assistance publique – hopitaux de paris

ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE PARIS
Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré
75475 PARIS Cedex 10
Département d’Anesthésie-Réanimation-SMUR
Service du Professeur Didier PAYEN
Tél : 01 49 95 8085 ou 8071 – Fax : 01 49 95 85 12
Revue de Morbi-Mortalité du DAR-SMUR
Date de la réunion : 03 Février 2009
Compte rendu rédigé par le Dr Papa GUEYE
Cas 1 :
Monsieur L. SERGE né le 2/8/1935.
Patient de 73 ans, HTA traitée par Coversyl. Pas d’autres antécédents.
Le 21/12/2008, il est amené au SAU de Lariboisière par les premiers secours Pompiers qui ont
été appelés sur la voie publique pour douleur épigastrique intense sans irradiation avec malaise
et lipothymie.
Au SAU, il est conscient, pâle, PA 87/58 mmHg, FC 80/mn, SpO2 100% en AA et un hémocue
à 10 g/dl. L’examen abdominal met en évidence une défense et une contracture épigastrique.
Le toucher rectal est normal. L’ASP ne met pas en évidence de pneumopéritoine, la lipasémie
est normale. L’échographie abdominale aux urgences révèle un épanchement péritonéal de
grande abondance. Le TDM abdominal avec IV est montre un saignement actif au niveau d’une
artère d’origine suspectée mésentérique supérieure ou pancréatique en regard d’un faux kyste.
Une indication d’artério-embolisation est retenue par le Dr Boudiaf, en accord avec le chirurgien
Dr Karine Pautrat. En l’absence de place en SSPI, le patient est ramené au SAU où une mise
en condition est effectuée par pose de cathéter artériel et cathéter veineux par voie fémorale
puis d’une transfusion de 3 culots globulaires. Puis transfert en radiologie interventionnelle pour
embolisation se soldant par un échec après une durée totale de 2 h avec transfusion de 5
culots globulaires et de 3 PFC.
Transfert au bloc opératoire pour laparotomie en urgence : hémopéritoine de 2500 ml avec
celsaver. L’hémostase étant impossible du fait d’un saignement en nappe, trouble de la
coagulation majeure. Un packing est effectué puis fermeture. Transfusion per-opératoire de 2
culots globulaires 2 PFC 1 CPA ainsi que l’introduction de Noradrénaline à la seringue
électrique ne permettent pas une stabilisation du patient.
En RPOT en post-opératoire : sous 5 mg/h de Noradrénaline : PA 90/50 mmHg, FC 98/mn,
poursuite transfusion 4 culots globulaires 4 PFC et introduction du Clotagen. Choc
hémorragique réfractaire. Echec d’embolisation, hémostase chirugicale non possible.
Défaillance multi-viscérale et décès du patient à J1.
La chronologie de la prise en charge a été présentée par Dr Vincent Cahen CCA au SAU
(présentation Power Point ci-joint)
QUESTION 1 ; Les signes d’alerte ont-ils été pris en compte pour une prise en charge
plus précoce?
Les premiers paramètres vitaux recueillis par l’infirmier(e) d’accueil et d’orientation (IAO) a mis
en évidence une hypotension artérielle à 80/60 mmHg chez un patient HTA, traité. Sur ce seul
critère d’hypotension, l’IAO a alerté le médecin coordinateur et le patient a été transféré au SAS
des Urgences vitales. Le Pr Plaisance attire l’attention sur le rôle d’alerte et de tri de l’IAO
devant certains signes d’alerte dont l’hypotension artérielle. L’IAO a donc fait correctement son
travail.
En revanche, l’évaluation du médecin au SAS qui semblait rassurante, révélait néanmoins
quelques signes de gravité
1) La PA contrôlée au SAS à 117/59 mmHg et l’absence de tachycardie (FC 80/min) étaient
faussement rassurantes. Pour le Pr Patrick Plaisance, la FC à 80/min devrait être
considérée plutôt comme une bradycardie paradoxale, signe d’extrême gravité au cours
du choc hémorragique. L’absence de tachycardie associée à l’hypotension artérielle (en
l’absence de traitement bêta-bloquant ou d’inhibiteur calcique ou autres bradycardisants)
pourrait traduire une faillite des mécanismes de compensation et de stimulation
sympathique. Ce tableau devait amener l’équipe médicale à accélérer la prise en charge
et à alerter plus rapidement les réanimateurs. La baisse de la tachycardie compensatrice
ou la bradycardie paradoxale lors d'un choc hémorragie doit être même considérée
comme un signe imminent d’arrêt circulatoire imposant un remplissage vasculaire rapide
de toute urgence.
