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SMEBA NANTES
7 Allée Duguay Trouin
44000 NANTES
RELEVÉ DE PRESTATIONS
NOM
Prénom
Assuré : M
BOUIN
THEOPHILE
N° INSEE : 21 00
88 11
399
0044
00109
000
000
M BOUIN
THEOPHILE
NOM Prénom
2 RUE FRANCOIS EVELIN
Adresse
44000 NANTES
Code Internet : aehhchuy
xxxxxxxx
Ce code vous permet d'accéder à votre
espace personnel sur www.smeba.fr.
Cliquez ici pour le découvrir.
Monsieur,
Vous trouverez ci-dessous le détail des versements vous concernant pour la période du 01/09/2012 au 30/09/2012. Le remboursement des
sommes que vous avez avancées est d'ores et déjà effectué.
VOS REMBOURSEMENTS DE SOINS
Montant
payé
Nature Prestations
Dates
Base
Sécurité Sociale
Taux
Montant
Base de remboursement par la
sécurité sociale
Pour THEOPHILE né(e) le 18/11/1988 A déclaré un médecin traitant
PARCOURS COORDONNE - MEDECIN TRAITANT / PRATICIEN : THEBAUD
nom duDOMINIQUE
médecin
24/09/2012
Consultation (C)
Participation forfaitaire
Franchise récupérée sur Pharmacie Vignette
Blanche (65%) du 22/05/2012 pour Theophile
Prénom
Franchise récupérée sur Pharmacie Vignette
Prénom
Bleue du 22/05/2012 pour Theophile
Franchise récupérée sur Pharmacie vignette
orange (15%) du 22/05/2012 pour Theophile
Prénom
Votre
mutuelle
Votre
Mutuelle
SMEBA
29,00 €
23,00 €
70
16,10 €
-1,00 €
-0,50 €
-3,50 €
-0,50 €
montant
remboursé
par votre
garantie
SMEBA si
vous en avez
une.
nom de
la banque
Décompte n°2009 réglé le 26/09/2012 pour 10,60 € sur compte CAISSE
D'EPARGNE
- 04082720502
PRATICIEN : MERCIER
nom duDELPHINE
médecin
26/09/2012
Orthèses (PA)
119,00 €
28,86 €
60
17,32 €
Décompte n°1669 réglé le 27/09/2012 pour 17,32 € sur compte CAISSE
D'EPARGNE
- 04082720502
nom de
la banque
Décomptes transmis à votre mutuelle MUTUELLE
DE
LA LOIRE
nom de votre
mutuelle
transmission automatique si vous l'avez
demandée à votre mutuelle extérieure
REMBOURSEMENTS EFFECTUES DANS LE CADRE DU TIERS PAYANT
Dates
Nature Prestations
Montant
payé
Base
Sécurité Sociale
Taux
Montant
Votre
Mutuelle
Pour THEOPHILE
Prénom né(e) le 18/11/1988
PRATICIEN : PHARMACIE
THOMAS
nom de laBELIARD
pharmacie
24/09/2012
Pharmacie Vignette Blanche (65%) (PH7)
Franchise à récupérer sur un prochain paiement
3,95 €
3,95 €
0,50 €
65
2,57 €
Pharmacie vignette orange (15%) (PH2)
Franchise à récupérer sur un prochain paiement
4,39 €
4,39 €
0,50 €
15
0,66 €
Décompte n°797 réglé le 27/09/2012 pour 3,23 € à SAN
PHARMACIE
DES ENFANTS
nom
de la pharmacie
Vous pouvez utiliser ces vignettes afin de nous permettre de mieux vous identifier lors de vos envois.
Nom : M BOUIN
THEOPHILE
Nom Prénom
N° INSEE : 1xx
88xx
11xxx
44 109
xxx399
2 00 00 00 000 000
Nom Prénom
Nom : M BOUIN
THEOPHILE
N° INSEE : 1288
109
399000
0011
004400
000
Nom : M BOUIN
THEOPHILE
Nom Prénom
N° INSEE : 1
399
2 88
0011
004400109
000
000
Remboursements du 01/09/2012 au 30/09/2012
La SMEBA - Mutuelle des étudiants de Bretagne Atlantique, Maine, Anjou, Vendée, est régie par le code de la mutualité et pratique des opérations d'assurance relevant du
livre II et est inscrite au registre national des mutuelles sous le numéro 305007171. Agrément ministériel du 27 mai 2003. Elle est adhérente à l'Union Nationale des Société
Etudiantes Mutualistes (USEM) et à la Fédération Nationale de la Mutualité Française.
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