Télécharger le formulaire d`inscription pour les activités aquatiques.

INSCRIPTION AQUATIQUE ENFANT
Identification du participant
(reproduire au besoin)
Nom du cours (niveau)
Prénom et nom :
 _____________________________
Adresse :
Ville :
Coût :
Code postal :
Date de naissance (AAAA/MM/JJ) :
Sexe : Féminin 
Masculin 
Choix
Jour
Heure
#1
Problème de santé :
#2
#3
Identification du responsable
Rabais de 15 $ par inscription
pendant la période d’inscription
Prénom et nom :
Date de naissance du responsable (AAAA/MM/JJ) :
Père 
Mère 
N. B.
Veuillez joindre un chèque fait à l’ordre
de « Ville de Pont-Rouge », OU à l’ordre
de « Club UNIK » dans le cas du Clubécole seulement.
Autre  __________________
 : Résidence :
 : Travail :
 : Cellulaire :
Zone réservée à l’administration
 : Courriel :
Adresse si différente :
Ville :
Code postal :
INSCRIPTION AQUATIQUE ADULTE
(reproduire au besoin)
Rabais de 15 $ par inscription pendant la période d’inscription.
Identification du participant
Prénom et nom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Date de naissance (AAAA/MM/JJ) :
Sexe : Féminin 
 : Résidence :
Masculin 
Zone réservée à l’administration
 : Travail :
 : Cellulaire :
 : Courriel :
1re inscription
2e inscription
Cours :
Choix
3e inscription
Cours :
Jour
Heure
Choix
Cours :
Jour
Heure
Choix
#1
#1
#1
#2
#2
#2
Coût total : _______________
Jour
Heure
Veuillez joindre un chèque fait à l’ordre de « Ville de Pont-Rouge ».