2) La SpO2 à 100% était également faussement rassurante. L’état de choc hémorragique
est défini comme une hypoperfusion tissulaire aiguë par diminution de la masse
sanguine circulante, entraînant une inadéquation entre les apports et les besoins
cellulaires en oxygène. Dans cette définition, tous les termes sont importants, mais la
traduction clinique de l’hypoperfusion tissulaire dans le choc hémorragique est parfois
difficile à reconnaître voire la survenue de celle-ci est tardive. A ce propos, Le Dr
Joaquim Matéo attire l’attention sur les difficultés du diagnostic clinique précoce de
l’hypoperfusion tissulaire au SAU et particulièrement chez les patient en choc compensé.
Il évoque donc l’intérêt du monitorage précoce de la saturation tissulaire en O2 (StO2) au
SAU qui, dans ce cas, serait probablement abaissée alors que la SpO 2 est toujours à
100% et la PA est subnormale.
3) L’Hémoglobine à10 g/dl pouvait être considérée comme anormalement basse selon le Dr
Papa GUEYE. En effet il s’agit d’un patient sans autre antécédent connu, sans signe
d’hémorragie digestive haute ou basse. Le TR, examen souvent omis en urgence, a été
réalisé et ne montrait pas de méléna. Dans le contexte de douleur abdominal aiguë,
d’hypotension, une Hb à 10 g/dl pouvait être compatible avec un saignement subaigu
non extériorisé.
Question 2 : Comment obtenir facilement et rapidement la réalisation de l’imagerie en
urgence par les Médecins du SAU ?
1) L’ ASP: Devant une douleur et une défense épigastriques, l’ASP était-il justifié ?. Pour le
Pr Valleur, la réponse est oui. Car il estime que c’est un examen qui garde une grande
rentabilité pour le diagnostic de pneumopéritoine, ce d’autant qu’il peut être obtenu
facilement au SAU (antenne Radio des Urgences à Proximité), sans délai d’attente. De
l’avis des chirurgiens, l’ASP, contrairement à sa mauvaise réputation, n’est pas un
examen désuet mais garde des indications précises (pneumopéritoine, occlusion grêle
ou colique). Bien entendu, la réalisation de l’ASP n’est concevable que si le patient est
stable et il ne doit en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique
2) Echographie abdominale. L’ASP étant négatif, le tableau clinique et biologique a fait
évoquer deux diagnostics pour les chirurgiens appelés pour avis : Dissection ou rupture
d’anévrisme de l’Aorte abdominale ou hémopéritoine non traumatique par une autre
lésion vasculaire. L’intérêt principal de l’échographie abdominale est la détection facile,
non invasive et fiable de l'hémopéritoine. Elle permet également de quantifier
l'épanchement en minime, modéré ou important. Pour l’assemblé, la pertinence
diagnostique de l’échographie pour rechercher un hémopéritoine ne souffre pas de
discussion.
Cependant, le médecin du SAU n’a pas pu obtenir l’échographie en urgence. C’est le
chirurgien, Dr Karine Pautrat qui a demandé sa réalisation sans délai. Ce
dysfonctionnement pour l’obtention des examens radiologiques (échographie et TDM)
par les médecins des Urgences a été l’objet d’une longue discussion dont voici les
éléments importants :
Le Dr Mourad Boudiaf et le Dr Yann Fargedoux, radiologues présents à cette
réunion, ont insisté sur l’importance de la qualité de la demande en urgence : le
grade du médecin qui fait la demande (senior ou junior), la clarté et la précision de
l’indication et du résultat attendu et non une demande d’examen de débrouillage,
et enfin l’entretien direct avec le radiologue (téléphone ou mieux se déplacer en
radiologie et non une demande faxée comme c’est souvent le cas). A propos des
demandes par fax, le Dr Boudiaf souligne la quantité de fax qui sont classés par
ordre chronologique par les techniciens et non par degré d’urgence.
