Notice d`information SPORT SUR ORDONNANCE

pour
Notice d’information SPORT SUR ORDONNANCE
Contrat n° 2 100 souscrit auprès de la Mutuelle des Sportifs, par la MAIF au profit de ses assurés.
ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
2.3 - Atteinte à l’intégrité physique et psychique (AIPP)
Le contrat « Sport sur Ordonnance » a pour objet de garantir aux
assurés tels que définis à l’article 2.1 une prestation sport santé
en cas de survenance d’un des événements garantis décrits à
l’article 2.5 ci-après.
L’AIPP se définit comme la réduction définitive du potentiel
physique, psychosensoriel ou intellectuel résultant d’une atteinte
à l’intégrité anatomophysiologique, médicalement constatable
par un examen clinique approprié en comparant l’état subsistant
après l’accident à l’état de santé antérieur à l’accident.
ARTICLE 2 : DÉFINITIONS
2.3.1 - Accident pris en charge au titre d’un contrat MAIF
Si l’assuré fait l’objet d’un accident garanti au titre d’un contrat
MAIF, le taux d’AIPP est déterminé en application des clauses
de ce contrat par le médecin-conseil de la MAIF qui en informe,
avec l’accord de l’assuré, le médecin-conseil de la Mutuelle des
Sportifs.
2.1 - Bénéficiaires des garanties
Ont la qualité de bénéficiaires des garanties :
• Le sociétaire, son conjoint non divorcé ni séparé, son partenaire
dans le cadre d’un Pacs ou son concubin
• Les enfants à leur charge soit :
– l’enfant célibataire âgé, au 1er janvier de l’année considérée,
de moins de 21 ans, même s’il perçoit un salaire,
– l’enfant célibataire âgé, au 1er janvier de l’année considérée,
de moins de 28 ans s’il poursuit ses études ou s’il est sans
emploi, et à la condition que ses ressources annuelles
(exception faite des bourses) ne dépassent pas le Smic net,
– l’enfant célibataire infirme ou invalide dans l’incapacité de
subvenir en totalité à ses propres besoins,
– l’enfant marié ou pacsé qui remplit l’une des conditions
énoncées pour l’enfant célibataire, ainsi que son conjoint ou
son partenaire pacsé et leurs descendants dès lors que le
revenu mensuel dont dispose le ménage est inférieur à deux
fois le Smic net (sauf si l’accident n’est pas couvert au titre
des contrats souscrit par l’assuré auprès de la MAIF et en cas
d’ALD)
– l’enfant célibataire accomplissant son service national volontaire
quel que soit son âge,
– l’enfant recueilli qui remplit les conditions ci-dessus.
2.2 - Activités garanties
Ce sont toutes les activités survenues :
– dans le cadre de la vie privée,
– à l’occasion d’activités culturelles, artistiques, sportives et de
loisirs, y compris la chasse
– à l’occasion d’activités scolaires, universitaires, ou parascolaires
des enfants,
– dans l’exercice des activités professionnelles qui, aux termes
de l’article 6 des statuts, autorisent l’adhésion à la MAIF.
L’activité garantie peut être pratiquée 7 jours sur 7, 24 heures sur 24 :
– en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Martinique, à la
Réunion, en Guyane, en Andorre et à Monaco, ainsi que dans
les collectivités d’Outre-mer française,
– ainsi que dans le monde entier sous réserve que les séjours à
l’étranger n’excèdent pas 90 jours. Les séjours et/ou stages
à l’étranger organisés dans un cadre institutionnel scolaire
et/ou universitaire sont néanmoins admis dans la limite
d’une année calendaire.
2.3.2 - Accident non pris en charge au titre d’un contrat MAIF
En cas d’accident garanti non pris en charge par un contrat MAIF,
le taux d’AIPP prévisible est déterminé par le médecin-conseil
de la Mutuelle des Sportifs par référence au « barème indicatif
d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun ».
2.4 - Affection de longue durée (ALD)
Une affection de longue durée exonérante (c’est-à-dire pour
laquelle le ticket modérateur est supprimé) est une maladie dont
la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent une thérapeutique
particulièrement coûteuse ouvrant droit à la prise en charge à
100 % pour les soins liés à cette pathologie.
