dossier d`inscription

Nom : ……………………………………………..
Prénom : ………………………………………
Sexe :
Fille
Garçon
Date de naissance : ……./……./…………….
Âge : ……………..
Nom et prénom du responsable légal : ……………..……………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile du responsable légal : ……………………….. Tél. portable du responsable légal : …………………….
E-mail du responsable légal : ………………………………………………….@ .................................................................
Club actuel : ……………………………………………… Nombre d’année de pratique : …………………………....
Niveau de compétition : ……………………………………………………… Poste : ……………………………….....
Taille maillot :
XXS
XS
S
M
L
N° de Sécurité Sociale :
Caisse d’assurance maladie : ……………………………………………………………………………………………
Assurance responsabilité civile : …………………………………………………………………………………………
Mutuelle : ………………………………………………………………………………………………………………...
Documents à fournir : photocopie de la carte d’identité (ou passeport) et du carnet de vaccination du stagiaire, de
l’attestation de sécurité sociale et mutuelle (ou CMU), et de l’attestation de l’assurance de responsabilité civile.
Personne à joindre en cas d’urgence :
M
Téléphone : ……………………………………..
ou
Mme ………………………………………….
Règlement et séjour (demi-pension) :
Pâques (250 €*)
- Du 21 au 25 avril 2014
- Du 28 avril au 2 mai 2014
Juillet (250 €*)
- Du 7 au 11 juillet 2014
- Du 14 au 18 juillet 2014
-  Du 21 au 25 juillet 2014
-  Du 28 juillet au 1er Août 2014
Inscription d’un enfant
Inscription de 2 enfants
200 € pour le deuxième enfant
(joindre un deuxième bulletin d’inscription)
Non licencié RCSA
Licencié RCSA 2013-2014
15 % de remise
(joindre une photocopie de la licence)
Je souhaite recevoir mon bon cadeau par mail avant Noël
Modalité de règlement : 120 € à l’inscription.
Paiement par chèque à l’ordre de Racing Club de Strasbourg Alsace Association.
Bulletin d’inscription à retourner au Racing Club de Strasbourg Alsace, 12 Rue de l’Extenwoerth, 67100 Strasbourg
*Possibilité de paiement en 3 fois
Je soussigné(e) Monsieur, Madame : ………………………………………………………………….
Demeurant à (adresse complète) : …...……………………………………………………………......
……………………………………………..………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………...
Tuteur légal
Agissant en qualité de :
Père
Mère
Autorise mon enfant (Nom – prénom du joueur – date de naissance) : ..……………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
à participer à un stage qui se déroulera du ….../……./……… au ……/……./………
au centre de formation du Racing Club de Strasbourg au 3 rue de la Kibitzenau à Strasbourg.
Par la présente, je m’engage à décliner de toutes responsabilités physiques et civiques le Racing
Club de Strasbourg Alsace au cours du déplacement et pendant le stage.
Par ailleurs, j’autorise : ………………………………………………………………………………
à recevoir tous les soins que son état de santé nécessitera, y compris l’hospitalisation d’urgence.
Et j’autorise la direction à utiliser les images (photos et vidéos) prises pendant le stage, y compris sur
lesquelles figurent mon enfant, à des fins promotionnelles et ce, sans qu’une compensation financière
ne puisse être exigée de ma part.
Cette autorisation doit être impérativement remplie et renvoyée au club avec le bulletin d’inscription
pour pouvoir participer au stage.
Fait à : …………………………………….. Le : …………………………….
Signature du représentant légal, précédée de la mention « lu et approuvé »
La fiche médicale doit être rempli par le médecin traitant de l’enfant.
Nom : ………………………………………………..
Prénom : ……………………………..
Date de naissance : ……./.……./………….. Taille : ………………… Poids : ………………..
Allergies (aliments, médicaments, …) : ………………………………………………………………
Observations particulières : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e) Docteur ……………………………………………………………………………....
Certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et que l’enfant ne présente pas de
contre indication à la pratique du sport ni de maladie contagieuse.
Fait à : ……………………………………. Le : ………………………….. Cachet et Signature