Le Pr Valleur fait remarquer que ce n’est pas un hasard si les demandes
d’échographie ou de TDM des chirurgiens sont honorées sans peine et en
urgence. La raison est simple, les chirurgiens se déplacent tout le temps au
scanner. Cependant, on peut souligner la quantité de travail au SAU, le flux
permanent des patients, les sollicitations diverses auxquelles doit répondre le
médecin coordinateur du SAU. Toute cette charge de travail pour un seul médecin
senoir constitue une limite objective empêchant ses déplacements au scanner.
Toujours est-il que les radiologues exhortent les médecins seniors du SAU à venir
les voir directement lorsqu’une demande est urgente, voire à amener directement
au scanner le patient dont l’indication est formelle et urgente. A ce propos, je
voulais ajouter que la pratique de la médecine peut être basée sur des « evidence
based medicine », également sur des « experience based medicine », mais très
souvent aussi sur la qualité des relations avec nos différents collègues impliqués
dans la prise en charge du patient.
L’assemblée a évoqué l’intérêt pour les Urgentistes de pouvoir réaliser
l’échographie abdominale en urgence pour rechercher un hémopéritoine dans le
même principe du fast-écho pour la traumatologie. L'hémopéritoine sera
recherché dans le cul-de-sac de Douglas, au niveau des gouttières pariétocoliques, ainsi que dans les régions péri-hépatique et péri-splénique. Le Pr
Plaisance informe l’assemblée sur les avancées de l’échographie en Médecine
d’Urgence ces dernières années : existence d’un diplôme interuniversitaire, la
formation de 2 médecins de son service (Dr Gallula et Dr Malka), l’élargissement
progressif de la formation à d’autres médecins. A court terme, les Urgentistes
seront autonomes pour réaliser l’échographie d’urgence. Toutefois, l'échographie
est limitée par son caractère opérateur-dépendant et sa fiabilité insuffisante dans
le bilan des lésions parenchymateuses. Une validation par les radiologues sera
toujours nécessaire.
3) TDM abdominale. De l’avis des différents intervenants sur ce sujet, il n’y avait aucun
doute que la TDM abdominale avec angioscanner était indiquée pour 2 raisons : Affirmer ou éliminer une rupture ou fissuration d’un anévrysme de l’Aorte, - Identifier
l’origine du saignement. L’indication formelle de l’angioscanner abdominal a été
confortée par les radiologues Dr Boudiaf et Fargedoux. Car, outre le diagnostic
topographique précis du saignement, l'origine artérielle de l'hémorragie peut faire
discuter une éventuelle artério-embolisation, alternative à la laparotomie et l’hémostase
chirurgicale.
Il faut rappeler que le TDM a été réalisé dans la foulée juste après l’échographie ; le brancard
du patient a été poussé directement au scanner par les médecins. C’est la méthode « forcing »
au scanner comme le proposait le Dr Boudiaf.
Question 3 : Comment réduire les délais dans les différentes étapes de la prise en charge
d’un choc hémorragique?
La prise en charge d’un état de choc hémorragique impose une course contre la montre. Il a été
montré que la survie dépend de la précocité de la réanimation intensive dont le but est de
limiter la durée de l’hypoperfusion tissulaire et la survenue de la défaillance multiviscérale.
1) Au SAU : Le délai entre l’arrivée du patient au SAU (13 h 15 min) et la réalisation du
scanner, examen clé du diagnostic (17 h 15 min) pourrait être jugé trop long. Ce délai de
4 heures devrait être raccourci par l’appel précoce à la fois des réanimateurs et des
chirurgiens, mais également des radiologues. L’’indication et l’urgence des examens
radiologiques doivent être discutées directement entre médecin senior et radiologues. Le
Dr Matéo attire l’attention sur le bilan biologique urgent à réaliser devant une suspicion
d’abdomen aigu chirurgical qui doit comprendre impérativement un groupe sanguin
Rhésus, recherches d’agglutinines irrégulières. Une commande ou une réserve de culots
globulaires doit être anticipée, évitant parfois des délais trop longs pour une transfusion
urgente.
2) En SSPI : L’admission en SSPI des patients instables du SAU est idéalement la
meilleure attitude en vue d’optimiser la réanimation pré-opératoire. Malheureusement, la
SSPI était pleine et le SAS de déchocage était occupé par un autre patient. Cependant
d’après l’avis du Dr Patrick Schurando, responsable de la SSPI (mais malheureusement
absent pendant la réunion), la SSPI doit être toujours capable d’accueillir un patient
grave du SAU et au besoin par l’ouverture d’un lit provisoire en SSPI bis. Il conseille à
l’avenir dans des situations pareilles de faire appel à lui directement (tel 5115).