Les ALD exonérantes sont inscrites sur une liste d’affections
établie par décret.
2.5 - Événements garantis
2.5.1 - Accidents corporels
Ce sont les accidents corporels survenus pendant les activités
garanties ci-dessus définies entraînant pour l’assuré un taux
d’AIPP prévisible supérieur ou égal à 20 % déterminé par
expertise et selon le « barème indicatif des taux d’incapacité
en droit commun ».
Par accident corporel, il faut comprendre toute atteinte corporelle
non intentionnelle de la part de la victime, provenant de l’action
soudaine d’une cause extérieure.
Par extension, l’accident médical survenant à l’occasion de soins
consécutifs à un accident garanti peut ouvrir droit également aux
prestations du présent contrat. Il y a accident médical lorsqu’un
acte ou un ensemble d’actes de soins, de prévention ou d’exploration
pratiqués par des médecins ou auxiliaires médicaux visés au livre 4
du Code de la santé publique ou, s’agissant d’un acte accompli
hors de France, par des praticiens autorisés à exercer par la
réglementation du pays où l’acte a été effectué, a eu sur la santé
de l’assuré des conséquences dommageables anormales et
indépendantes de l’évolution de l’affection en cause et de l’état
de santé antérieur.
Par extension également, les attentats, infractions ou catastrophes
naturelles dont peut être victime l’assuré sont assimilés à des
accidents.
2.5.2 - Entrée en Affection de longue durée exonérante :
ALD n°30 – ALD n°8 – ALD n°23 – ALD n°9
L’assuré peut bénéficier de la garantie « Sport sur ordonnance »
lorsqu’en raison de sa maladie il fait l’objet, par son régime primaire
d’assurance maladie, d’une première notification d’entrée au
régime des affections de longue durée (inscrites sur la liste des
ALD fixée par l’article D.322-1 du Code de la Sécurité sociale)
pour l’une des affections suivantes :
– ALD n° 30 : tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique
ou hématopoïétique,
– ALD n° 8 : diabète de type 1 et diabète de type 2,
– A LD n° 9 : formes graves des affections neurologiques et
musculaires (dont myopathie), épilepsie grave,
– ALD n° 23 : affections psychiatriques de longue durée.
2.5.3 – Hypothèses de cumul
L’assuré pourra cumuler les prestations en cas de survenance d’un
Accident Corporel répondant aux critères définis à l’article 2.5.1
et d’une ALD répondant aux critères définis à l’article 2.5.2. L’assuré
ne pourra en revanche cumuler les prestations en cas de survenance
de deux accidents corporels ou de deux ALD.
ARTICLE 3 : GARANTIE « SPORT
SUR ORDONNANCE »
En cas de survenance de l’un des événements garantis (article 2.5)
la Mutuelle des Sportifs permet à l’assuré de bénéficier d’un
accompagnement et d’une prise en charge des frais d’accès à
une activité physique et sportive adaptée prescrite médicalement,
dans la limite de 500 €.
L’assuré pourra bénéficier dans cette limite de 500 € des
prestations suivantes :
• U n accompagnement gratuit par le biais d’une plateforme
téléphonique spécialisée en charge de le guider et de l’accompagner
dans son parcours sport-santé (+33 1 53 04 86 89),
•L
a prise en charge d’une consultation auprès d’un médecin du
sport membre des réseaux partenaires de la Mutuelle des Sportifs.
S’agissant d’un contrat surcomplémentaire, son intervention
vient sous déduction du remboursement opéré par le régime
d’assurance maladie obligatoire et le ou les contrats d’assurance
maladie complémentaire souscrits par les intéressés dans la
limite des frais réels et dans le respect des règles définies par
l’article R 871-1 du Code de la Sécurité sociale.
•L
’orientation et la prise en charge de l’inscription dans un club
sportif labellisé, ou reconnu comme tel par la Mutuelle des
Sportifs, en mesure de proposer une activité sport-santé adaptée.
