ASSOCIATION DU QUARTIER HALLES – PLACE DE HAGUENAU
Transcription
ASSOCIATION DU QUARTIER HALLES – PLACE DE HAGUENAU
ASSOCIATION DU QUARTIER HALLES – PLACE DE HAGUENAU – TRIBUNAL Siège social : 1, rue d'Ingwiller – 67000 STRASBOURG SIRET 750 102 691 000 11 aqht-strasbourg.com 15/01/2014 COTISATION 2015– BULLETIN D'ADHESION A renvoyer au siège de l’AQHT – 1, rue d’Ingwiller – 67000 STRASBOURG accompagné du chèque libellé au nom de l’AQHT M. Mme Melle NOM : ___________________________Prénom : ___________________ Adresse postale : ________________________________________________________________________ Tél. fixe________________________________Tél. mobile ________________________ Adresse courriel :_________________________________ désire adhérer/renouveler l'adhésion à l'AQHT pour l'année 2014 15 € pour 1 personne seule (année civile) 25 € pour 1 couple (année civile) NOM et Prénom de la 2ème personne : ________________________________________________________________________ désire verser un don de soutien de : € ...... Date et signature : __________________________________