formulaires CMF SANTE S1 et S2

S1
Bulletin Individuel d’Affiliation
au contrat Santé Entreprise
Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris
Siège social : 11 boulevard Haussmann - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Generali Gestion Santé
Cachet de l’Entreprise contractante
Apporteur DGV Assurances A1325
Raison Sociale Entreprise
Contrat Santé N°
Assuré(e)
M.
Mme
Nom et prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
N° de Sécurité sociale
Date d’entrée dans l’entreprise
Salarié(e) en tant que :
Cadres (Article 4 CCN 14-3-47)
Non cadres (Ouvriers, Employés, Techniciens, Agents de mâitrise)
Cadres et Assimilés CCN 14-3-47
Non cadres hors CCN 14-3-47
X Ensemble du personnel
Autre
N° de téléphone
Adresse mail
Personne affiliée au contrat Santé Entreprise
Conjoint(e)
Concubin(e)
M.
Nom et prénom
Mme
Pacsé(e)
N° de Sécurité sociale
Pour affilier votre conjoint et/ou vos enfants compléter le document "S2" (adhésion salarié options).
Date de naissance
Enfants à charge
Date de naissance
Enregistré sous le n° de Sécurité sociale du (de la)
Salarié(e)
Conjoint(e)/Concubin(e)/Pacsé(e)
Envoi des décomptes de prestations
L’envoi des décomptes se fait par voie électronique,
merci d’indiquer votre adresse e-mail
Si vous ne souhaitez pas recevoir vos décomptes par voie électronique, cochez la case ci-contre
*00278*
Ce document fait partie intégrante d’un ensemble de 2 pages
dont la 2ème comporte la signature de l’Assuré(e)
1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Conseil - 3ème exemplaire : Assuré(e)
1/2
GC2001H - Mars 2014 - Gestion des Imprimés
Nom et prénom de l’enfant
S1
Signature
Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d’information du contrat ou de la convention qui m’a été remise intégrant le tableau des garanties
liées à l’option choisie.
Les informations à caractère personnel recueillies par Generali Vie sont nécessaires et ont pour but de satisfaire à votre demande ou pour effectuer des actes de souscription ou de gestion de vos contrats. Elles pourront faire l’objet de traitements informatisés, pour les finalités et dans les
conditions ci-dessous précisées.
Ces informations de même que celles recueillies ultérieurement pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance du
client, de gestion de la relation client, de gestion des produits ou des services, de gestion de la preuve, de recouvrement, d’études statistiques,
d’évaluation et gestion de risque, de prévention des impayés et de la fraude et de respect des obligations légales et réglementaires.
Vos opérations et données personnelles sont couvertes par le secret professionnel. Toutefois ces données pourront être
communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si
nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui
leur sont confiées.
Ces informations figurant dans le présent bulletin pourront également être utilisées par Generali Vie uniquement, pour l’envoi d’informations sur
les événements, de promotions ou d’offres commerciales pour des produits ou services analogues à celui auquel vous adhérez.
Vous pouvez également, à tout moment, conformément à la loi informatique et libertés, en justifiant de votre identité, accéder aux informations
vous concernant, les faire rectifier, supprimer, vous opposer à leur communication à des tiers ou à leur utilisation à des fins commerciales. Ces
droits peuvent être exercés auprès de Generali Vie par voie postale à l’adresse suivante Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann 75440 Paris Cedex 09 ou par mail à l’adresse [email protected]
Cochez la case si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations sur les événements, les promotions ou les offres commerciales pour des produits
.
ou services analogues à celui auquel vous adhérez
, le
Fait à
Signature du (de la) Salarié(e)
Pièces à joindre pour la Complémentaire Santé
■Pour que vos remboursements soient effectués de la façon la plus sûre et la plus rapide, joindre les documents
suivants :
• Une copie de l’attestation VITALE de votre famille pour la télétransmission (document reçu de votre Caisse
Primaire d’Assurance Maladie avec votre carte VITALE)
Votre caisse d’Assurance Maladie continuera de vous adresser par voie postale vos décomptes Sécurité sociale
avec une mention vous précisant qu’en parallèle elle nous les télétransmet : donc pour vous, pas d’envois postaux
à faire.