3) Réalisation de l’artério-embolisation. L’indication de l’artério-embolisation étant
retenue, celle-ci devrait être réalisée sans délai, compte tenu de l’origine supposée
artérielle et surtout de la gravité potentielle et du risque évolutif du patient. Le Dr Boudiaf
précise qu’il a du annuler les 2 examens programmés pour réaliser cette urgence.
Cependant il y’a eu un délai de 40 min avant l’installation du patient sur la table
d’artériographie, mais pour l’assemblée ce délai n’était pas déraisonnable et non
déterminant dans le pronostic. C’est la particularité anatomique du réseau artériel qui a
rendu impossible l’artério-embolisation. Le Dr Boudiaf explique les difficultés et l’échec
de l’artériographie. A l’angioscanner, il avait suspecté un saignement sur une branche de
l’artère mésentérique supérieure. Mais l’artériographie mettait en évidence une suffusion
hémorragique probablement à l’origine d’une artère pancréatique. Impossibilité de
cathétériser le tronc coeliaque qui est hyper sténosé. Après plusieurs tentatives, décision
d’une laparotomie en urgence. Cependant ces tentatives infructueuses ont duré 2 heures
avec un saignement persistant et un choc hémorragique non contrôlé. Le Pr Valleur fait
remarquer que le patient arrive au bloc en état de choc réfractaire, en défaillance
multiviscérale et une coagulopathie majeure.
QUESTION 4 :Comment éviter un retard de prise en charge devant un abdomen aigu
chirurgical ?
Le choc hémorragique sur hémopéritoine non traumatique est un modèle d’urgence vitale qui
requiert une connaissance des signes d’alerte et de gravité, une rapidité dans le diagnostic et
les premiers gestes de réanimation, une alerte rapide et coordonnée des autres compétences
(réanimateurs, chirurgiens, Gastro-endoscopiste…).
1) Signes d’alerte et gravité
-
Se méfier des chocs compensés,
-
des hémorragies non extériorisées
-
de la douleur abdominale aiguë
-
Reprendre l’interrogatoire minutieux des patients (à ce propos, le Pr
Valleur fait remarquer que le patient avait rapporté à l’IAO avoir
consulté la veille aux Urgences de Tenon pour douleur abdominale
aiguë)
2) Appel précoce
a. RPOT ou SSPI si choc avéré compensé ou non compensé
b. Chirurgien si moindre doute d’un abdomen aigu chirurgical
c. Endoscopiste digestif si hémorragie digestive extériorisée
d. Appeler et discuter directement avec le radiologue de l’indication et de
l’urgence de l’imagerie
3) Rapidité des premiers gestes et du diagnostic
a. Dans les 15 min au SAU
-
2 VVP de gros calibre, hémocue, iono sang, NFS plaquettes, TP,
TCA, fibrinogène, Groupe Rh, ECG,
-
Débuter un remplissage vasculaire si besoin : objectif PAM : 70 mmHg
-
Commande de sang O nég si transfusion en extrême urgence
b. Dans les 30 min au SAU
-
Echo et/ou TDM réalisé si indication
c. Dans la première heure
-
Patient grave ou non stabilisé : transfert en SSPI ou Réanimation
-
Patient stable : poursuite de la prise en charge au SAU
-
Résultats récupérés des examens biologiques et explorations
complémentaires
-
Commande de sang isogroupe si besoin
-
Orientation diagnostique et Indication thérapeutique
Ceci n’est qu’une proposition de prise en charge planifiée, chronométrée, une base de réflexion
suivant une procédure en commun accord avec les équipes miltidisciplinaires impliquées dans
la prise en charge de ce type de patients, en l’occurrence Urgentistes, Radiologues
Anesthésistes Réanimateurs, Chirurgiens Viscéraux, Endoscopistes digestifs.