La durée de mise en œuvre de la garantie « Sport sur
Ordonnance » ne peut excéder 2 ans à compter de la date
de reconnaissance de l’ALD par la Sécurité sociale ou de
détermination du taux d’AIPP de l’assuré.
ARTICLE 4 : EXCLUSIONS
– les accidents qui sont le fait volontaire de l’assuré et
ceux qui résultent de tentatives de suicide ou de mutilation volontaire,
– les accidents occasionnés par guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire auxquels l’assuré a pris une part active,
– les accidents qui résultent de la participation de l’assuré à des rixes, sauf en cas de légitime défense ou
assistance à personne en danger,
– les suites d’accidents, d’infirmité ou de maladies dont
la survenance est antérieure à la date du 1er janvier 2015
ou à la date d’adhésion de l’assuré à la MAIF quand
celle-ci est postérieure au 1er janvier 2015,
– les accidents résultant de l’usage de drogues ou de
stupéfiants par l’assuré, ou sous un taux d’alcoolémie
supérieur à 0,5 gramme par litre de sang,
– les accidents résultant des effets directs ou indirects
d’explosion, d’irradiation, de dégagement de chaleur
provenant de la transmutation de noyaux d’atome ou
de la radioactivité,
– les affections ou lésions de toute nature qui résultent
d’une maladie autre que celles spécifiquement couvertes au titre des ALD garanties par le présent contrat,
– les affections virales microbiennes et parasitaires,
– les accidents survenus alors que le conducteur du véhicule n’a pas l’âge requis, n’est pas titulaire de la licence,
du permis, du brevet de sécurité routière ou des certificats de capacité exigés par la législation en vigueur
et en état de validité,
– les accidents survenus dans le cadre d’une activité professionnelle autre que celle qui a permis l’adhésion à
la MAIF,
– les maladies professionnelles liées à une activité autre
que celle qui a permis l’adhésion à la MAIF,
– les ALD dont la notification est intervenue avant la date
du 1er janvier 2015 ou avant la date d’adhésion de l’assuré à la MAIF quand celle-ci est postérieure au 1er janvier 2015,
– les accidents vasculaires cérébraux (AVC), les accidents
cardio-vasculaires, les ruptures d’anévrisme,
– les affections musculaires, articulaires, tendineuses,
discales, lumbago, les ruptures musculaires et tendineuses (claquages), qui ne résultent pas d’une cause
extérieure.
ARTICLE 5 : DÉMARCHES À SUIVRE
POUR BÉNÉFICIER DE LA GARANTIE
« SPORT SUR ORDONNANCE »
5.1 - Accidents pris en charge au titre d’un contrat MAIF
Ils doivent être déclarés à la MAIF dans les conditions précisées
au contrat MAIF.
5.2 - Accidents non pris en charge au titre
d’un contrat MAIF
Sauf cas de force majeure, ils doivent être déclarés dans les
meilleurs délais à la Mutuelle des Sportifs par le biais de sa
plateforme téléphonique spécialisée au +33 1 53 04 86 89.
5.3 - Entrée en ALD garantie
Sauf cas de force majeure, ils doivent être déclarés dans les
meilleurs délais à la Mutuelle des Sportifs par le biais de sa
plateforme téléphonique spécialisée au +33 1 53 04 86 89.
5.4 - Modalité de règlement des prestations :
la Mutuelle des Sportifs réglera directement les prestations,
l’assuré n’ayant pas à faire l’avance des frais.
ARTICLE 6 : DROIT DE CONTRÔLE
ET EXPERTISE
Pour la détermination par la Mutuelle des Sportifs du taux d’AIPP,
les médecins ont libre accès auprès de l’assuré pour procéder à
tout contrôle ou toute expertise ; de son côté, l’assuré a la faculté
de se faire assister, à ses frais, par un médecin.
En cas de désaccord entre l’assuré et la Mutuelle des Sportifs,
il est procédé à une expertise amiable par un médecin tiers arbitre
désigné d’un commun accord par les parties.
À défaut d’entente sur ce choix, le tiers arbitre serait nommé à la
requête de la partie la plus diligente par le Tribunal de Grande
Instance.