NB : la télétransmission ne fonctionnera pour les autres attestations vitales de votre famille que si aucune autre
télétransmission n’est active.
• Un RIB ou un RICE au nom de l’Assuré(e) pour le virement des prestations et éventuellement un RIB différent pour le paiement
des cotisations de l’option facultative, accompagnés du mandat de prélèvement dument complété.
Les prestations qui vous sont dues vous seront ainsi directement réglées par virement bancaire : donc pour vous, pas de remise d’encaissement de chèque à la banque.
• le mandat de prélèvement dument complété.
■ Pour les personnes en situation de concubinage : une attestation sur l’honneur ou toute pièce officielle justifiant d’une adresse commune.
■ Pour les enfants majeurs à charge : une copie de la carte d’étudiant ou un certificat de scolarité.
À retourner à : Generali - Direction Services - GGS - 7 boulevard Haussmann - 75440 Paris Cedex 09
*00278*
Ce document fait partie intégrante d’un ensemble de 2 pages
dont la 2ème comporte la signature de l’Assuré(e)
1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Conseil - 3ème exemplaire : Assuré(e)
GC2001H - Mars 2014 - Gestion des Imprimés
A retourner à DGV Assurances
2, rue de la Cornouaille BP 42711
44327 Nantes Cedex 3
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S2
Bulletin d’adhésion
Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris
Siège social : 11 boulevard Haussmann - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Groupement de Prévoyance Maladie-Accident
7 boulevard Haussmann - 75447 Paris Cedex 09
Raison Sociale de l’Entreprise
Contrat collectif Santé N°
Conseil DGV Assurances
Nom de l’inspecteur
Jérôme Ploton
Code
Adhérent/Assuré
M.
Code
A1325
Mme
Nom et prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Lieu de naissance
Code Postal du lieu de naissance
Pays de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Domicile fiscal
France
Autre
Téléphone
E-mail
Situation de famille
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Marié(e)
Concubin(e)
Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité
Nombre d’enfants à charge
Nature de la pièce d’identité
(CI : Carte nationale d’Identité - P : Passeport - PC : Permis de Conduire - CS : Carte de Séjour)
N°
Délivrée le
Autorité compétente l’ayant délivrée ou authentifiée
Caractéristiques de l’Adhésion
Date d’effet
0
1
Taux de cotisation :
Formule :
Isolé
%
Duo
GF
GF1
%
Famille
GF2
GF3
GF4
GF5
%
Droits associatifs : 7e (par an)
Le paiement de la cotisation est effectué par prélèvement mensuel et à terme échu.
(A cet effet, vous devez nous retourner les documents nécessaires notamment le mandat de prélèvement accompagnés d’un RIB (ou RICE)).
*00286*
Ce document fait partie intégrante d’un ensemble de 2 pages
dont la 2ème comporte la signature de l’Adhérent/Assuré(e)
1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Conseil - 3ème exemplaire : Adhérent
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GV2A12BAB - Mars 2014 - Gestion des Imprimés
(joindre une photocopie de la pièce d’identité en cours de validité)
S2
Nom Prénom de l’Adhérent/Assuré
Date de naissance
Bénéficiaire(s)
Conjoint/Concubin/Pacsé
M.
Mme
Nom et prénom
N° de Sécurité sociale
Date de naissance
Enfants à charge
Nom et prénom de l’enfant
Date de naissance
Enregistré sous le n° de Sécurité sociale du
Salarié(e)
Conjoint/Concubin/Pacsé
L’affiliation des bénéficiaires dépend de la bonne réception des éléments suivants :
• copie de la dernière attestation des Cartes vitales des membres de votre famille ou des dernières cartes d’assuré social.