Cas n° 2 Monsieur Z AHMED né le 4/8/1953
Patient de 55 ans, Accident de la voie publique le 04/02/09, le patient est renversé par un poids
lourd au démarrage qui lui a roulé sur le bassin A l’arrivée des secours, il est conscient, bien
orienté, hyperalgique avec une EVA à 9/10 et en état de choc avec une pression artérielle à
90/50 puis 75/45 mmHG, une fréquence cardiaque à 80/mn et une Hb à 12,7 g/dl. Il y’a un
traumatisme fermé du bassin et du membre inférieur gauche (fémur, genou) avec conservation
de la motricité et du pouls pédieux. Remplissage par 500 cc et analgésie par Morphine et
Kétamine.
Le bilan lésionnel en SSPI met en évidence une fracture de 2 branches ischio-pubiennes, un
volumineux hématome rétropéritonéal avec saignements actifs visibles au temps artériel.
Il est en état de choc hémorragique avec une transfusion massive. Artério-embolisation de
l’artère iliaque interne avec succès mais découverte d’une occlusion de l’iliaque externe
gauche. Stabilisation en Réanimation sous Noradrénaline 1 mg/h puis transfert à la Pitié en
chirurgie vasculaire.
Revascularisation chirurgicale à H11. Syndrome hémorragique persistant. Décés à J1.
Ce cas a l’objet de discussion concernant l’optimisation des délais à tous les étapes de la prise
en charge et particulièrement la phase de déchocage en SSPI. La discussion a concerné cette
question de la course contre la montre devant un choc hémorragique dont la seule chance de
survie passe par un geste d’hémostase.
Question 1 : Comment raccourcir les délais dans la prise en charge d’un choc
hémorragique si geste d’hémostase urgent
On peut déjà remarquer que le SMUR a mis 48 min depuis l’arrivée sur place jusqu’à l’arrivée
en SSPI. Le temps de mise en condition en préhospitalier et le transport jusqu’à l’hôpital en
moins d’ 1 heure est jugé correct par l’assemblée. Il est vrai que les SMUR doivent avoir
comme impératif à la fois une prise en charge médicale (orientation diagnostique et traitements
urgents) et un transport le plus rapide à l’hôpital. C’est toute la différence avec le « scoop and
run » .
L’assemblée a jugé que la durée de 2 heures de prise ne charge en SSPI avant d’aller au
scanner n’était pas anormalement allongé compte tenu de tout ce qui a été fait pendant ce
temps. Cependant le principe d’introduire le temps comme paramètre indispensable dans cette
phase de déchocage est essentiel : le but étant de stabiliser le patient et en même temps
réaliser les seuls gestes techniques et examens indispensables pour la suite de la prise en
charge sous la supervision d’un médecin coordinateur. Dans ce cas, c’était le Dr François
BART qui coordonnait la prise en charge.
Dans ce cas, dés la lecture du TDM par le Dr Boudiaf, le patient est passé dans la salle à côté
directement sur la table d’artériographie viscérale. L’artériographie a été rapide, cependant il a
fallu plusieurs embolisations pour que l’hémostase soit complète. Au total, la procédure a duré
1 heure 15 min. Pour le Dr Boudiaf, ce temps était optimisé dans le seul but de contrôler
définitivement le saignement de l’iliaque interne gauche et permettre un transfert rapide pour la
revascularisation de l’iliaque externe. En revanche le délai de transfert en chirurgie vasculaire a
été jugé long par les chirurgiens vasculaires. A ce propos Joaquim Matéo souligne que
l’urgence vitale concearnait d’abord le contrôle de l’hémorragie associé à la réanimation
intensive du choc hémorragique (cf bilan biologique à H6). Il souligne également la qualité de la
discussion collégiale en amont avec les chirurgiens orthopédiques (Pr Rémy Nizard) et
vasculaires de la Pitié (Dr Chiche contacté par son interne de garde). Cependant, le transfert en
Vasculaire a été décidé lorsque les signes d’ischémie se sont installés et probablement un peu
tard.
Dans cette observation qui malheureusement a été fatale, il faut relever des aspects positifs
dans la coordination et l’organisation de la prise en charge multidisciplinaire :
-
1 Un team leader en SSPI pour coordonner et diriger les opérations
(Dr Bart puis Dr Pignataro)
-
2 Un renfort de la RPOT (Dr Gueye et Matéo)
-
3
Un avis du Dr Schurando et participation dans la discussion
collégiale sur l’indication de l’embolisation en premier temps puis
désobstruction vasculaire en deuxième temps.
-
4 La discussion collégiale entre réanimateurs, orthopédistes et
chirurgiens vasculaires