Chaque partie supportera les frais et honoraires de son Médecin,
les frais et honoraires du tiers arbitre seront supportés pour moitié
par les deux parties afin que soient garanties son indépendance
et son impartialité.
ARTICLE 7 : REPRÉSENTATION
DES SOCIÉTAIRES MAIF À L’ASSEMBLÉE
GÉNÉRALE DE LA MUTUELLE
DES SPORTIFS
Les sociétaires MAIF bénéficiant du présent Accord deviennent
membres participants de la Mutuelle des Sportifs.
Les statuts de la Mutuelle des Sportifs sont remis gratuitement
à chaque assuré.
Conformément aux dispositions du livre II du Code de la mutualité
et des articles 10 et 12 des statuts susvisés, leur représentation
à l’assemblée générale de la MDS est organisée comme suit :
– la MAIF constitue une section de vote qui doit élire un délégué
et un délégué suppléant à l’Assemblée générale de la Mutuelle
des Sportifs,
– la Mutuelle des Sportifs prend acte du processus démocratique
et réglementé des élections organisées au sein de la MAIF et
reconnaît comme légitime l’élection des délégués par les
membres de son conseil d’administration.
ARTICLE 8 : INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le
cadre de la gestion du présent contrat.
L’assuré peut demander communication ou rectification de toute
information le concernant qui figurerait sur les fichiers de la MAIF,
de la Mutuelle des Sportifs ou de leurs réassureurs. Il pourra
exercer ce droit d’accès et de rectification auprès de la MAIF et
de la Mutuelle des Sportifs à l’adresse de leurs sièges sociaux
(loi n° 78-17 du 6 janvier 1978).
ARTICLE 9 : AUTORITÉ CHARGÉE
DU CONTRÔLE
L’autorité chargée du contrôle de l’assureur :
ARTICLE 10 : RÉCLAMATION/MÉDIATEUR
Dans tous les cas de désaccord sur l’application de ce contrat
le responsable du département Prestations en charge de sa mise
en œuvre se tient à la disposition de l’assuré pour rechercher
avec lui une solution favorable.
Si le litige persiste et sans préjuger de ses droits d’intenter une
action en justice, l’assuré peut présenter une réclamation par
lettre simple adressée à :
MUTUELLE DES SPORTIFS - service Réclamations
2/4 rue Louis David - 75782 Paris Cedex 16
Tél. : 01 53 04 86 30 - Fax 01 53 04 86 10
ou par courrier électronique à :
[email protected]
Nous nous engageons à :
– accuser réception du courrier de réclamation de l’assuré dans
un délai maximum de dix (10) jours ouvrables,
– le tenir informé du traitement de la réclamation par le service
compétent,
– lui indiquer lorsque les délais sur lesquels il s’est engagé (1 mois
maximum) ne peuvent être respectés.
Si le désaccord persiste, l’assuré peut saisir le médiateur
(personnalité indépendante), dont les coordonnées sont les
suivantes : Mutuelle des Sportifs - Le médiateur - 2/4 rue
Louis David - 75782 Paris cedex 16.
ARTICLE 11 : PRESCRIPTION
Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites par
deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte
sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2- en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu
connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le
recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour
où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été
indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans pour les garanties relatives
aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires
sont les ayants droit de l’assuré décédé.
La prescription peut être interrompue par :
– une des causes ordinaires d’interruption (Article 2244 du Code
civil) commandement ou saisie signifiés à celui que l’on veut
empêcher de prescrire, citation en justice, même en référé, etc.),
– ainsi que dans les cas ci-après :
- désignation d’expert à la suite d’un sinistre,
- envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception (par
la société à l’assuré, en ce qui concerne le paiement de la
cotisation ou par l’assuré à la société, en ce qui concerne le
règlement de l’indemnité).
L’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR)
61 rue Taitbout - 75436 PARIS cedex 09
Mutuelle des Sportifs - Mutuelle régie par le Code de la mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité
Mutuelle immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN 422 801 910. Siège social : 2/4 rue Louis David - 75782 Paris cedex 16.
MAIF - Société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 Niort cedex 9
Entreprise régie par le Code des assurances.
11/2015 - Conception : Studio de création MAIF.