• le cas échéant :
- un RIB (ou RICE) au nom de l’Assuré, si vous souhaitez bénéficier de paiements par virement ou de la prestation NOEMIE (*),
- c opie du contrat déclarant une résidence commune pour les personnes liées par un Pacte Civil de Solidarité ou d’une attestation sur l’honneur
(ou toute pièce officielle justifiant d’une adresse commune) pour les situations de concubinage ;
- copie de la carte d’étudiant (ou un certificat de scolarité) pour les enfants majeurs à charge (cf Conditions générales).
*N
OEMIE est la norme d’échanges automatiques permettant la télétransmission des décomptes de Sécurité sociale directement de votre CPAM
à votre Compagnie d’assurance.
Signature
Je déclare adhérer à la convention dont les conditions sont reprises dans les Conditions générales qui m’ont été remises.
Je déclare également adhérer à l’association Groupement de Prévoyance Maladie-Accident et je reconnais avoir été informé que les statuts de
l’association sont disponibles sur le site internet www.gpma-asso.fr.
L’assureur n’est pas engagé par le présent Bulletin d’adhésion, même accompagné d’un versement, notamment et y compris s’il a donné lieu
à encaissement. L’engagement de l’assureur et la conclusion de l’adhésion ne pourront résulter que de l’émission du certificat d’adhésion définitif.
La prise d’effet des garanties est celle mentionnée au Certificat d’adhésion et ne pourra résulter que de l’émission du Certificat sous réserve de
l’acquittement d’une première cotisation.
Documents contractuels
Je déclare
• a
voir reçu à titre de proposition et projet de contrat, outre le présent bulletin d’adhésion, un exemplaire des Conditions générales du contrat
« La Santé Salarié » Réf. GV2A12NIA, convention souscrite par le Groupement de Prévoyance Maladie Accident (GPMA) auprès de l’assureur ;
• exactes et sincères toutes les informations figurant dans le présent document.
J’ai conscience que la signature du présent Bulletin d’adhésion vaut validation des déclarations et mentions que j’y ai faites.
Je suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration pourra entraîner, suivant le cas, la nullité du contrat ou la majoration des
cotisations voire la réduction des indemnités conformément aux dispositions des articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.
Traitement et Communications des informations
Fait à
*00286*
GV2A12BAB - Mars 2014 - Gestion des Imprimés
Les informations à caractère personnel recueillies par Generali Vie sont nécessaires et ont pour but de satisfaire à votre demande ou pour effectuer
des actes de souscription ou de gestion de vos contrats. Elles pourront faire l’objet de traitements informatisés, pour les finalités et dans les
conditions ci-dessous précisées.
Ces informations de même que celles recueillies ultérieurement pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance du
client, de gestion de la relation client, de gestion des produits ou des services, de gestion de la preuve, de recouvrement, d’études statistiques,
d’évaluation et gestion de risque, de prévention des impayés et de la fraude et de respect des obligations légales et réglementaires.
Vos opérations et données personnelles sont couvertes par le secret professionnel. Toutefois ces données pourront être communiquées en
tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses
partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont confiées.
Vous pouvez également, à tout moment, conformément à la loi informatique et libertés, en justifiant de votre identité, accéder aux informations vous
concernant, les faire rectifier, supprimer, vous opposer à leur communication à des tiers ou à leur
utilisation à des fins commerciales. Ces droits peuvent être exercés auprès de Generali Vie par
Signature de l’Adhérent/Assuré
voie postale à l’adresse suivante Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann - 75440
Paris Cedex 09 ou par mail à l’adresse [email protected]
« Si mon adhésion est conclue dans le cadre d’un démarchage à domicile ou dans le cadre d’une
vente à distance : je reconnais avoir été informé des modalités d’exercice de mon droit à renonciation rappelé dans les conditions générales qui m’ont été remises (Vente à distance article 13 des
CG- Démarchage à domicile article 14 des CG) »
, le
Ce document fait partie intégrante d’un ensemble de 2 pages
dont la 2ème comporte la signature de l’Adhérent/Assuré(e)
1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Conseil - 3ème exemplaire : Adhérent
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