mandats ni de traites bancaires. Aucun
chèque(s) totalisant
chèque fait par un tiers ne sera accepté avant que votre compte ne
Veuillez vous assurer de respecter le montant
soit conforme. Veuillez inscrire votre numéro de compte du titulaire et le
minimum/maximum prévu par le régime.
nom de la société sur votre chèque.
Veuillez vous assurer que le paiement et le formulaire sont soumis bien avant la date limite pour l’achat en espèces facultatif de votre régime de réinvestissement, afin que le traitement se fasse à temps.
,
$
Veuillez prendre note qu’aucun intérêt ne sera payé sur les fonds détenus en attendant un achat. Les chèques doivent porter la date courante. Aucun accusé de réception des chèques ne vous
sera envoyé.
NAS, n° de permis de conduire et province d’émission et/ou n° de tél. à la maison – 1
Écrire
lisiblement
NAS, n° de permis de conduire et province d’émission et/ou n° de tél. à la maison – 2
1.
1.
2.
2.
CONFIRMATION et CONSENTEMENT :
Je confirme (Nous confirmons) que j’ai (nous avons) lu les modalités du prospectus ou de la brochure qui régit le régime, que je les comprends (nous les comprenons) parfaitement et que j’accepte (nous acceptons) d’être
lié(s) par elles. Je consens (Nous consentons) à ce que Computershare confirme mon (notre) identité en vérifiant mes (nos) renseignements personnels auprès d’un service d’évaluation du crédit. Je comprends (Nous
comprenons) qu’une telle recherche n’aura aucune incidence sur ma (notre) cote de crédit. Je confirme (Nous confirmons) également que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets et exacts.
En outre, le(s) signataire(s), s’il(s) signe(nt) au nom d’une entité, atteste(nt) que i) aucun particulier ne possède ou ne contrôle, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l’entité; ou ii) le présent
formulaire est accompagné d’une liste de tous les particuliers (avec leur adresse et leurs fonctions) qui possèdent ou contrôlent, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l’entité.
Pour être valable, ce formulaire doit être signé par tous les titulaires inscrits du compte ou par le(s) particulier(s) autorisé(s), faute de quoi votre achat en espèces facultatif ne sera pas traité
et vous sera retourné.
Signature 1 – Veuillez signer à l’intérieur de la case
Signature 2 – Veuillez signer à l’intérieur de la case
Jour
Mois
Année
Avis de confidentialité
Computershare est déterminée à protéger les renseignements personnels qu’elle détient. Lorsque nous fournissons des services, nous recevons des renseignements personnels non publics – dans le cadre des opérations que nous effectuons
pour les investisseurs, sur les formulaires qui nous sont envoyés, par l’intermédiaire d’autres communications que nous avons avec les investisseurs ou leurs représentants, etc. Ces renseignements peuvent comprendre le nom, l’adresse,
le numéro d’assurance sociale, le numéro de sécurité sociale, les titres qui sont détenus et d’autres renseignements financiers. Nous utilisons ces renseignements afin d’administrer les comptes des investisseurs, pour mieux répondre
aux besoins des investisseurs et à ceux de nos clients ainsi qu’à d’autres fins légales reliées aux services que nous offrons. Nous avons établi un Code de confidentialité, qui contient de plus amples renseignements sur nos pratiques à
l’égard des renseignements et sur la façon dont nous assurons la protection des renseignements personnels. On peut le trouver sur notre site Web, www.computershare.com; il est également possible de s’en procurer un exemplaire en
nous en faisant la demande par écrit, au 100 University Avenue, Toronto (Ontario) M5J 2Y1.
Veuillez retourner le formulaire dûment rempli à l’adresse suivante :
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