Formulaire inscription médiathèque CE MAIF
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VOTRE PREMIERE INSCRIPTION A LA MEDIATHEQUE CE MAIF M. / Mme NOM ……………………………………………………………….. PRENOM …………………………………………………………. ADRESSE PERSONNELLE …………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Code postal……………………………………………………….. Ville ………………………………………………………………….. Date de naissance …………………………………………… Tél. personnel Mail personnel NUMERO EMPLOYE ……………………………………….. CATEGORIE PROFESSIONNELLE • ….…………………………………………. .……………………………………………. DIRECTION / SERVICE …………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Station ……………………………………………………….. Cadre • CDD • Employé Tél. professionnel ….…………………………………………. Mail professionnel ………………………………………….. ……………………………………………………….................... SOCIETE si vous êtes prestataire • Formation en alternance • Prestataire • Retraité • Stagiaire Nom …………………………………………………………… …………………………………………………………………………. Adresse …………………………………………………………… …………………………………………………………………………. Tél. professionnel ….…………………………………………. Mail professionnel ………………………………………….. ……………………………………………………….................... Voulez-vous rejoindre le groupe MAYA ? OUI NON Si vos enfants sont inscrits au CLSH (Centre de Loisirs Sans hébergement), merci de nous indiquer ici leurs nom et prénom. MEDIATHEQUE CE MAIF 12 avenue Salvador Allende 79016 NIORT Cedex 9 Tél. 05 49 73 76 72 [email protected]