Retraite supplémentaire des artisans Demande d`adhésion

Numéro d’adhérent à compléter impérativement
Demande d’adhésion
Retraite supplémentaire des artisans
Adhérent
7 M.
7 Mme
Nom : ............................................................................................................... Prénom : ................................................................................................................
Nom de jeune fille : ........................................................................................................................................................................................................................
7 Célibataire
7 Marié(e)
7 Divorcé(e)
7 Veuf(ve)
7 Pacsé(e)
Date de naissance OMLMLKKM
Commune de naissance : ........................................................................................................................................... Département de naissance OM
Pays : .................................................................................................................... Nationalité :.....................................................................................................
Si double nationalité, précisez le pays :
Régime Sécurité sociale (1) LMLKM
Adresse :............................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :..................................................................................................... Commune :..........................................................................................................
Pays de résidence fiscale : 7 France 7 Autre pays (précisez) :
Tél. fixe LMLMLMLMLM Tél. portable LMLMLMLMLM
E-mail : .................................................................................................................@..............................................................................................
(1) Indiquez le régime de Sécurité sociale (G pour général, TNS pour travailleur non salarié, TSA pour le régime de Sécurité sociale du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.
(2) Vous êtes susceptible de recevoir des informations et offres de PRO BTP par e-mail. Vous pourrez demander à ne plus les recevoir en cliquant sur le lien de désinscription
figurant sur ces communications.
IMPORTANT
Document à fournir :
é un relevé d’identité bancaire ;
é un mandat de prélèvement;
é une photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte nationale d’identité, passeport ou carte de séjour) ;
é une photocopie du livret de famille ;
é une photocopie d’un justificatif de domicile ;
é l’attestation RSI (pour les créateurs d’entreprise, à fournir dès son obtention).
J’ai bien noté que je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter
de la date de réception du certificat d’adhésion(4). Je serai alors intégralement remboursé dans un délai d’un mois. Je reconnais avoir
reçu un exemplaire et avoir pris connaissance des Statuts de l’Association pour la Protection Familiale des Artisans du Bâtiment, des
Travaux Publics et des Activités connexes et de la notice d’information résumant les conditions générales du contrat.
NUMÉRO D’ADHÉRENT À COMPLÉTER IMPÉRATIVEMENT
RÉSERVÉ À L'ADHÉRENT
La périodicité du versement par prélèvements automatiques sera :
Mensuelle
Trimestrielle
Annuelle
Cette année, je m’engage
à verser la somme* de :
Cette année, je m’engage
à verser la somme* de :
Cette année, je m’engage
à verser la somme* de :
7 7 7 7 7 150 € par trimestre
7 7 7 7 50 € par mois
100 € par mois
200 € par mois
Autre _ _ _ _
(minimum contractuel : 39 €
maximum contractuel : 575 €)
7 300 € par trimestre
7 600 € par trimestre
7 Autre _ _ _ _
(minimum contractuel : 115 €
maximum contractuel : 1 725 €)
600 € par an
1200 € par an
2400 € par an
Autre _ _ _ _
(minimum contractuel : 460 €
maximum contractuel : 6 900 €)
* Frais compris
J’effectue ce jour mon premier versement par chèque à l’ordre des SAF BTP VIE RTA. Le montant de mon versement(3) sera indexé sur
l’évolution du plafond annuel de la Sécurité sociale au 1er janvier de chaque année.
Les versements suivants seront effectués par prélèvements automatiques à partir du LMLMLMLM
(veuillez indiquer le jour et le mois choisis en respectant un délai minimum d’un mois entre la date de votre demande et celle du
prélèvement).
J’ai bien noté que je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la
date de réception du certificat d’adhésion (4). Je serai alors intégralement remboursé dans le délai d’un mois.
Je reconnais avoir reçu un exemplaire et avoir pris connaissance de la notice résumée des conditions générales du contrat.
7 Je souhaite transférer mon contrat d’épargne retraite supplémentaire sur le contrat Retraite supplémentaire des artisans.
À.............................................................................................................. , le LMLMLMLM
Signature de l’adhérent :
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
(3) Les frais sur versements sont inclus dans le prix d’acquisition du point de rente (au maximum 4 % du versement brut).
(4) Il vous suffit d’adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à votre direction régionale PRO BTP avec les mentions suivantes : « Je désire renoncer à mon
adhésion au contrat Retraite supplémentaire des artisans », avec vos nom, prénom, adresse, signature et numéro d’adhésion.
En coassurance avec SAGEVIE Société Anonyme Générale d’Assurances sur la Vie « SAGEVIE » – Société Anonyme, entreprise
régie par le code des Assurances au capital de 7 700 000 € – 56 rue Violet 75015 PARIS – RCS PARIS B 351 109 137
PRO BTP le groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du Bâtiment et des Travaux publics.
Contrat d’assurance collective à adhésion facultative souscrit par l’association pour la protection familiale des artisans du Bâtiment,
des Travaux publics et des activités connexes auprès de la société d’assurances familiales SAF BTP VIE
SAF BTP VIE Société d’Assurances Familiales des salariés et artisans VIE – Société anonyme à directoire et conseil de surveillance,
entreprise régie par le code des assurances au capital de 126 500 000 € entièrement versé
La SAF BTP VIE est membre de PRO BTP, groupe de protection sociale du BTP
Mandat de prélèvement SEPA
SPSP 0006 ‒ V10 ‒ 02/2016 ‒ PAAO1T
www.probtp.com
IMP
PAR
Prélèvement récurrent
Titulaire du compte à débiter :
IBAN
BIC
Créancier : SAF BTP VIE
7 rue du Regard
75006 PARIS
Identifiant Créancier SEPA : FR 78 ZZZ 416870
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SAF BTP VIE à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SAF BTP VIE.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant
la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, ou, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois
en cas de prélèvement non autorisé.
Fait à ………………………………………………………………………..…….., le
Signature :
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
PAAD1I
IMP
PAR
6 M.
6 Mme.
Nom :.................................................................................................. Prénom :................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
Code postal : OMQPQP Ville : ............................ Pays : ..........................................................................................................
Coordonnées bancaires :